FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2017

1. Universitas : Universitas Sumatera Utara

2. NIM :
3. Nama Lengkap :
Nama sudah sesuai dengan ijazah sarjana dan data PD-Dikti
(forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin :
5. Kota tempat lahir : Tanggal Lahir :
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Sumatera Utara
a. Lulus bulan Februari Tahun 2015
7. Email :
8. Alamat
a. Provinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW :
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan Tempat Ujian KOTA MEDAN SUMATERA

UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10.Memilih ujian di hari minggu karena saya berkeyakinan Advent
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai
mahasiswa program profesi dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik.
Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota __________tanggal____________

Tanda tangan