BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama / No. MR : An. ED / 941328
Umur : 7 tahun 11 bulan
Ayah / Ibu : Tn. Ismail Marzuki / Ny. Syamsidar
Suku : Melayu
Alamat : Tapung Hulu Kampar
Tanggal masuk : 04 Januari 2017

ALLOANAMESIS
Diberikan oleh: Orang tua pasien
Keluhan utama: Demam tinggi sejak 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
1 hari SMRS ibu pasien mengeluhkan anaknya demam tinggi, demam terus menerus sepanjang
hari, demam tidak disertai keringat dingin dan menggigil. Sesak nafas tidak ada, batuk pilek
tidak ada, mencret tidak ada, keluhan BAK dan BAB normal tidak ada keluhan. Selain itu pasien
berobat ke Bagian dokter Hematologi RSUD AA karena ingin kontrol hasil pemeriksaan
Laboratorium darah rutin pada tanggal 30 Desember 2016.
2 minggu SMRS ibu pasien mengeluhkan terdapat luka di dekat jambang sebelah kanan,
awalnya luka berbentuk seperti jerawat dan terasa gatal, kemudian sering digaruk dan luka
semakin membesar menjadi bengkak dan berwarna kemerahan disertai dengan rasa nyeri,
demam tidak ada, mencret tidak ada, sesak nafas tidak ada, batuk pilek tidak ada, BAK dan BAB
normal tidak ada keluhan. keluhan ini diatasi dengan berobat ke poliklinik anak RSUD AA
tanggal 30 Desember 2016, di poli dengan dr. Cece, Sp.A keluhan tersebut diberi obet salep
gentamisin, namun luka semakin membesar dan semakin membengkak dan bernanah serta
berbau. Saat dipoliklinik Anak RSUD AA pasien dianjurkan untuk periksa Laboratorium darah
rutin, dan jika hasil laboratorium keluar ibu pasien disuruh membawa hasil dan kontrol ke
Poliklinik Anak RSUD AA.
3 minggu SMRS yang lalu pasien dirawat di RS karena pucat (anemia) dan mendapatkan
transfusi darah. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya telah didiagnosis kelainan darah
(Thalasemia) sejak 7 bulan yang lalu dan sudah rutin mendapatkan transfusi darah. Selama 7
bulan terakhir 6 kali sudah keluar masuk RS karena keluhan pucat (anemia) dan telah 6 kali
juga mendapatkan transfusi darah.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya.
 7 bulan yang lalu pasien didiagnosis dengan Thalasemia dan rutin mendapatkan transfusi
darah.

Riwayat penyakit keluarga;

Tidak ada keluarga lainnya yang menderita keluhan yang sama
Riwayat keluarga menderita kanker disangkal

Riwayat orang tua:

Ayah bekerja sebagai karyawan pabrik sawit
Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga

Riwayat kehamilan dan kelahiran:

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien lahir cukup bulan, kontrol
selama hamil sebanyak 4 kali, selama hamil ibu pasien tidak memiliki keluhan apapun.
Lahir SC atas indikasi letak sungsang ditolong oleh Dokter spesialis kebidanan di RS,
setelah lahir pasien langsung menangis
BBL: 3300 gram
PB: 45 cm

Riwayat makan dan minum:

ASI : 0-6 bulan
MPASI : 6 bulan-2 tahun
Makan biasa : 2 tahun-sekarang
Riwayat Imunisasi:
Hepatitis B (+)
BCG (+)
DPT (+)
Polio (+)
Campak (+)

Riwayat Pertumbuhan Fisik:

Sesuai dengan usia anak
BBL : 3300 gram
BB sekarang : 20,5 kg
PBL : 45 cm
PB sekarang : 125 cm

Riwayat perkembangan
Merangkak : Umur 6 bulan
Berjalan : Umur 1 tahun
Bicara : Umur 14 bulan

1
Keadaan perumahan dan tempat tinggal:
Pasien tinggal di rumah permanen
Dalam satu rumah dihuni oleh 4 orang
Lingkungan bersih
Sumber air minum : air galon
Sumber MCK : air sumur

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang (VAS 3-4)
Kesadaran : komposmentis

Tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Nafas : 26 x/menit
Suhu : 39,1oC

Gizi:
TB : 125 cm
BB : 20,5 kg
Lila : 14 cm
Lingkar kepala : 51 cm

Kepala : Normocephali
Tampak luka bernanah, kemerahan berukuran 5x4 cm di daerah temporal kanan
dengan bagian atas luka ditutupi krusta.
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter pupil
2mm/2 mm, reflek cahaya direct (+/+), indirect (+/+).
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut :
Bibir : Kering
Selaput lender : Basah
Palatum : utuh
Lidah : tidak kotor
Gigi : karies (-)
Leher : pembesaran KGB (+) dileher sebelah kanan
Kaku kuduk : tidak ditemukan

DADA

2
Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-), ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : vokal fremitus simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak teraba
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru, batas jantung normal
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I dan II normal, bising
jantung (-).

ABDOMEN
Inspeksi : perut tampak datar, scar (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : pekak di regio perut kiri atas
Palpasi : perut supel, nyeri tekan (-), splenomegali s4, hepatomegali (-)

Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal, kelainan kongenital (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Status neurologis: refleks fisiologis (+/+) normal, refleks patologis (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH
1. Laboratorium lengkap
Pemeriksaan tanggal (31/12/2016)
Leukosit : 35.990 /ul
Eritrosit : 4,10 x 106/ul
Hb : 11,6 gr/dl
Hematokrit: 34,2 %
MCV : 83,4 fL
MCH : 28,3 pg
MCHC : 33,9 g/dL
Trombosit : 28.000 /ul

Pemeriksaan tanggal (31/12/2016)

GDT :
Eritrosit normositik, normokrom, anisopoikilositosis, (eritrosit polikromasi (+))
Leukosit jumlah meningkat, morfologi normal, ditemukan sel blast >20%
Trombosit jumlah menurun, morfologi normal
Kesan : suspek leukemia akut.

HAL HAL PENTING DARI ANAMNESIS

Pasien demam tinggi 1 hari SMRS, post rawat dengan anemia dan pasien didiagnosis thalassemia
7 bulan yang lalu.

HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK

T : 39,1 oc
Abdomen : Splenomegali s4

3
 Pembesaran KGB di leher sebelah kanan

HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Leukosit : 35.900 / ul
Trombosit : 28.000 / ul
Retikulosit : 0,3 %

HAL HAL YANG PENTING DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :

GDT : ditemukan blast >20% suspek leukemia akut

DIAGNOSIS KERJA: suspect leukimia akut

TERAPI:
Medikamentosa :
IVFD KAEN IB 10 tpm makro
Ceftriaxon iv 2x500 mg
Paracetamol 4x1/2 cth (KP)
Aminofusin 250 cc/hari
Gentamisin 1x100 mg (IV)
Luka dioles dengan fusilex salep 2x/hari
Tranfusi tromboferesis 350 cc

Rencana:

BMP
Rontgen thoraks

Prognosis:
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Follow up

Hari/ Subjektif Objektif Assessment Terapi

tanggal
Kamis, Pasien Kes: komposmentis Suspect IVFD KAEN IB
05/1/17 mengeluhkan TD: 110/70 mmHg leukemia akut 10 tpm makro
demam yang Nadi: 101 x/i Ceftriaxon iv
RR: 22 x/i
hilang timbul, 2x500 mg
T: 37,9 0C

4
 keluhan mual (-), Paracetamol
muntah (-), nafsu Kepala: Tampak luka 4x1/2 cth (KP)
makan menurun bernanah, kemerahan Aminofusin 250
dan BAB serta berukuran 5x4 cm di daerah cc/hari
BAK tidak ada temporal kanan dengan bagian Gentamisin
keluhan. Keluhan atas luka ditutupi krusta. 1x100 mg (IV)
perdarahan (-). Mata: konjungtiva anemis (+/ Luka dioles
Luka bernanah di +), sklera ikterik (-/-) dengan fusilex
Leher: pembesaran KGB (-)
bagian jambang salep 2x/hari
Paru-jantung: dalam batas
sebelah kanan
normal
terasa nyeri. Rencana:
Abdomen:
Pasien sudah In: perut tampak datar BMP
mendapatkan Aus: BU (+), frekuensi normal Rontgen
transfusi Per: pekak di regio perut kiri thoraks
tromboferesis 350 atas Ekokardiogr
cc. Pal: splenomegali s4 afi
Akral: pucat, hangat, CRT< 2 Immunophen
otyping
Jumat, Pasien Kes: komposmentis Suspect IVFD KAEN IB
06/1/17 mengeluhkan TD: 110/70 mmHg leukemia akut 10 tpm makro
demam yang Nadi: 100 x/i Ceftriaxon iv
RR: 24 x/i
hilang timbul, 2x500 mg
T: 39,7 0C
keluhan mual (-), Paracetamol
muntah (-), nafsu Kepala: Tampak luka 4x1/2 cth (KP)
makan menurun bernanah, kemerahan Aminofusin 250
dan BAB serta berukuran 5x4 cm di daerah cc/hari
BAK tidak ada temporal kanan dengan bagian Gentamisin
keluhan. Keluhan atas luka ditutupi krusta. 1x100 mg (IV)
perdarahan (-). Mata: konjungtiva anemis (+/ Luka dioles
Luka bernanah di +), sklera ikterik (-/-) dengan fusilex
bagian jambang Leher: pembesaran KGB (-) salep 2x/hari
sebelah kanan Paru-jantung: dalam batas
terasa nyeri. normal Rencana:
Abdomen:
In: perut tampak datar Ekokardiogr
Aus: BU (+), frekuensi normal afi
Per: pekak di regio perut kiri Immunophen
atas otyping
Pal: splenomegali s4
Akral: pucat, hangat, CRT< 2

5
 DPL:
9,6/28,2/22.340/24.000//83,
2/28,3/34,0
BMP: AML M2
Rontgen thoraks: cor (dalam
batas normal), pulmo (tidak
tampak kelainan)

Sabtu, Pasien Kes: komposmentis Suspect IVFD KAEN IB

07/1/17 mengatakan TD: 110/70 mmHg leukemia akut 10 tpm makro
demam sudah Nadi: 96 x/i Ceftriaxon iv
RR: 23 x/i
tidak ada, keluhan 2x500 mg
T: 36,5 0C
mual (-), muntah Paracetamol
(-), nafsu makan Kepala: Tampak luka 4x1/2 cth (KP)
menurun dan bernanah, kemerahan Aminofusin 250
BAB serta BAK berukuran 5x4 cm di daerah cc/hari
tidak ada keluhan. temporal kanan dengan bagian Gentamisin
Keluhan atas luka ditutupi krusta. 1x100 mg (IV)
perdarahan (-). Mata: konjungtiva anemis (+/ Luka dioles
Luka bernanah di +), sklera ikterik (-/-) dengan fusilex
bagian jambang Leher: pembesaran KGB (-) salep 2x/hari
sebelah kanan Paru-jantung: dalam batas
terasa nyeri. normal Rencana:
Abdomen:
In: perut tampak datar Ekokardiogr
Aus: BU (+), frekuensi normal afi
Per: pekak di regio perut kiri Immunophen
atas otyping
Pal: splenomegali s4
Akral: pucat, hangat, CRT< 2

Keadaan saaat pulang???????

6
7