URETHRAE Vaskularisasi
Urethra secara umum mendapat vaskularisasi dari arteri pudenda interna. Urethra
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ RD-Collection 2002
Anatomi
Urethra merupakan suatu struktur tubuler fibroelastik yang menghubungkan vesica
urinaria dengan dunia luar. Panjang urethra laki-laki dewasa sekitar 10-15 cm.
Secara garis besar urethra pada laki-laki dibagi dua yaitu :
Urethra posterior terdiri dari pars prostatica dan pars membranosa
Urethra anterior meliputi pars bulbosa dan pars pendulosa
Pembagian ini dibatasi oleh diafragma urogenital.. Pada wanita, urethra panjangnya
4 cm dan diameter 32 mm dan disamakan sebagai urethra pars prostatika dan pars
membranosa pada lakillaki. Pada laki-laki urethra mempunyai dua fungsi yaitu
sebagai rute untuk urine dan semen. Pars pendulosa membentang dari fossa
navicularis sampai tepi distal m. bulbospongiosus, urethra pars bulbaris merupakan
segmen urethra yang ditutupi oleh m. bulbospongiosus dan m. ichiocavernosus.
Urethra pars membranacea terletak antara pars bulbosa dan prostatika, melalui
diafragma urogenital yang terdapat sphinter urethra eksterna. Urethra pars prostatika
membentang dari apeks sampai basis prostat. Lumen urethra pars pendulosa terletak
pad bagian tengah corpus spongiosum, sedangkan urethra pars bulbosa terletak pada
bagian distal. Urethra pada laki-laki dibentuk oleh epitel transisional sama dengan
epitel pada saluran kemih bagian bawah, tapi pada urethra pars membranosa dan
pars penil epitel tersebut berubah menjadi epitel pseudokolumner dan perubahan
terakhir terdapat pada bagian distal dari urethra pars penil yang berubah lagi menjadi
epitel squamosa.
Kemudian dibagi lagi mejadi 5 subbagian yaitu :
1. Fossa navikularis; pada bagian ini, urethra terletak dalam jaringan sponge
erektil glans penis dan berakhir pada batas (junction) antara epitel urethra dan
kulit glans. Pada bagian ini, urethra dilapisi oleh epitel stratified squamosa
2. Penile atau pendulous urethra; urethra terletak distal dari muskulus
ischicavernosus dan dibungkus oleh korpus spongiosum. Pada bagian ini,
urethra dilapisi oleh epitel simple squamosa.
3. Bulbous urethra; urethra terletak dilindungi oleh fusi muskulus ischicavernosus
dan dibungkus oleh bulbospongiosus dan corpus spongiosum. Bulbous urethra,
pada bagian distalnya dilapisi oleh epitel squamosa dan secara bertahap berubah
menjadi epitel transisional bila semakin bergerak ke arah proksimalnya.
4. Membranous urethra; merupakan bagian yang menembus kantong perineal
(perineal pouch) dan dikelilingi oleh sphincter urethra eksterna. Segmen urethra
ini tidak menempel pada bagian yang fiks. Bagian ini dilapisi oleh epitel
transisional.
5. Prostatic urethra; merupakan bagian dari urethra yang terletak proksimal dari
membranous urethra dan dikelilingi jaringan prosta. Bagian ini dilapisi oleh
epitel yang sesuai dengan bladder dan trigonum.
pars pendulosa mandapat vaskularisasi dari arteri penis komunis cabang dari arteri
pudenda interna dan arteri bulbaris, sedangkan pars bulbosa mendapat vaskularisasi
dari arteri bulbaris, arteri dorsalis penis maupun vasa sirkumflexa dan perforantes dari
corpus cavernosum ke spongiosum.
Inervasi somatic sensoris berasal dari S3 dan S4 melalui nervus ilioinguinal dan
genito femoralis. Inervasi simpatis vasomotor dari pleksus hipogastrikus, sedangkan
parasimpatis berasal dari S2, S3 dan S4 melalui nervi erigentes. Drainase limphatik
menuju lnn. inguinal yang superficial dan profunda dan kemudian menuju lnn. Iliaca
eksterna dan lnn. Hipogastrika.
Anatomi lapisan fascia
Anatomi lapisan fascia merupakan hal yang penting diketahui untuk memahami
trauma urethra. Trigonum urogenitalis yang merupkan bagian anterior perineum,
dibatasi oleh simphisis pubis, ramus os pubis dan garis yang ditarik dari kedua
tuberositas ichiadicum.
Lapisan trigonum urogenitalis terdiri dari:
1. cutis
2. subcutis
3. fascia superfisialis
fascia ini terdiri dari dua lapisan, pertama suatu lapisan lemak yang
mengandung vasa dan nervi cutanea dan m. dartos yang melanjutkan ke
scrotum. Lapisan kedua bersifat membranosa yang dikenal sebagai fascia colles,
merupakan kelanjutan dari fascia scarpa dinding anterior abdomen.
Perlengkatan fascia colles yaitu pada fascia lata, arcus pubicum dan basis dari
membrana perineum. Fascia ini melanjutkan ke lapisan penis dan scrotum dan
pada scrotum dikenal sebagai tunica dartos.
4. Superfisial perineal pouch
Struktur ini merupakan suatu kompartemen pada bagian perineum urogenital
yang dibatasi oleh fascia colles sebagai lantai dan membrana perineum sebagai
atap. Kompartemen ini berhubungan dengan spatium diantara fascia colles dan
fascia bucks di penis dan spatium diantara tunica dartos dan facia spermatika
superfisialis di scrotum. Bila terjadi ruptur urethra bulbosa disertai ruptur fascia
bucks maka akan terjadi ekstravasasi darah atau urine dan tertampung pada
kompartemen maupun spatium tersebut
5. Diafragma urogenitalis
Bangunan ini merupakan sekat muskulomembranosa antara cavum pelvis dan
perineum. Diafragma ini terdiri atas empat lapisan yaitu fascia superior, m.
sphinter urethra membranosa, m. tranversus perinea profundus dan fascia inferior
yang dikenal dengan membrana perineum. Beberapa struktur yang melalui
diafragama ini yaitu urethra pars membranosa, arteri bulbaris, arteri pudenda
interna dan nervus dorsalis penis
Urethra terletak eksentrik dalam hubungannya dengan korpus spongiosum di bulous
urethra dan terletak sangat berdekatan dengan struktur dorsum penis.
Posisi urethra dibandingkan dengan korpus spongiosum bermacam-macam yaitu:
1. Di daerah bulbous: urethra terletek eksenstrik dan berhadapan dengan
ligamentum triangulare. Korpora kavernosa membelah menjadi crura masing-
masing.
2. Di daerah shaft penis; urethra terletak lebih sentral. Korpora kavernosa menyatu
dan hanya dipisahkan oleh serabut septal (septal fibers)
3. Di daerah batas koronal: urethra terletak relatif di tengah. Korpora kavernosa
menyatu dan hanya dipisahkan oleh serabut septal.
4. Di daerah fossa navikularis: urethra melebar dan secara total dikelilingi oleh
jaringan sponge erektil glans penis.

Ada 2 macam sphincter yaitu;

a. Sphincter otot polos
b. Sphincter otot lurik

Sphincter otot polos terdiri dari leher buli dan urethra proksimal. Merupakan
sphincter yang bersifat fisiologis bukan anatomis. Tidak bisa dikontrol.
Sphincter otot lurik teridiri dari;
1. Dinding luar urethra proksimal baik pada pria maupun wanita (bagian ini
merupakan bagian sphincter otot lurik yang intrinsik atau intramural)
2. Dan sekelompok otot skeletal mengelilingi urethra di level membranous urethra
pada pria dan di segmen tengah pada wanita (bagian ini merupakan bagian
sphinter otot lurik yang ekstrinsik atau ekstramural dan lebih dikenal sebagai
sphincter urethra eksterna). Dan sphincter ini dapat dikendalikan sepenuhnya.

Urethra dan corpus spongiosum dilapisi oleh tunica albuginea, kemudian bagian
lebih luar beserta corpus cavernosus dilapisi fascia bucks, dan insersio pada
diaphragma urogenitalis. Bila terjadi trauma urethra, fascia bucks masih intak,
extravasasi urine atau darah masih di dalam penis , diantara tunica albuginea dan
fascia bucks sehingga timbul ekimosis penis atau sleeve-like penile ecchymosis .
Jika fascia bucks ruptur, extravasasi darah atau urine akan meluas ke scrotum,
perineum, paha, dinding anterior abdomen yang dilapisi oleh tunica dartos, fascia
colles, fascia scarpa. Lapisan fascia tersebut masing-masing berhubungan, perluasan
extravasasi urine atau darah dibatasi oleh tempat perlekatan fascia tersebut pada
clavicula, diaphragma urogenital, fascia lata sebelah medial regio femoralis. Pada
daerah perineum gambaran extravasasi tersebut dikenal sebagai butterfly sign karena
berbentuk seperti kupu-kupu, akibat perlekatan fascia colles pada fascia lata .
Trauma Urethrae ------------------------------ RD-Collection
Terjadinya trauma urethra disebabkan oleh kekuatan trauma yang mengenai :
2002
1. diantara prostat yang fixed dan vesica urinaria yang mobil, akan menimbulkan
cedera blader neck
Trauma pada urethra relatif jarang terjadi dan harus dicurigai jika terjadi trauma 2. diantara urethra membranosa yang fixed dan urethra bulbosa yang mobil akan
tumpul pada perineum, straddle injury (cedera pelana), fraktur ramus pubis ataupun terjadi cedera urehra membranosa
trauma langsung pada urethra. Trauma urethra 60% disebabkan oleh trauma tumpul 3. laserasi langsung karena fragmen dari fraktur pelvis
dan 40% oleh trauma tusuk atau trauma iatrogenik. Trauma urethra lebih sering pada 4. robekan karena fraktur pelvis antara simphisis dan rami os pubis
laki-laki dibanding wanita dan lebih sering pada usia 15-25 tahun. Pada laki-laki
trauma urethra selalu berhubungan dengan trauma berat pada pelvis sehingga Cedera urethra pada wanita jarang terjadi karena urethra wanita pendek, mobil,
menimbulkan problem manajemen yang kompleks. Problem ini meningkat jika kurang melekat pada simphisis pubis. Apabila terjadi trauma, paling sering ruptur
trauma pada urethra tidak diketahui dan urethra menjadi lebih rusak akibat parsial, bagian anterior dan laserasi longitudinal. Berbeda dengan laki-laki, pada
pemakaian kateterisasi. Manajemen ruptur urethra yang ideal sampai saat ini masih perempuan cedera urethra dan blader neck biasanya terjadi oleh karena tusukan dari
kontoversial terutama tentang waktu penanganan yang dipilih. fragmen fraktur, dan sering melibatkan cedera vagina. Pada anak laki-laki lebih
sering cedera pada bladder neck karena prostat masih kecil dan imatur.
Trauma urethra posterior
Trauma urethra posterior adalah Gambaran klinis
trauma yang mengenai urethra pars Penemuan klinis biasanya didapatkan lebih dari 1 jam dari kejadian trauma meliputi;
membranosa dan pars prostatica. 1. urethral bleding, perdarahan via meatus 98% sensitive, hal ini karena spaseme
Trauma urethra posterior biasanya dari m. bulbispongiosus, tanda ini mungkin berkolerasi dengan beratnya trauma
berhubungan dengan fraktur pelvis 2. gross hematuria
dimana 5-10% didapat pada kasus 3. ekimosis atau hematom perineum dapat terjadi jika difragma urogenital robek
fraktur pelvis. Cedera urethra posterior 4. hematom pada scrotum atau penis
sangat jarang ditemukan tanpa adanya 5. kesulitan pemasangan kateter
fraktur pelvis. Meskipun demikian, 6. Vesica urinaria penuh, tidak bisa kencing (retensi urine)
cedera urethra posterior ini dapat 7. prostat tidak teraba
disebabkan oleh trauma tumpul yang 8. trias klasik : terdapatnya darah pada meatus, ketidakmampuan untuk
mengenai perineum. Angka kejadian mengkosongkan kandung kemih dan distensi vesica urinaria
trauma urethra posterior adalah sekitar
1,6-9,9%. Ruptur urethra komplet Pemeriksaan radiologis
sekitar 73%, sedangkan ruptur parsial Selain pemeriksaan klinis, trauma urethra posterior dapat dilakukan pemeriksaan
sekitar 27%. Ruptur urethra posterior penunjang berupa :
biasanya lebih banyak ditemukan pada 1. foto BNO atau Ro pelvis , yang dinilai ada tidaknya terputusnya ring pelvis,
laki-laki dibanding wanita, dimana fraktur ramus pubis anterior dan bilateral, pelebaran sendi sakroiliaka, atau open
kurang lebih 2% dari seluruh pasien. book fracture dengan diastasis pubis.
2. Retrograde urethrography adalah pemeriksaan yang terpilih untuk evaluasi
Mekanisme trauma urethra posterior trauma urethra. Kontras sejumlah kecil sekitar 20 s/d 30 cc didorong dengan
Trauma pada urethra posterior disebabkan oleh trauma tumpul dan trauma tembus tekanan ringan. Hasil pembacaan pemeriksaan ini dapat menentukan grade
dimana trauma tumpul disebabkan oleh kekuatan yang mengenai prostat dan trauma urethra .
diafragma urogenital, biasanya berhubungan dengan kecelakaan lalulintas dan jatuh. Dasar dari penegakan diagnosis dari ruptur urethra adalah dengan pemeriksaan
Semuanya ini selalu berhubungan dengan fraktur pelvis dengan terputusnya radiologis dalam bentuk retrograde urethrografi. Pemeriksaan ini dapat menilai
prostatomembranous junction. Sedangkan trauma tembus disebabkan oleh peluru. bagian atau lokasi urethra yang ruptur dan ekstravasasi dari cairan kontras.
Urethra posterior terfiksasi pada dua tempat, urethra membranosa terfiksasi pada Pemeriksaan urethrogafi ini dngan cara memasukkan foley kateter ke urethra sampai
rami os ichiopubikum oleh diafragma urogenital dan pars prostatika difiksasi oleh fossa navicularis dan ballonnnya diisi 3 cc. Sekitar 20-30 ml kontras diinjeksi
ligamentum puboprostatikium pada simphisis pubis.
kedalam urethra. Gambarannya akan didapat saat mulai aliran kontras hingga kontras
mengisi pars bulbosa, membranosa dan urethra pars prostatika.
Manajemen
Manajemen umum, tindakan pertama yang dilakukan untuk life saving, mengatasi
nyeri dan menangani cedera lain yang mengancam jiwa. Tindakan selanjutnya
berupa diversi urine, drainase hematom dan rekontruksi urethra. Tujuan
manajemen urethra adalah mempertahankan kontinensi dan patensi urethra dan
mencegah infeksi hematom pelvikal. Rekontruksi urethra masih kontroversial, yang
pertama mengenai pemilihan waktu tindakan apakah segera atau ditunda, kedua
tentang terjadinya komplikasi seperti impotensi atau inkontinensi apakah karena
metode rekontruksi atau akibat cedera itu sendiri
Tindakan pembedahan dan rekontruksi secara primer dikerjakan segera setelah
trauma sering menimbulkan angka komplikasi yang tinggi, seperti perdarahan masif
dari hematom pelvikal, impotensi ataupun inkontinensia, debridemant yang
berlebihan pada urethra justru memperberat timbulnya striktur dan secara teknis
operasi lebih sulit.
Ruptur urethra posterior komplit
Metode rekontruksi urethra posterior yang ideal masih merupakan hal yang
kontroversial. Namun sebagian besar penulis merekomendasikan metode yang
konservatif, berupa diversi urine dengan open sistostomi diikuti dengan
urethroplasty atau urehrotomi yang ditunda. Katz (1997) mempunyai
pengalaman bahwa penanganan ruptur urethra posterior hanya dengan
sistostomi memberi hasil yang baik.
Saat sekarang lebih populer dengan pilihan manajemen realigmen secara
primer, dengan menggunakan endoskopi yang fleksibel. Realigmen secara
primer dipilih jika keadaan pasien stabil saat kejadian, tapi belum stabil bisa
ditunda beberapa hari, kemudian dipasang foley kateter dan dipertahankan
selama 4-6 minggu. Beberapa peneliti menyebutkan bahwa tindakan secara
primer memiliki angka komplikasi berupa impotensi, inkontinensia, striktur
urethra lebih rendah dibanding metode yang ditunda. Drain prevesikal tidak
dianjurkan untuk dipasang karena dapat menyebabkan infeksi pada daerah
hematom pelvikal. Sekitar 3-6 bulan hematom tersebut akan diserap secara
perlahan dan prostat akan kembali pada posisi semula. Metode rekontruksi
yang ditunda sama dengan manajemen stiktur urethra.
Ruptur urethra posterior parsial
Ruptur urethra inkomplit biasanya sembuh spontan. Manajemen primer berupa
berupa tindakan diversi urine dengan open sistostomi, jika terdapat gross
hematuria perlu dilakukan eksplorasi vesica urinaria. Kemudian dievaluasi 2-3
minggu dengan voiding cystourethrografy, biasanya hanya terjadi scar urethra
yang minimal atau striktur yang pendek dan dapat dilakukan urethrotomi
dengan hasil yang baik.
Trauma urethra anterior
Berbeda dengan cedera urethra posterior, trauma urethra anterior disebabkan oleh
trauma langsung pada penis atau urethra, relatif jarang melibatkan cedera lain, dan
angka morbiditas relatif rendah. Dua puluh persen dari trauma urethra anterior
berhubungan dengan fraktur penis. Penyebab terbanyak dari trauma urethra anterior
meliputi trauma tumpul, trauma tembus, straddle injury dan akibat manipulasi
iatrogenik. Mekanisme yang klasik adalah staddle injury pada perineum , dimana
urethra bulbosa membentur tulang pubis saat terjadi trauma tumpul diperineum dan
kebanyakan bermanifestasi lambat, pada beberapa tahun kemudian sebagai suatu
striktur
Gambaran klinis
Trauma urethra anterior perlu dicurigai jika ditemukan:
1. riwayat staddle injury atau trauma pada perineum
2. perdarahan via meatus ( penemuan klinis paling penting)
3. pembengkakan atau ekimosis atau hematom pada scrotum atau perineum
(butterfly sign)
4. hematom pada penis
5. retensi urine
Manajemen
Penegakan diagnosis dari cedera urethra anterior dimulai dengan retrograd
urethrografi dimana dapat mempertontonkan lokasi ekstravasasi sehingga dapat
dikategorikan tipe dari cedera. Jika jenis trauma berupa kontusio urethra, tanpa ada
ekstravasasi urin atau darah (urethrografi normal), dan tidak ada retensi urine tidak
perlu dipasang kateter atau tindakan lain. Diversi urine dengan open sistostomi
selama 2-3 minggu dipilih untuk cedera urehra anterior inkomplit.
Ruptur anterior inkomplit biasanya cepat sembuh dan hanya menimbulkan striktur
yang kecil. Pemasangan kateter tidak dianjurkan karena ada resiko memperberat
ruptur inkomplit menjadi komplit ( total). Gambaran urethrografi pada kasus ruptur
inkomplit urethra anterior adalah didapatnya ekstravasasi kontras tanpa adanya
diskontinuitas dari jaringan urethra. Sedangkan gambaran urethrografi pada ruptur
komplit adalah adanya diskuntinuitas dari jaringan urethra dan tidak adanya kontras
dibagian proksimal dari urethra. Ruptur urethra komplit mempunyai angka yang
tinggi untuk menimbulkan striktur urethra. Biasanya dipilih tindakan rekontruksi
urethra yang ditunda, namun beberapa peneliti menganjurkan tindakan rekontruksi
segera untuk memperkecil komplikasi. Kadang juga diperlukan pemasangan
drainase pada hematom di perineum, scrotum atau penis. Evaluasi ulang terhadap
cedera urethra kadang kala dianjurkan 6 minggu setelah pemasangan kateter
suprapubik
 Klasifikasi Trauma Urethra
Urethral injury scale
Striktur Urethrae ----------------------------- RD-Collection 2002

Grade Description of injury

I Urethra stretched, no extravasation on retrograde urethrografi
II Partial/complete disruption prostomembranous junction, urogenital
diafragma remains intact. This is uncommon injury
III Both the prostomembranous junction and urogenital diafragma are
disrupted. This is the most common type injury (66-85%)
IV Urethral injury with extension into the bladder neck and the
prostatic urethra
AAST Urethral Injury Scale
Grade Description
I Contusion Blood at meatus with normal RUG
II Stretch injury Urethral elongation, no extravasation
on RUG
III Partial disruption Extravasation at injury site, contrast able to enter
bladder on RUG
IV Complete disruption Extravasation at injury site no contrast enter
bladder, urethral separation < 2 cm
V Complete disruption Urethral separation > 2 cm or extension into
prostate, bladder neck or vagina
Komplikasi
Komplikasi trauma urethra dini meliputi perdarahan, hematom, urinoma
(ekstravasasi urine) maupun retensi urine. Sedangkan komplikasi lanjut berupa
infeksi pada daerah hematom, fascitis. Fornier gangren, periurethral abses.
Komplikasi lambat yang sering terjadi berupa striktur urethra, diverticulum urethra,
fistula urethrucutaneus, impotensi maupun inkontinensia. Striktur, impotensi dan
inkontinensi merupakan komplikasi yang disebabkan oleh trauma terutama yang
mengenai bagian prostomembranosa. Namun, menurut Nourman (2001) komplikasi
ini cenderung terjadi disebabkan oleh metode penanganan.
Angka impotensi post trauma yang pernah dilaporkan yaitu sekitar 80% dan ini
diduga karena kerusakan pada neuroerectile apparatus. Inkontinemsia antara 0-33%
pada avulsi urethra proksimal(11). Striktur merupakan komplikasi jangka panjang
yang timbul lambat setelah trauma pada urethra dan dapat timbul dalam 2 tahun post
trauma sehingga pasien dangan riwayat trauma urethra diharapkan follow up rutin
untuk menyingkirkan adanya striktur urethra(12).
Penyakit striktur uretra telah lama dikenal semenjak jaman yunani kuno, yang
melaporkan telah dilakukan drainase vesica urinaria dengan menggunakan berbagai
macam kateter. Sejarah terapi striktur uretra dimulai dengan dilatasi uretra dengan
menggunakan sounds. Hamillton Russel adalah orang pertama yang
mendeskripsikan tentang tindakan pembedahan untuk memperbaiki striktur uretra
pada tahun 1914.
Dulu, striktur uretra disebabkan oleh uretritis gonococcus tapi dalam masyarakat
modern, karena adanya peningkatan kesadaran dan penanganan yang dini, sehingga
uretritis bukan penyebab utama. Pada negara maju, trauma merupakan penyebab
utama striktur uretra. Dengan kemajuan teknologi, penatalaksanaan striktur urethra
menjadi semakin membaik dan diarapkan akan semakin meningkatkan kualitas
hidup penderita.
Istilah striktur uretra adalah penyakit yang mengenai uretra anterior atau merupakan
proses terjadinya jaringan parut (scarring process) pada jaringan sponge erektil
dalam corpus spongiosum (spongiofibrosis). Pada jaringan sponge erektil pada
corpus spongiosum berada didasar epitel urethra, dan pada beberapa kasus, jaringan
parut meluas sampai jaringan korpus spongiosum dan jaringan sekitarnya .
Sebaliknya, striktur pada urethra posterior tidak termasuk dalam definisi umum
striktur urethra. Striktur urethra posterior merupakan proses obliteratif pada urethra
posterior yang menyebabkan fibrosis dan secara umum efek distraksi pada wilayah
tersebut disebabkan oleh trauma atau radikal prostatektomi.
Etiologi
Setiap proses yang melukai epitel urethra atau korpus spongiosum dibawahnya,
sehingga terjadi proses penyembuhan berupa jaringan parut, dapat menyebabkan
striktur urethra anterior. Penyebab tersering striktur saat ini adalah trauma (terutama
straddle injury),kemudian trauma iatrogenik, tapi dengan adanya alat endoskopi
yang kecil, maka trauma ini dapat ditekan. Nampaknya terjadi peningkatan striktur
yang berkaitan dengan BXO (Balanitis Xerotica Obliterans).
Selain itu striktur dapat pula disebabkan oleh gonorrhea, yang banyak ditemukan
pada waktu lampau tapi sekarang jarang terjadi. Hal ini disebabkan karena
kemajuan antibiotik. Stirktur kongenital merupakan keadaan yang sulit dimengerti.
Disarankan penggunaan istilah striktur kongenital dipakai bila bukan merupakan
striktur inflamasi, merupakan striktur berukuran pendek, dan tidak berhubungan
dengan riwayat trauma.

Diagnosis dan Evaluasi

Pasien dengan striktur urethra sering datang dengan gejala obstruktif atau infeksi
saluran kencing (seperti prostatis atau epididimitis). Beberapa pasien datang dengan
keluhan retensi urin.

Bila kita melakukan anamnesis yang mendalam maka akan didapatkan adanya gejala
obstruktif yang berlangsung lama sebelum berkembang menjadi obstruksi yang
komplit. Tindakan memasukkan filiform secara membuta atau melakukan dilatasi
tanpa mengetahui anatomi striktur merupakan tindakan yang sangat dilarang.
Disarankan dilakukan IVP atau renal ultrasonography pada striktur urethra yang
berlansung lama
Retrograde urethrography merupakan tindakan yang perlu dilakukan untuk
mengetahui anatomi striktur. Urethrogram tidak hanya mendeskripsikan striktur, tapi
juga dapat mengetahui keadaan urethra baik proksimal maupun distal dari striktur.
Pada striktur urethra yang obliteratif, sebaiknya perlu dilakukan suprapubik
sistostomi untuk mengatasi retensio urin dan memudahkan kita untuk melakukan
voiding cystourethrogram. Kombinasi antara retrograde urethrogram dan voiding
cystourethrogram merupakan hal yang sangat penting dilakukan untuk diagnostik
striktur urethra obliteratif setelah trauma pelvis. Endoskopi masih mempunyai peran
untuk mengetahui keadaan anatomi striktur.
Terapi
1. Dilatasi
Dilatasi merupakan tindakan yang paling mudah dan paling tua yang pernah
dilakukan. Merupakan tindakan kuratif untuk striktur urethra tanpa
spongiofibrosis. Tujuan terapi ini adalah meregangkan jaringan parut tanpa
3.
menambah jaringan parut baru. Jika terjadi perdarahan berarti jaringan parut
dirobek bukan diregangkan sehingga akan menimbulkan luka baru dan jaringan
parut baru.
4.
2. Urethrotomi Interna
Urethrotomi interna adalah setiap tindakan yang membuka striktur dengan
insisi atau ablasi melalui urethra (transurethra). Tindakan urethrotomi interna
dengan cara insisi jaringan sehat sehingga jaringan parut meluas (membebaskan
kontraktur jaringan parut) dan terjadi pelebaran lumen setelah proses
penyembuhan. Tujuan terapi ini adalah mempertahankan pelebaran lumen
setelah proses penyembuhan. Jika terdapat spongiofibrosis yang dalam,
mustahil dapat dilakukan urethrotomi interna.
Sebagian besar ahli bedah melakukan urethrotomi interna dengan insisi pada
jam 12 saja, tindakan tersebut mengundang pertanyaan, berdasarkan anatomi
urethra dalam korpus spongiosum. Pada pemeriksaan potongan melintang,
didapatkan bahwa bagian paling tipis pada bagian anterior adalah pada jam 10
dan jam 2. Pada bagian proksimal urethra (bulbous urethra); jarak antara
dinding anterior urethra dengan korpora kavernosa pendek, sehingga insisi
tunggal pada jam 12 dapat dengan cepat merobek korpus spongiosum dan
meluas sehingga ligamentum triangular. Pada bagian distal urethra; meskipun
bagian anterior korpus spongiosum lebih tebal, tapi bila dilakukan insisi dalam
pada bagian distal urethra anterior akan segera memasuki korpora kavernosa
dan insisi akan menyebabkan disfungsi ereksi. Insisi yang berlebihan pada
jam 10 dan 2 juga akan memberikan masalah yang sama.
Komplikasi paling sering dari urethrotomi interna adalah rekurensi striktur.
Sedangkan komplikasi yang jarang adalah perdarahan (paling sering terjadi
akibat ereksi setelah tindakan) dan ekstravasasi cairan irigasi ke dalam jaringan
perispongiosal.
Banyak data menunjukkan bahwa, striktur pada bulbous urethra yang
panjangnya kurang dari 15 cm dan tidak terdapat spongiofibrosis yang dalam dan
tebal (contohnya pada straddle injury) dapat diatasi dengan urethrotomi interna
dengan angka kesuksesan jangka panjang mencapai 74%. Penelitian Pansadoro
membuktikan bahwa tindakan urethrotomi interna pada striktur di luar bulbous
urethra tidak mempunyai angka kesuksesan jangka panjang.
Tindakan yang perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya rekurensi striktur
adalah;
1. Mempertahankan indwelling Folley cathether setelah tindakan urethrotomi
interna selama 6 minggu.
2. Kateterisasi yang dilakukan pasien di rumah. Setelah tindakan urethrotomi
interna, umumnya kateter dipertahankan selama 3-5 hari kemudian
dilanjutkan pemasangan kateter oleh pasien secara berkala.
3. Stent urethra
Laser
Jenis laser yang digunakan adalah; karbon dioksida, argon,KTP, ND: YAG,
holmium: YAG (Ho:YAG).
Rekonstruksi terbuka, terdiri
a. Eksisi dan Reanastomosis
Rekonstruksi striktur urethra anterior dapat dilakukan dengan mengeksisi
seluruh jaringan fibrosis diikuti dengan reanastomosis primer dari kedua
ujung normal urethra anterior. Hasil yang memuaskan dapat dicapai bila
memenuhi 3 syarat yaitu;
a. seluruh area fibrosis dieksisi secara total
b. anastomosis yang tension-free (bebas tekanan)
c. anastomosis yang paten
Teknik ini digunakan untuk striktur dengan panjang 1-2 cm. Pada striktur
dengan panjang 3-4 cm, teknik ini masih dapat digunakan dengan mobilisasi
luas pada korpus spongiosum. Lalu dipasang stent dengan menggunakan
kateter silikon di urethra. Buli-buli didrain dengan suprapubik sistostomi
b. Eksisi dan transfer jaringan.
a. Dengan menggunakan Free graft.
Hal-hal pokok yang harus diketahui mengenai Free graft
 - Keberhasilan tergantung pada suplai darah di daerah yang akan di
graft.
- Ada 4 macam graft yang digunakan untuk rekonstruksi urethra yaitu:
Split thickness skin graft, Full thickness skin graft, graft mukosa
bukkal dan graft epitel buli:
1. Full thickness skin graft: sebaiknya menggunakan kulit tanpa
rambut. Paling berhasil digunakan didaerah urehtra bulbousa
2. Split thickness skin graft: Disarankan dilakukan operasi 2 tahap,
karena sering kontraktur. Biasanya dijadikan tindakan terakhir
bagi pasien yang telah gagal dengan prosedur lainnya atau kulit
lokal tidak cukup untuk rekonstruksi.
3. Graft mukosa bukkal: jaringan ini resisten terhadap infeksi dan
trauma. Epitelnya tebal dan mudah digunakan. Lamina
proprianya tipis dan banyak vaskularisasinya sehingga
memudahkan untuk imbibisi dan inoskulasi. Pengambilannya
lebih mudah dilakukan dibandingkan graft lainnya atau dengan
pedikel flap. Diambil graft sepanjang 15-20 mm dari mukosa
oral.
4. Graft mukosa buli: graft ini tidak populer digunakan karena sulit
mengambil bahan graft.
- Striktur urethra pendulous dioperasi dengan pasien dalam
posisi supine atau kedua kaki melebar (split-legged)
- Striktur urethra bulbous dapat dioperasi dengan pasien dalam
posisi exaggerated litotomi.
- Ada 2 macam teknik operasi:
1. 1 tahap; berupa ventral onlay dengan spongioplasty,
dorsal onlay, dan lateral onlay.
2. 2 tahap: Meshed graft urethroplasty.
- Urethra dapat dipapar (eksposed) melalui penis atau perineal
- Pertama dilakukan urethrotomi untuk membuka daerah yang
striktur. Graft jaringan diambil dari daerah yang tidak
berambut, epitel buli, atau mukosa bukkal. Graft dijahit pada
tepi urethrotomi. Graft ditutup dengan fasia dartos dari urethra
bulbous atau pendulous. Insisi ditutup dengan benang
absorbable.
b. Dengan menggunakan Flaps
Prosedur ini berdasarkan pada memobilisir pulau jaringan mengandung
epitel (island of epithelium-bearing tissue) dengan fasia sebagai
pedikelnya yang akan menjadi suplai darahnya. Kulit penis merupakan
jaringan pengganti ideal karena tipis, dan mudah dimobilisir serta
mempunyai suplai pembuluh darah yang baik. Untuk striktur urethra baik
daerah pendulous, bulbous maupun posterior dapat menggunakan metoda
Johansen 2 tahap.
Striktur Urethra Posterior
Diakibatkan oleh:
a. Jejas distraksi pada urethra (Distraction Injury)
Jejas distraksi urethra merupakan akibat dari trauma pelvis tumpul dan
menyertai fraktur pelvis sebanyak 10%. Jejas sangat unik yaitu mengenai
urethra membranousa dimana paling sering jejas terjadi di apeks prostat. Jejas
dapat menyebabkan ruptur total maupun ruptur parsial. Untuk ruptur parsial
dapat diterapi dengan hanya memasang sistostomi sampai urethra sembuh.
Sebab pemasangan kateter pada ruptur parsial hanya akan mengubah ruptur
parsial menjadi ruptur total. Untuk ruptur total terapi pembedahan dapat
segera dan dapat ditunda. Untuk sebagian kecil kasus, ruptur total dapat
segera dilakukan yaitu pada pasien dimana terdapat jejas pada rektum dimana
perlu segera dilakukan evakuasi hematoma yang terkontaminasi dan
kolostomi, perlu dilakukan realingment urethra dan pemasangan stent kateter.
Pada pasien dimana terdapat jejas baik pada urethra prostatomembranosa dan
leher buli. Perlu dilakukan operasi segera untuk debridemen dan perbaikan
leher buli degan harapan mempertahankan kontinen
Operasi ruptur total selain hal tersebut, masih menjadi perdebatan, operasi
dapat dapat dilakukan segera, ditunda (1-2 minggu), atau lambat (setelah 3
bulan). Selama beberapa dekade ini, pemasangan kateter sistostomi dan
tindakan pembedahan terbuka pada 3 atau 6 bulan merupakan standard emas
(gold standard) dan dilaporkan memberikan angka keberhasilan mencapai
95%.
b. Post prostatektomi
Striktur urethra posterior setelah open prostatektomi atau TURP tidak jarang
kita temukan. Mekanisme jejas yang terjadi selama TURP merupakan
multifaktorial dan terdiri dari denudasi mukosa akibat dari penekanan
mukosa yang berat karena penggunaan sheath yang berukuran besar yang
kurang dilubrikasi, reseksi distal yang terlalu agresif, dan elektrokoagulasi
mengenai urethra membranousa, dan iritasi Folley kateter.
Selama open prostatektomi, urethra membranousa dapat terluka akibat
transeksi menggunakan jari atau benda tajam pada puncak prostat. Sebagian
striktur ini biasanya superfisial dan terapi terbaik dengan dilatasi urethra
periodik.
 Massa tumor

Catatan Terapi :
Konservatif
Bila cateter 6F gagal masukkan bougie filliform berhasil ganti
Striktura Urethrae dengan cateter Nellaton 14F/16F
Adalah penyempitan lumen urethra karena dindingnya mengalami fibrosis dan
kehilahan elastisitasnya. Operatif
Indikasi :
Etiologi : Panjang striktur 1 cm atau lebih
A. Congenital Jaringan fibrotik peri urethral hebat
Sering terdapat di daerah :
Fossa navicularis Metode :
A. Reseksi anatomose end to end ( panjang striktur - 1 cm )
Pars membranasea
B. Prosedur JOHNSON
B. Traumatik Johnson I
Terutama akibat Straddle injury ruptur urethra gross hematuri Ditempat striktur disayat longitudinal eksisi jaringan fibrotik
Straddle injury dibedakan stadium : mukosa urethra dijahitkan pada kuluit penis pendulans pasang
I. Dinding urethra robek cateter 5-7 hr cateter diangkat, urin keluar lewat artificial
Bila sampai 1 - 5 bulan tak diobati striktur urethrae hipospadia biarkan sampai 6 bln jaringan daerah striktur
Terapi : antibiotka & DC lunak Lakukan Johnson II
II. Dinding urethra & corpus spongiosum robek, fascia Buck intak
III. Dinding urethra, corpus spongiosum & fascia Buck rusak total Johnson II pembuatan uretra baru
Terjadi hubungan antara lumen urethra & jaringan subcutis darah &
urin mengalir ke subcutis perineum scrotum inguinal penis C. Urethroplasty bila striktur pada pars prostatika
meninggal akibat anemia & urosepsis.
Terapi operatif segera karena emergency. Cortison suntikan langsung pada striktur urethra

C. Infeksi
Biasanya disebabkan oleh V.D dan akan timbul setelah 6 12 bulan.

Gejala :
Pancaran kecil, lemah dan sering mengejan
Bisanya karena retensi urin cystitis

Diagnosa :
Anamnesa Riwayat VD, riwayat trauma
Uretthrocystogrfi Bipoler melihat :
Lokasi striktur ( proksimal / distal ) untuk tindakan operasi
Besar kecilnya striktur
Panjang striktur
Jenis striktur
Kateterisasi ukuran 18F - 6F bila gagal kemungkinan :
Retenssio urin total