BUKTI PELAYANAN LABORATORIUM PRB BUKTI PEL

NAMA FASKES/ TEMPAT PELAYANAN : PUSKESMAS KARANGPUCUNG I NAMA FASKES/ TEMPAT PELAYANAN : P

Nama Pasien : Nama Pasien

Nomor Kartu : Nomor Kartu
Alamat : Alamat
No. telp / HP : No. telp / HP
Diagnosa : Diagnosa
Tanggal Pelayanan : Tanggal Pelayanan

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

a. Tekanan Darah :
b. Tinggi Badan - Berat Badan : cm/ kg
c. Gula Darah Puasa GDP :
d. Gula Darah Post Prandial (GDPP) :

Catatan :..

Dokter yang meminta Tanda Tangan Pasien

dr. AGUS SUHARTO, MM .

NIP. 196211201989021002
 BUKTI PELAYANAN LABORATORIUM PRB

AMA FASKES/ TEMPAT PELAYANAN : PUSKESMAS KARANGPUCUNG I

ama Pasien :
omor Kartu :
lamat :
o. telp / HP :
iagnosa :
anggal Pelayanan :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

a. Tekanan Darah :
b. Tinggi Badan - Berat Badan : cm/ kg
c. Gula Darah Puasa GDP :
d. Gula Darah Post Prandial (GDPP) :

Catatan :..

Dokter yang meminta Tanda Tangan Pasien

dr. AGUS SUHARTO, MM .

NIP. 196211201989021002
 REKAPITULASI PELAYANAN LABORATORIUM DIABETES MELLITUS TI
PESERTA PROLANIS / PRB
PUESKESMAS KARANGPUCUNG I KABUPATEN/KOTA CILACAP.
BULAN DESEMBER TAHUN 2016

TGL HASIL PEMER

NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU
PELAYANAN TB
1 RISTEM 0000518502341 12/22/2016 153
2 SUKIYEM 0000518527631 12/22/2016 155
3 JUMINGAN 0000080911416 12/22/2016 155
4 KUSIDAH 0000519271762 12/22/2016 152
5 SURTINI 0000518984357 12/22/2016 150
6 KASINEM 0000518298039 12/22/2016 155
7 SALAMAH 0000518314746 12/22/2016 150
8 CARSITI 0000518226489 12/22/2016 160
9 TASIYEM 0000518191288 12/22/2016 150
10 RIDAH PURYANTI 0001531059096 12/22/2016 150
11 MAD SAHLAN 0000517189972 12/22/2016 157
12 DAMUNI 0000080822553 12/22/2016 155
13 Y. SAMARLAN 0000080947438 12/22/2016 162
14 RASINEM 0001084806178 12/22/2016 145
15 TARINAH 0000518037952 12/22/2016 155
16 HOTIMAH 0000517730938 12/22/2016 145
17 DARSIMAH 0001788136839 12/22/2016 155
18 KAMINAH 0000518602454 12/22/2016 148
19 DARSIYAH 0000075903669 12/22/2016 160
20 SUGIYO 0000081093892 12/22/2016 155
21 DEDE SATRIA 0001791395212 12/22/2016 153
22 SUTIYAH 0001015043117 12/22/2016 150

JUMLAH TAGIHAN

Karangpucung, 31 Desem
Mengeta
KEPALA PUSKESMAS K

dr. AGUS SUH

NIP. 19621120 1
 DIABETES MELLITUS TIPE 2
/ PRB
UPATEN/KOTA CILACAP.
UN 2016

HASIL PEMERIKSAAN
JUMLAH BIAYA
BB GDP GDPP
57 171 15,000
49 436 15,000
40 440 15,000
80 177 15,000
39 459 15,000
62 285 15,000
51 360 15,000
46 301 15,000
48 260 15,000
53 251 15,000
53 159 15,000
44 326 15,000
72 171 15,000
50 211 15,000
50 191 15,000
55 225 15,000
60 175 15,000
51 312 15,000
80 175 15,000
70 177 15,000
44 350 15,000
57 93 15,000

330,000

arangpucung, 31 Desember 2016

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KARANGPUCUNG I

dr. AGUS SUHARTO, MM

NIP. 19621120 198902 1 002
NO NAMA PESERTA NO. KARTU

65 TUMINAH 0000517246031

66 SANUDIN 0000518275271

67 KAMSINAH 0000517181591

68 KUSNIYAH 0001015049889

69 KOMARIYAH 0000519176531

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93
94

95
NO. TELP/HP TANDA TANGAN
 Mengetahui ,
Ka UPTD Puskesmas Karangpucung I

dr. H. Agus Suharto, MM

NIP. 19621120 198902 1 002
 FORMULIR HOME VISIT PESERTA BPJ

A. DATA DASAR
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Nomor Kartu JKN :
3. Alamat rumah :
RT/RW : / Desa/Kel :
Kabupaten :
4. No. Tlp rumah/HP :
5. Pekerjaan/Instansi :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Golongan
No Nama Usia
Keluarga Kartu JKN Darah

C. LINGKUNGAN
1. Higiene rumah secara umum : baik / cukup / kurang / buruk
2. Lantai rumah : tanah / ubin / keramik
3. Jendela rumah : cukup / kurang / tidak ada
4. Sumber air bersih : sumur / sungai / PDAM
5. Jamban : baik / buruk / tidak ada
6. Tempat pembuangan sampah : baik / buruk / tidak ada
7. Hewan peliharaan : kucing / anjing / ayam / burung /ikan / sapi
lainnya :

D. KESEHATAN MATERNAL
1. Menikah tahun :
2. Kontrasepsi :
3. Riwayat kehamilan : kali
4. Riwayat persalinan : kali, spontan ........ kali, sectio .......... Kali
5. Abortus : kali

E. RIWAYAT IMUNISASI ANAK

No Anak ke- BCG DPT Polio Campak

Petugas
( ............................................ )
SIT PESERTA BPJS KESEHATAN

Alergi Riwayat Penyakit

Merokok Ket
Obat Hipertensi DM TBC Asma Tiroid Operasi

kan / sapi

ectio .......... Kali

Hepatitis B

.............................., ............................
Yang dikunjungi
( ............................................ )
 LAPORAN KUNJUNGAN SEHAT DAN KONTAK PESERTA TERDAFTAR
TAHUN 2016
Nama FKTP PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Bulan

ALAMAT LENGKAP JENIS KONT

NO TANGGAL NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA NO. TLP/HP HOME
JALAN DESA RT/RW KECAMATAN
VISIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
JENIS KONTAK KOMUNIKASI

PENYULUHAN KELOMPOK PROLANIS

 DATA KESIAPAN FKTP DALAM PEMERIKSAAN PENUNJANG PRB
TAHUN 2016

JEJARING PELAYANAN
NO NAMA FKTP PERJANJIAN KERJASAMA
NAMA LABORATORIUM
ADA TIDAK ADA MASA BERLAKU PKS

KLINIK RAWAT 31 DESEMBER PUSKESMAS

1 V -
INAP LADINDA 2016 KARANGPUCUNG I

Mengetahui
Pimpinan FKTP

H. MUJIYOTO,S.Kep.Ners
NIP. 19621019 198603 1 010
JANG PRB

ALAMAT

JL. RAYA KARANGPUCUNG

CILACAP

03 1 010