MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. U DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERSYARAPAN AKIBAT STROKE PIS
DI RUANG IGD RS SMC TASIKMALAYA

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat pada

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh : KELOMPOK 3

Hj. Nonoh Kusmiati Neneng Sumartini

Hj. Liesnoor Syah Itan Rosmaniar
Ernwati Wartini Budi Rohmania
Hoeriah Dedi Rosadi
Lilis Haryani Asep Jaenudin
Ai Daliah Daryana 30
Ai Sudiarti Hamidin

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
CIAMIS 2016/2017
KATA PENGANTAR
 Puji syukur kehadiran ALLAH SWT yang telah memberikan kesehatan dan kesempatan
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kasus stroke.
Kami menyadari bahwa dalam makalah ini banyak terdapat kesalahan dan kekurangan
baik dalam penulisannya maupun isi materinya. Oleh karena itu, Kami mengharap kritik dan
saran untuk dijadikan perbaikan sehingga pada akhirnya akan menghasilkan buku pedoman
yang lebih baik lagi.
Akhir kata Kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak terutama kepada
Dosen Pembimbing karena telah membimbing kami sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Garut , 19 April 2017

BAB I
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Asuhan keperawatan adalah hal pokok dalam proses pelayanan keperawatan dan wajib
dikuasai oleh perawat di indonesia.
Asuhan keperawatan adalah merupakan suatu tindakan kegiatan atau proses dalam praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien untuk memenuhikebutuhan objektif
klien, sehingga dapat mengatasi masalah yang sedang dihadapinya, dan asuhan keperawatan
dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah ilmu keperawatan.
Menurut ali (1997) Proses keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang
ilmiah,sistematis, dinamis dan terus menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan
masalah kesehatan pasien, dimulai dari pengkajian (pengumpulan data, analisis data dan
penentuan masalah)diagnosis keperawatan, pelaksanaan dan penilaian tindakan keperawatan
(evaluasi).
Adapun masalah keperawatan yang di hadapi begitu banyak salah satunya keperawatan
pada pasien stroke.stroke adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan oleh karena
berkurangnya atau terhentinya suplai darah secara tiba-tiba (depkes Ri, 1996).
Sehubungan dengan permasalahandiatas kami kelompok 6 mengambil masalah kasus
asuhan keperawatan pada pasien stroke.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas
stase kegawat daruratan
2. Tujuan Khusus
a.Untuk mengetahui apa itu arti dari stroke
b. Untuk mengetahui patofisiologi stroke
c.Untuk mengetahui bagaimana penerapan asuhan keperawatan pada pasien stroke.

C. MANFAAT
1. Manfaat Bagi RS SMC Tasikmalaya
Meningkatkan mutu pelayanan dan mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit.
2. Manfaat bagi Perawat
a. Meningkatkan kemampuan dalam penerapan asuhan keperawatan
 b. Mencoba menyelesaikan masalah pada pasien stroke
c. Pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap pasien yang berkesinambungan
d. Perawat dapat mengikuti perkembangan pasien secara paripurna dan meminimalkan
terjadinya kesalahan tindakan.
3. Manfaat bagi Pasien
a. Pasien dan keluarga menjadi lebih nyaman.
b. Pasien dan keluarga mendapatkan asuhan keperawatan sesuai bio psiko sosial dengan
baik.

BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE PERDARAHAN (PIS)

1 Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
(Hendro Susilo, 2000)
Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan
oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan olek karena
trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.
 (UPF, 1994)

2. Tanda dan Gejala

- Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi bagian tubuh)

- Paralisis
- Gangguan komunikasi (aphasia)
- Keterbatasan lapang pandang
- Kesulitan menelan (dispagia)
- Inkontinensia urine
- Pusing, tidak nafsu makan, mual, muntah.

3. Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan
perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
4. Patofisiologi dan Patway
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter
mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis,
nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang
lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-
basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama. Kenaikan darah yang abrupt
atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh
darah terutama pada pagi hari dan sore hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan
6 jam dan jika volumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan
gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan
menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah
akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan
perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari
60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan
lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999)
Patway

5. Pengkajian
 a. Pengkajian Primer

1). Airway :
Kaji Jalan nafas pasien
2). Breathing :
Kaji pola Nafas klien, frekuensi nafas, menggunakan otot bantu napas atau
tidak, pernafasan cuping hidung.
3). Circulation :
Kaji adanaya Sianosis, tekanan darah dan nadi
4). Disability :
Kaji tingkat Kesadaran
b. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat kesehatan sekarang :
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
c. Riwayat kesehatan Keluarga
d. Head To Toe
Masalah Keperawatan yang mungkin muncul
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
a. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
b. Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
c. Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
a. Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
b. Hipertensi arterial
c. Disritmia, perubahan EKG
d. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
e. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
a. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
b. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
c. Kesulitan berekspresi diri
 4. Eliminasi
Data Subyektif:
a. Inkontinensia, anuria
b. Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus
( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
a. Nafsu makan hilang
b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d. Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
b. Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
b. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
d. Penglihatan berkurang
e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral ( sisi yang sama )
f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
a. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam
( kontralateral )
c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
d. Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
7. Respirasi
Data Subyektif:
a. Perokok ( faktor resiko )
b. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
 c. Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
d. Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

A. Analisa Data

Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah

Data Objektif : Perdarahan intrakranial Gangguan perfusi

-kesadaran menurun Penekanan cortek cerebri jaringan otak

- Klien gelisah Gangguan nervus cranialis

- nyeri Ggn N V,VII, IX,XII

kepala, mual, kejang. Gangguan perfusi jaringan

- GCS >

16
 - Pupil

isokor, reflek cahaya (-)

Data objektif : Pecahnya pembuluh darah otak Gangguan pola

- R : 16-24x/mnt CBF ( aliran darah ke otak ) nafas

- Cianosis (+)
- Napas ngorok Suplay O2 ke otak
- Pernapasan cuping
PH, PO2, PCO2
hidung (+) Hipoksia jaringan

RR

Ggn pola nafas

Data objektif Pecah pembuluh darah Gangguan

- Apasia Kerusakan neuromuskuler komunikasi verbal

- Rero
- Pembicaraan tidak Tonus otot facial

nyambung

Data subjektif Perdarahan Intrakranial gangguan nutrisi

- Klien tidak bisa Penekanan kortek cerebri

menelan gangguan N. Cranialis

Data objektif : Gggn N V, VII, IX, XII

-Ggn nervus V, VII, IX,

XII Fungsi mengunyah, menelan

sensasi kecap dan pergerakan

lidah

Intake nutrisi per oral

Ggn keb nutrisi peroral

Data Objektif Pecah pembuluh darah Gangguan

- Terjadi kontraktur sendi Kerusakan neuromuskuler mobilisasi fisik

- kekuatan otot menurun Gangguan transmisi input

- Aktifitas klien perlu Paralisis

bantuan Kelemehan pergerakan sendi

Kontraktur

Imobilisasi

Data objektif : Perdarahan Intrakranial Gangguan

- Noktu Perembesan ke parenkim otak eliminasi BAK

ri Pergeseran / penekanan

jaringan otak

PTIK

CES

Sekresi ADH

Perpindahan CES CSS

Ggn eliminasi BAK

Data objektif : Pecah pembuluh darah Gangguan

- Paralis Kerusakan neuromuskuler integritas kulit

is Gangguan transmisi input

- Hemip
Paralisis
arese Kelemehan pergerakan sendi
- Kontr
Kontraktur
aktur
Imobilisasi

Ganggun integritas kulit

 6. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata
ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat
ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral.
(Marilynn E. Doenges, 2000)
2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D.
Ignativicius, 1995)
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
(Donna D. Ignativicius, 1995)
4. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
( Barbara Engram, 1998)
5. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan imobilisasi (Barbara Engram, 1998)
6. Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan penurunansuplay oksigen ke otak.
(Lynda Juall Carpenito, 1998)
7. Gangguan eliminasi BAK yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron
(Lynda Juall Carpenito, 1998)
7. Perencanaan dan Rasional
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi
keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi,
menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan perencanaan keperawatan
klien adalah penentuan prioritas diagnosa keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil
dan menntukan intervensi keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
1) Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
- GCS 456 (16)
- Pupil isokor, reflek cahaya (+)
- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,
pernafasan 16-20 kali permenit)
 3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK
dan akibatnya
b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest totat
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua
jam
d) Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
4) Rasional
a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral
e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial
terjadi perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel
2. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
1) Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
2) Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
3) Rencana tindakan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak
sakit
 c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuklatihan fisik klien
4) Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan
3. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah
otak
1) Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2) Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat
3) Rencana tindakan
a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya
ya atau tidak
d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
4) Rasional
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot
 mengunyah dan menelan
1) Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
2) Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan
d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika
klien dapat menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan
melalui selang
4) Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya
tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika
 klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi

1) Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
2) Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
3) Rencana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang
menonjol
d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
4) Rasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f) Mempertahankan keutuhan kulit

6. Gangguan pola nafas yang berhubungan dengan menurunnya suplay oksigen ke otak
1) Tujuan :
Pola nafas tetap efektif.
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
 - Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
3) Rencana tindakan :
a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas
b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d) Observasi pola dan frekuensi nafas
e) Auskultasi suara nafas
f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
4) Rasional :
a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran pernafasan
c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

7. Gangguan eliminasi BAK yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih,
kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih.
1) Tujuan : Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
2) Kriteria hasil :
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
3) Rencana tindakan :
a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus
dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal
yang telah direncanakan
 e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per
hari bila tidak ada kontraindikasi)
4) Rasional :
a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih
yang berlebih
b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine
sehingga memerlukanuntuk lebih sering berkemih
e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu
ginjal.
a. Pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan
keperawatan yang diberikan pada klien.
b. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan
yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim
kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan
strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. U DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSYARAPAN AKIBAT STROKE PIS
DI RUANG IGD RS SMC TASIKMALAYA

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Pasien : Ny. U
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cineam, Manonjaya, Tasikmalaya
Diagnosa : Stroke Hemoragik
Tanggal Masuk : Tgl 5-4-2017
Tgl Dirawat Mhs : Tgl 7-4-2017
No CM : 17006138
2. Data Penangguang Jawab
Nama Pasien : Ny. E
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Alamat : kp. Cinini, Cijulang, Kec. Cineam, Tasikmalaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan : Anak

2. Primery Survey

a. Airway :
Jalan nafas ada sumbatan, napas ngorok
b. Breathing :
Nafas klien sesak, frekuensi nafas 30 x/mnt, klien menggunakan otot bantu pernafasan cuping
hidung (+)
c. Circulation :
 Sianosis (+), Td : 137/71 mmhg, N: 75 x/mnt, S : 37oC

d. Disability :
Kesadaran : somnolen
Kekuaatan Otot :

2 0
2 0

3. Sekundery Survey
a. Drug/ disability
Kesadaran Somnolen, GCS 9
Therafi yang diberikan :
Mecobalamin 3 x 1
Citicolin 2 x 1
Kalmethasone 4 x 1
Pantoprazol 1 x 40 ml
Ceptriaxon 1 x 2 gr
Metrinidazol 3 x 500
b. Exposure
Kondisi klien tampak sakit berat, gelisah, kesadaran somnolen
c. Folley Catheter
Folley Cateter terpasang Infus terpasang di tangan kiri.
d. Get Vital Sign/ gastric tube
Pemeriksaan tanda vital :
Td : 137/71 mmhg
P : 30x/mnt
N : 75 x/i
S : 37oC
NGT terpasang
d. Head to toe examination/heart monitor
a. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
b. Riwayat kesehatan sekarang :
 Keluarga klien mengatakan Ny. U jatuh di kamar mandi pada pukul 04.00. klien langsung
tidak sadarkan diri. Sebelumnya klien mengeluh nyeri kepala yang terus menerus.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan, klien pernah mengalami hal yang sama 6 yang lalu dan klien
memiliki riwayat hipertensi.
c. Riwayat kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan klien,
d. Head To Toe
Kepala :
Rambut : Rambut klien hitam beruban, kulit kepala bersih.
Mata : Mata simetris kiri dan kanan, kunjungtiva tidak anemis & tidak ada ikterik.
Telinga : Daun telinga bersih, simetris kiri & kanan.
Hidung : Septum berada di tengah, ada sekret.
Mulut : Mulut pencong, air liur keluar,gigi lengkap, mukosa bibir lembab.
Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening.
Dada/thorax :
- Paru paru :
I : Simetris kiri & kanan, irama nafas teratur, ada penggunaan otot bantu pernafasan
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P: Ronchi (+)
A: Tidak ada bunyi tambahan
- Kardiovaskuler :
I : Ictus kordis terlihat
P: Ictus cordis teraba pada intercostal V 2cm line mid clavicula sinistra
P: Pekak
A: Bunyi jantung teratur
- Abdomen
I : Perut tampak buncit
A: Bising usus normal ( 15x/mnt)
P: Tidak di temukan nyeri tekan
- Nervus NI s/d NXII :
- Nervus IX dan X ( Vagus ) Pelo
- Nervus XII ( Hipoglasus ) Lidah Pelo, Sukar menelan
 Kekuatan Otot :
2 0
2 0

3. Laborathorium
N Nama Spesimen Hasil Normal (P) Normal Unit
O Periksa (depaul
t)
1 Hematologi
. - Hemoglobin - 11,8 - 12-16 Mg/dl
- Leukosit - 11600 - 4000-10000 Bayi: /mm3

- Trombosit - 186000 - 150000- 7000-

- Hematokrit - 35 17000 /mm3
450000
- Eritrosit - 4.0 %
- 35-45
- 4.0-5.5 Juta/m
m3
2 Kimia Klinik
. -Glukosa Sewaktu 130 <150 mg/dl
-SGOT 19 <40 U/L
-SGPT 11 <41 U/L
-Ureum 37 15-39 mg/dl
-Creatinin 1.20 0.6-1.1 mg/dl
Elektrolit
1.Natrium 142 136- mmol/
2.Kalium 3.8 145 L
3.Chlorida 101 3.0-5.2 mmol/
Cholesterol Total 189 96-108 L
Trigliserida 125 <200 mmol/
Cholesterol HDL 62 <150 L
Cholesterol LDL 102 >35 mg/dl
<125 mg/dl
mg/dl
mg/dl
 4. Therapi
a. Asering 20 tpm
b. O2 3 lt/menit
c. Citicolin 2x1gr iv
d. Mecobalamin 3x500 mg iv
e. Piracetam 1x 12gr iv
f. Cpg 1x300 mg oral
g. Amlodipine 1x10 mg iv
h. Captopril 3x25mg iv

B. Analisa Data
Nama : Ny U.
CM : 17006138
Tanggal : 7-4-2017
Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah
Data objektif : Pecahnya pembuluh darah otak Gangguan pola

- R : 30x/mnt CBF ( aliran darah ke otak ) nafas

- Kuku Cianosis (+)
- Napas ngorok
- Pernapasan cuping
hidung (+)
Suplay O2 ke otak
PH, PO2, PCO2
Hipoksia jaringan
 RR

Ggn pola nafas

Data Objektif : Pecah pembuluh darah Gangguan

- Klien apasia Kerusakan neuromuskuler komunikasi verbal

- Kesadaran somnolen
Tonus otot facial
Data Objektif : Perdarahan Intrakranial gangguan nutrisi

- Klien tampak tidak bisa Penekanan kortek cerebri

menelan gangguan N. Cranialis

- NGT terpasang
Gggn N V, VII, IX, XII

Fungsi mengunyah, menelan

sensasi kecap dan pergerakan

lidah

Intake nutrisi per oral

Ggn keb nutrisi peroral

Data Objektiof Perdarahan Intrakranial Gangguan

- Terpasang Dower Perembesan ke parenkim otak eliminasi BAK

Cateter Pergeseran / penekanan

jaringan otak

PTIK

CES

Sekresi ADH

Perpindahan CES CSS

 Ggn eliminasi BAK
Data objektif Pecah pembuluh darah Resiko gangguan

- Kesadaran somnolen Kerusakan neuromuskuler integritas kulit

- Paralisis
- Hemipharese sebelah Gangguan transmisi input

Paralisis
kiri
Kelemehan pergerakan sendi

Kontraktur

Imobilisasi

Ganggun integritas kulit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola nafas yang berhubungan dengan penurunansuplay oksigen ke otak.
2. Gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
3. Gangguan eliminasi BAK yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
5. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan imobilisasi
D. Asuhan Keperawatan
Nama : Ny U.
CM : 17006138
Tanggal : 7-4-2017
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
o Keperwata
n
1 Gangguan Pola nafas
pola nafas 1.Berikan 1. Klien dan Jam 08.00
tetap Jam 14.00
1.Memberikan
yang penjelasan keluarga
efektif S: -
penjelasan
berhubunga kepada klien mau
dengan O :-R
n dengan berpartisipas
kepada klien
dan keluarga
kriteria : 30x/mn
penurunan i dalam dan keluarga
tentang sebab
R 16-24 t
suplay mencegah tentang sebab
dan akibat
x/mnt -Cuping
oksigen ke terjadinya dan akibat
ketidakefektifa
otak.
Ronchi(-) ketidakefekti
hidung
ketidakefekti
n jalan nafas
Wheezin fan bersihan (+)
fan jalan
g (-) jalan nafas - Ronchi
nafas
Suara (+)
 napas A:
tambahan Masala
(-) 2.Rubah posisi Perubahan posisi 2.Merubah h belum
tiap 2 jam sekali dapat posisi tiap 2
teratasi
melepaskan jam sekali
I
secret dari
:Lanjut
saluran
kan
pernafasan
interven

3.Berikan intake 3.Memberikan si

yang adekuat Air yang cukup dapat intake yang 1,2,3,4,
(2000 cc per mengencerkan adekuat 5,6
- Tidak hari) secret (2000 cc per
terjadi hari)
ganggua 4.Mengobser
n nutrisi 4.Observasi pola vasi pola dan
- Berat dan frekuensi Untuk mengetahui ada frekuensi
badan nafas tidaknya nafas
dapat ketidakefektifa
dipertaha n jalan nafas
nkan/diti
ngkatkan 5.Auskultasi suara 5.Melakukan
Gangguan -HB dan nafas Untuk mengetahui auskultasi
nutrisi albumin adanya suara nafas
berhubunga dalam kelainan suara

n dengan batas nafas

kelemahan normal 6.Lakukan 6.Melakukan

fisioterapi nafasAgar dapat fisioterapi
otot
sesuai dengan melepaskan nafas sesuai
mengunyah
keadaan umum sekret dan dengan
dan
klien mengembangk keadaan
menelan
an paru-paru umum klien
Jam 08.00
1.Tentukan 1.Menentuka
2. kemampuan 1.Untuk n
klien dalam menetapkan kemampuan
mengunyah, jenis klien dalam
menelan dan makanan mengunyah,
reflek batuk yang akan menelan dan
Jam 14.00
diberikan reflek batuk
S: -
pada klien
O:-
2.
2. Letakkan Meletakkan
Kesadar

posisi kepala 2.Untuk posisi kepala an

lebih tinggi pada klien lebih lebih tinggi Somnol
waktu, seama mudah pada waktu, en
dan sesudah untuk seama dan -NGT
makan menelan sesudah terpasa
karena gaya makan ng
gravitasi
-BB
3.
stabil
3. Stimulasi bibir Menstimulasi
A:
untuk menutup bibir untuk
Masala
dan membuka a. 3. Membantu menutup dan
mulut secara dalam melatih membuka h

manual dengan kembali mulut secara teratasi

menekan ringan sensori dan manual
diatas meningkatkan dengan
bibir/dibawah kontrol menekan
gagu jika muskuler ringan diatas
dibutuhkan b. bibir/dibawa
c. h gagu jika
Gangguan d. dibutuhkan
eliminasi
BAK yang
berhubunga
n dengan
lesi pada
 upper 4.Letakkan 4.Meletakkan
motor makanan pada ii. makanan
neuron daerah mulut a. 4. Memberikan pada daerah
Gangguan yang tidak stimulasi
mulut yang
komunikasi terganggu sensori
tidak
verbal (termasuk rasa
terganggu
berhubunga kecap) yang
dapat
n dengan
mencetuskan
penurunan
usaha untuk
sirkulasi
menelan dan
darah otak
meningkatkan
5. Memberikan
5. Berikan masukan
makan
makan dengan b.
dengan
melalui NGT c. 5. Pemberian
melalui NGT
makan melakui
NGT dapat
memenuhi
kebutuhan
- Klien makan pasien
3. 1. Identifikasi Jam 08.00
mamp
pola berkemih 1. Mengidenti
u
dan kembangkan 1. Berkemih fikasi pola
mengo
jadwal berkemih yang sering berkemih
ntrol
sering dapat dan
elimin kembangkan
mengurangi
asi jadwal
dorongan
urinya dari distensi berkemih
- sering
kandung
Klien 2. Jam 14.00
kemih yang 2
akan Ajarkan untuk S :-
berlebih . Mengajar
melapork membatasi 5. k O:
an masukan cairan an untuk -Dower
penuruna selama malamPembatasan cairan membatasi cateter
Resiko n atau hari pada malam masukan terpasa
gangguan hilangnya hari dapat cairan ng
integritas inkontine membantu selama -Urine
mencegah
kulit yang nsia malam hari 500 cc
- Ajarkan teknik untuk enuresis
berhubunga A:
Tidak ada mencetuskan 3.Untuk
n Ajarkan teknik untuk Masala
distensi refleks berkemih melatih dan
imobilisasi mencetuskan h belum
(rangsangan membantu
bladder Maneuv
pengosonga
teratasi
kutaneus dengan berkemih
penepukan n kandung P:
(rangsangan
suprapubik, kemih Lanjutk
kutaneus
manuver regangan an
dengan
anal) penepukan
interven

suprapubik, si
Maneuver 1,2,3,4,
4. Bila masih regangan anal) 5
terjadi
inkontinensia, 4.Menganjurka
kurangi waktu nmengurangi
Kapasitas kandung
antara berkemih waktu antara
pada jadwal yang kemih
berkemih
telah mungkin tidak
pada jadwal
direncanakan cukup untuk
yang telah
menampung
direncanakan
volume urine
sehingga
memerlukan
untuk lebih
sering
Berikan penjelasan pada berkemih
keluarga tentang 5.Memberikan
pentingnya hidrasi penjelasan pd
optimal Hidrasi optimal
keluarga
(sedikitnya 2000 diperlukan
tentang
 cc per hari bila untuk pentingnya
tidak ada mencegah hidrasi optimal
kontraindikasi) infeksi saluran (sedikitnya
- perkemihan 2000 cc per
4.
Klien 1. Anjurkan pada dan batu ginjal. hari)

mampu keluarga untuk

melakukan Jam 08.00
mempert
latihan ROM 1.Meningkat 1. Menganjur
ahankan
(range of kan aliran kan pada
keutuhan
motion) dan darah keluarga
kulit
mobilisasi jika kesemua untuk
-
mungkin daerah melakukan
Klien
latihan ROM
mau
(range of
berpartisi
motion) dan
pasi 2. Rubah posisi mobilisasi
Jam 14.00
terhadap tiap 2 jam
S:-
pencegah 2. Merubah
O :-tidak
an luka 2. Menghindari posisi tiap 2
ada
- Klien 3. Gunakan bantal tekanan dan jam
mengetahui air atau meningkatkan integrit

penyebab pengganjal yang aliran darah 3. Mengguna as kulit

dan cara lunak di bawah 3. Menghindari kan bantal air A
pencegahan daerah-daerah tekanan yang atau :Masala
luka yang menonjol berlebih pada pengganjal h
- Tidak ada daerah yang yang lunak di teratasi
tanda-tanda menonjol bawah daerah-
kemerahan Menghindari daerah yang
atau luka 4. Lakukan kerusakan- menonjol
massage pada kerusakan
daerah yang kapiler-kapiler 4. Melakukan
menonjol yang 4. Hangat dan massage pada
baru mengalami pelunakan daerah yang
tekanan pada adalah tanda menonjol yang
waktu berubah kerusakan baru mengalami
posisi jaringan tekanan pada
waktu berubah
5.Observasi posisi
terhadap eritema
dan kepucatan dan 5. Mengobser
palpasi area 5.Mempertaha vasi terhadap
sekitar terhadap nkan keutuhan eritema dan
kehangatan dan kulit kepucatan dan
pelunakan palpasi area
jaringan tiap sekitar thdp
merubah posisi kehanga
tan dan
pelunakan
jaringan tiap
merubah
posisi
6. Jaga
kebersihan kulit
dan seminimal 6.Menjaga
mungkin hindari 6. Menjaga kebersihan
trauma, panas kebersihan kulit dan
terhadap kulit dapat seminimal
mengurangi mungkin
integritas kulit menghindari
trauma,
panas
terhadap
kulit
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
(Hendro Susilo, 2000),
1. Klien yang terkena penyakit stroke akan mendapatkan beberapa masalah
keperawatan diantanya: Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan
perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D.
Ignativicius, 1995)
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
(Donna D. Ignativicius, 1995)
4. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
( Barbara Engram, 1998)
 5. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan imobilisasi (Barbara Engram, 1998)
6. Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan penurunansuplay oksigen ke otak.
(Lynda Juall Carpenito, 1998)
7. Gangguan eliminasi BAK yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron
(Lynda Juall Carpenito, 1998)
Adapun dalam asuhan keperawatan pada pasien yang kami kerjakan hampir seluruh maslah
keperawatannya sama dengan materi.
Adapun dalam menyelesaikan maslah pada pasien kami kami menggunakan nic dan noc
dari nanda. Dan alhamdulillah kami sebagian maslah pasien dapat teratasi.

B. SARAN
Adapun saran yang bisa kami sampaikan adalah harus lebih intensnya seorang perawata
dalam melakukan komunikasi dalam melakukan asuhan keperawatan baik perawata kepada
pasien, perawata kepada perawata, ataupun perawata kepada tenaga kesehatan yang
lainnya.
Karena tanpa komunikasi peningkatan derajat kesehatan klien sulit untuk di capai.

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI
/RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes,
Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC,
Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC,
Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ
International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke