Case Jiwa DW TN Ivan Editan

Steven Yosiardo Purnama (406161027)
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : AAA.BBB

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 20 Maret 2014
Kelas Perawatan : III
Dokter yang merawat : dr. ABH, SpKj / dr. A.D, SpKj
Riwayat Perawatan : Perawatan ke
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 47 tahun
Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta, 24 Januari 1964
Bangsa / Suku : Manado
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Bintaro
Pendidikan terakhir : Sarjana Ekonomi bidang Akutansi
Pekerjaan : PNS di Pemda
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Sanatorium Dharmawangsa Jakarta
Periode 22 Agustus 2016 24 September 2016
II. STATUS PSIKIATRI
Diperoleh dari:
1. Autoanamnesis (wawancara) : Didapat dari pasien.
2. Alloanamnesis diperoleh dari medical record pasien dan alloanamnesa dengan
perawat di Sanatorium Dharmawangsa.
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Perawat Sanatorium Dharmawangsa
Hubungan dengan pasien : Perawat pasien
Hari, tanggal wawancara : 16 Agustus 2016
Waktu, Tempat Wawancara : 10.00 WIB, Ruang perawat Sanatorium
Dharmawangsa
A. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengeluhkan bahwa os dirawat dirumah, bicara kacau dan
tidak jelas, tidak terarah, marah-marah kepada kakaknya sempat melakukan
kekerasan terhadap kakak perempuannya dan keponakannya dengan cara
menendang muka kakak perempuannya.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa keluarganya kembali datang ke Sanatorium
Dharmawangsa pada tanggal 16 Agustus 2016 ke kamar rawat inap kelas 3
sekitar pukul 05.40 WIB, dengan keluhan, bicara kacau dan tidak jelas, tidak
terarah, marah-marah kepada kakaknya sempat melakukan kekerasan terhadap
kakak perempuannya dan keponakannya dengan cara menendang muka kakak
perempuannya.
Pasien juga sering berbicara sendiri, terkadang diam dengan dalam
waktu yang lama dengan pikiran yang kosong, suka sekali mondar-mandir
kesana kemari, terkadang juga mempunyai perasaan senang akan sesuatu hal
seperti contohnya berinteraksi secara sosial dengan satu akan yang lain,
berbicara dengan orang lain sehingga membuat os merasa senang yang tak
tertahankan, dan juga terkadang berbicaranya banyak namun tidak
berhubungan, terkadang juga berbicaranya cepat, tidak jelas, tidak dapat
disimpulkan dikarenakan topik yang dibicarakan tidak berhubungan, satu
sama lainnya tidak serasi dan tidak bermakna. Disamping semua hal os
memiliki perasaan yang berubah-ubah terkadang senang terkadang sedih
menyebutkan anak dan keluarganya. Os juga sering berbicara tentang anaknya,
kekhawatiran tentang anaknya yang bernama Iv yang dalam pikiran os akan
selalu mengunjunginya namun tak kunjung datang sehingga membuat os
merasa sedih, juga os juga sering bercerita tentang riwayat pekerjaannya
dahulu namun sekarang os juga merasakan kesedihan dikarenakan uang gaji os
tertahan semua di bank semenjak os dirawat di SDW. Os pernah membawa
tanaman yang diartikan sebagai manusia yang diilustrasikan sebagai kematian
Mirna, os percaya bahwa kematian Mirna selayaknya seperti tanaman tersebut,
apabila disirami lagi dengan air maka akan hidup kembali. Os juga pernah
bercerita bahwa semenjak ia meninggalkan pekerjaanya sebagai PNS roda
perputaran pemerintahan terhambat dikarenakan tidak adanya peran os sebagai
orang terpenting di dalam jalannya roda pemerintahan, dan terlebih ada suara-
suara yang menyarankan Os untuk memimpin kepemimpinan agar
pemerintahan menjadi lebih baik di bawah kepemimpinan Os. Os pernah
mengeluhkan ada sakit pada tangannya dan tidak dapat digunakan untuk
mengenggam.
Sejak menjalani perawatan di SDW os sudah mau minum obat secara
teratur, menjaga kebersihan diri secara teratur. Keseharian os banyak
dihabiskan berjalan-jalan di ruang pertemuan aula SDW untuk terkadang
bermain ping-pong, merokok dan minum kopi bersama, dan juga pernah di
depan kamar duduk sambil merokok atau minum kopi juga, berjalan mondar
mandir berinteraksi dengan pasien yang lain, suka menimbrung pembicaraan
dengan pasien lain, dan os tidak suka dengan kegaduhan terlebih apabila os
sedang mengobrol dengan orang lain, os akan mendatangi pasien lain dan
berkata bahwa pembicaraannya terlalu keras os tidak bisa berkonsentrasi
apabila pembicaraannya terlalu keras dan sampai terdengar di telinga os. Os
pernah mengeluhkan susah BAB.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Penyakit Psikiatri

Os pertama kali sakit pada tahun 1992, dirawat kedua kalinya pada
tahun 1994, pada tahun 1996 kambuh kembali didapatkan os
mengalami gangguan panik akut, hiperventilasi, depresi, dan agitasi.
Os berulang kali keluar masuk dirawat RSJ Dharmawangsa semenjak
sakit pada tanggal 20 Oktober 2007 hingga pada tanggal 20 Maret
2014 pukul 22.30 os kembali ke RSJ Dharmawangsa, dikarenakan os
merasakan kepalanya pusing karena obatnya habis namun mencari ke
seluruh apotik sudah tutup semua, sehingga os memikirkan untuk
kembali ke SDW dan dirawat selama 1 atau 2 hari untuk bisa
mendapatkan obat secepatnya. Namun tak lama kemudian os pada
tanggal 16 Agustus 2016 masuk kembali di RSJ Dharmawangsa untuk
dirawat dengan keluhan suka marah-marah, suka mendengar sesuatu,
bicaranya kacau dan tidak jelas, suka menyendiri sedih memikirkan
istri dan anaknya tetapi bisa senang sesaat saat memikirkan hal lain, Os
juga sempat memukul dan menendang muka kakaknya.
Riwayat Kondisi Medis
Pasien mempunyai riwayat susah BAB dengan frekuensi yang
sering, pasien pernah jatuh dari motor 4 kali, tangan kanan sakit dan
tidak dapat digunakan untuk menggenggam, pada saat jatuh dari motor
tersebut pasien kepalanya pernah terbentur sehingga mengakibatkan
pasien kejang-kejang.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak ada riwayat mengkonsumsi zat-zat psikoaktif dan
terlarang.
D. Riwayat Keluarga
Latar Belakang Keluarga
Pasien adalah anak ke lima dari lima bersaudara ( anak bungsu).
Pasien terlahir didalam keluarga sederhana, ayah pasien tidak diketahui
riwayat pekerjaannya, dan ibu sebagai asisten rumah tangga, namun
pasien saat bicara mengenai keluarga, pasien bercerita bahwa ibunya
telah meninggalkannya sejak pasien duduk di bangku sekolah dasar.

Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Tidak ada
Susunan angggota keluarga
Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= pasien pengidap kelainan kejiwaan
Susunan Anggota Keluarga

1. Nama : Tn.S
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung
2. Nama : Ny. I
Pekerjaan : Asisten rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan : -
Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung
3. Nama : Tn.I
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Pendidikan : -
Hubungan dengan pasien : Saudara Kandung
4. Nama : Ny.IW
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan : -
5. Nama : Ny.A
Agama : Islam
Pendidikan :-
6. Nama : Ny.YT
Agama : Islam
Pendidikan : D3 sekretaris
7. Nama : Tn I
Pekerjaan : PNS Pemda
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Ekonomi Akutansi

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Natal
Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi fisik, mental yang
sehat, tidak menggunakan berbagai macam obat dan zat lainnya.
Pasien lahir dengan cukup bulan dan dengan keadaan normal.
Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Saat batita tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan usianya,
tidak ada riwayat sakit yang cukup berat, kejang dan trauma kepala
berat.
Riwayat Masa Kanak Tengah (3-11 tahun)

Pada masa kanak-kanak pasien tumbuh dan berkembang normal
sesuai dengan usianya, bersosialisasi dengan baik dengan teman
seusianya.
Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas- Remaja)

Pasien bersosialisasi dengan baik dengan keluarga dan
lingkungan sekitar. Pasien mulai merokok saat SMP karena pengaruh
dari teman- temannya.
Riwayat Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Jenjang Tempat Lama studi Prestasi
SD SD W 6 tahun Lulus
SMP SMP X 3 tahun Lulus
SMA SMA Y 3 tahun Lulus
Perguruan Tinggi Z 5 tahun Lulus
Selama menjalani masa pendidikan dari TK hingga Sarjana

pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah seperti tidak naik
kelas ataupun masalah lainnya hingga pindah sekolah.

ii. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku magang di sebuah kantor akuntan selama 2-
3 tahun ketika masih kuliah. Kemudian pindah ke
perusahaan sebagai accounting manager selama 2 tahun.
Kemudian pasien diajak temannya untuk kerja menjadi
konsultan pajak sampai tahun 2000, lalu menjadi PNS di
Pemda tahun 2002 sampai sekarang, dan pada akhirnya
sampai dimana pasien akhirnya dirawat di Dharmawangsa.
iii. Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak memiliki masalah seksual.
iv. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah, dan menduda sejak tahun 2009
karena dicerai istri dan os sekarang tinggal sendirian.
v. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam, shalat 5x sehari, taat beragama.
vi. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien sering berkomunikasi dengan pasien di Sanatorium
Dharmawangsa yang lain, sering bersosialisasi dengan yang
lain dengan cara membagi 1 rokok secara bersamaan, sering
bersenda gurau.
vii. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Pasien Sekarang

Pasien dan keluarganya tinggal di Jakarta, pasien selama di
Sanatorium Dharmawangsa dibiayai oleh keluarganya, dan
jarang sekali dijenguk sejak masuk sehingga terkadang
pasien memikirkan dan menyebut-nyebut anaknya yang tak
kunjung menjenguknya.
viii. Persepsi Pasien Tentang diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya tidak sakit, pasien juga merasa dirinya

memiliki andil besar dalam menjalankan roda pemerintahan,
tanpa andil besar pasien bergabung kembali di PNS pemda,
maka roda pemerintahan akan selalu buruk.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. DESKRIPSI UMUM
1) Penampilan
Pasien seorang laki laki berusia 47 tahun dengan tinggi sekitar 165
cm dan berat badan sekitar 57 kg, dengan rambut putih beruban begitu
juga dengan jenggot dan kumisnya hitam keputihan, penampilan pasien
sesuai dengan usianya, kulit berwarna sawo matang. Pasien menggunakan
kaos berwarna biru, celana pendek berwarna hitam, dan sandal jepit
berwarna hitam.
2) Kesadaran
Dari observasi selama wawancara diperoleh kesan kesadaran compos
mentis. Kalau diajak bicara pasien mau bicara dan kontak mata baik.
3) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara:
Pasien sedang duduk di aula Sanatorium Dharmawangsa.
Selama wawancara:
Pasien cukup kooperatif, duduk santai, dan tampak tenang dan senang
sekali diajak berbicara dan menjawab semua pertanyaan selama
wawancara. Pasien suka bercerita panjang dan lebar dari ide yang satu
ke ide yang lain namun tidak berhubungan, pasien juga tidak dapat di
interupsi apabila sedang diajak berbicara karena menurut pasien
fokusnya terganggu. Hal-hal yang membuat pasien merasa terganggu
ialah apabila ada pasien lain yang berbicara keras-keras.
Setelah wawancara:
Pasien berjalan menuju kamar untuk istrahat.

4) Pembicaraan
Pembicaraan pasien sesuai dengan ekspresi dan perilaku. Menjawab
sesuai pertanyaan, namun ide yang diungkapkan dan dibicarakan tidak
berhubungan antara ide satu dengan ide lainnya. Lafal pembicaraanya
cepat, tidak jelas dan susah dimengerti. Ide dan pembicaraan pasien
loncat-loncat dari satu ke yang lain dan tidak berhubungan.
5) Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap sopan dan kooperatif terhadap pemeriksa.
6) Karakteristik dalam Berbicara

Kuantitas pembicaraan pasien cukup, volume suara sedang, dan
artikulasi tidak jelas.
2. MOOD DAN AFEK

Mood : Mood swing
Afek : Luas
Keserasian : Serasi
3.GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Ada
a) Halusinasi Auditorik : Pasien mendengarkan suara tentang seseorang
yang menyuruhnya untuk bekerja kembali sebagai PNS di pemda. Karena
tanpa andil dari pasien roda pemerintahan tidak akan dapat berputar
dikarenakan pasien memiliki banyak kenalan para pejabat tinggi, menurut
pemahamannya.
b) Halusinasi Visual : Pasien melihat tanaman sebagai sosok
mirna yang dapat hidup kembali setelah dibunuh oleh rekannya Jessica,
dan pasien percaya bahwa sosok mirna tidak meninggal, namun dapat
hidup kembali setelah disiram selayaknya tanaman.
2. Ilusi : Tidak ada.
3. Depersonalisasi : Tidak ada.
4. Derealisasi : Tidak ada.
4. ISI PIKIRAN
1. Bentuk / proses Pikir
a) Produktivitas
Flight of idea : ada
b) Kontinuitas pikiran
Asosiasi longgar : Ada
Inkoherensi : Ada
Verbigrasi: Tidak ada
Perseverasi : Tidak ada
c) Hendaya berbahasa : Disatria
2. Isi pikir
a) Fobia : Tidak ada
b) Obsesi : Tidak ada
c) Kompulsi : Tidak ada
d) Ideas of reference : Tidak ada
e) Waham : Ada
Waham Bizzare : Tidak ada
Waham Kebesaran : Tanpa os kembali menjadi PNS pemda, roda
pemerintahan tidak akan berjalan dengan sebaik
mungkin.
d) Thought insertion : Tidak ada
e) Thought withdrawal : Tidak ada
f) Thought broadcasting : Tidak ada
5. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1) Kesadaran
compos mentis (GCS 15 = E4V5M6)
2) Fungsi Kognitif
a. Orientasi
Waktu : Baik; pasien mengetahui jam, hari , bulan , dan
tahun.
Tempat: Baik; pasien mengetahui bahwa dirinya ada di
Sanatorium Dharmawangsa dan sedang dirawat.
Orang : Baik; pasien dapat mengenali pasien pasien
lainnya dan beberapa staff Sanatorium Dharmawangsa.
b. Daya ingat
Segera : Baik karena pasien dapat mengulangi
kata kata sebelumnya.
Jangka Pendek : Baik karena pasien dapat mengingat
nama dokter yang merawat dan nama pemeriksa yang
mewawancarai.
Jangka Sedang : Baik karena karena pasien masih dapat
mengingat kegiatan sehari- hari di SDW.
Jangka Panjang : Baik karena pasien dapat menceritakan
pengalamannya pribadi dan akademik secara detail.

3) Konsentrasi dan kalkulasi

Selama wawancara konsentrasi cukup baik. Pasien dapat mengikuti
dan menjawab pertanyaan. Pasien dapat menghitung perkalian saat
ditanyakan, pasien juga dapat menghitung hasil kurang dari 100 dan 3, 6, 9.
4) Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam bundar beserta jarumnya, pasien
juga dapat menggambar dua(2) buah segilima bertumpuk
5) Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien dapat makan, pergi ke kamar mandi dan mengambil
barang keperluannya sendiri. Pasien dapat melakukan semua aktivitas
sendiri tanpa bantuan orang lain.
6) Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengerti beberapa peribahasa yg ditanyakan
padanya seperti si jago merah dan ada udang di balik batu
7) Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien mampu menulis namanya sendiri di kertas yang
disediakan oleh pemeriksa, serta mampu membaca tulisan yang
diberikan pemeriksa kepada pasien.
8) Intelegensia dan Daya Informasi

Baik, pasien mampu mengikuti berita dunia luar melalui televisi dan
koran. Pasien juga mengetahui presiden dan wakil presiden yang
sekarang, gubernur DKI Jakarta yang sekarang dan banyak
berkomentar tentang kondisi politik di DKI Jakarta dan Indonesia.
6. PENGENDALIAN IMPULS
Selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dan bersikap cukup
sopan.
7. TILIKAN
Tilikan derajat (1) pasien tidak merasa dirinya sakit
8. DAYA NILAI
Kemampuan menilai realita (RTA) : Terganggu

Discriminative insight : Terganggu
Discriminative judgement : Terganggu
Daya nilai sosial : Baik
9. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien kemungkinan kecil agak sulit untuk dapat dipercaya, karena jawaban
yang diberikan pasien setelah dikoreksi ulang dengan ada yang sama dan
ada yang berbeda dikarenakan pembicaraan pasien terlalu cepat, sulit
dimengerti, dan tidak berhubungan antara topik yang satu dengan yang lain.
IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
STATUS INTERNIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu : Afebris
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam
putih, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
b. Mata : Sklera tidak ikterik, Konjungtiva tidak anemis.
c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak
hiperemis.
d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret.
e. Mulut : Bibir kering, lidah kotor, caries dentis (-)
f. Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi : BJ I & II murni, Gallop (-), Murmur (-)
g. Paru-paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam dan gerak.
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi (-), wheezing (-)
h. Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak membuncit.

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus normal
i. Ekstremitas atas (kanan/kiri): akral hangat +/+, edem -/-, deformitas -/-,
nyeri -/-
j. Ekstremitas bawah: akral hangat +/+, edem -/-,deformitasc-/-, nyeri -/-.
Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna lainnya.
C. STATUS NEUROLOGIK
Rangsang meningeal : (-)
- Peningkatan TIK : (-)
- Nn. Craniales : Baik
- Pupil : Bulat, isokor, diameter 3/3 mm.
- Sensibilitas : Baik
- Motorik : Baik
- Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik
- Fungsi luhur : Baik
- Refleks fisiologis : +/+
- Refleks patologis : -/-
Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan laboratorium tidak ada
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki laki berusia 47 tahun, suku Manado, beragama
Islam, anak kelima dari 5 bersaudara penampilan sesuai dengan usianya,
tampak sehat, tinggi sekitar 165cm, kulit berwarna sawo matang potongan
rambut pendek, kebersihan cukup terjaga perilaku tampak sering berbicara
banyak, cepat, sering melompat-lompat dari satu pembicaraan ke pembicaraan
yang lain namun tidak berhubungan.
Pasien dari lahir sampai dengan dewasa dalam keadaan sehat normal
normal saja. Dari SD sampai SMA pasien selalu lulus tepat waktu, kuliah juga
lulus pada waktunya. Pernah berkerja sebagai asisten akutansi, dan sekarang di
pemda sebagai PNS.
Saat ini pasien dirawat kembali di Sanatorium Dharmawangsa sejak
16 Agustus 2016, sebelumnya ia pernah masuk rumah sakit Dharmawangsa
sempat dirawat dan kemudian berobat jalan. Keluarga pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke rumah sakit jiwa dharmawangsa karena sering
marah marah dan sempat memukul dan menendang muka kakaknya dan
keponakannya tanpa alasan.
Dari hasil alloanamnesa dan autoanamnesa pada pasien, untuk pertama
kalinya pasien dirawat pada tahun 1992 dan dirawat kembali 2
tahunsetelahnya yaitu tahun 1996 dengan berbagai keluhan yaitu gangguan
panic, agitasi, sulit tidur, depresi, hiperventilasi. Pada bulan Maret tepatnya
pada tahun 2014 pasien mulai merasakan gelisah, sulit tidur, suka marah-
marah tanpa alasan, bicara kacau, cepat, tidak jelas, minum obat tidak teratur,
dan sampai tahun 2016 bulan Agustus pasien kembali lagi dirawat untuk ke
11 kalinya dengan keluhan menendang muka kakaknya dan keponakannya
tanpa alasan, disitu ia menjadi pasien keluar masuk dan berobat jalan selama
bertahun-tahun. Pasien datang ke SDW diantar oleh keluarganya, selama
pasien dirawat di SDW dan minum obat teratur keluhan halusinasi, waham
berkurang, dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan baik, frekuensi
kemarahan telah berkurang dibandingkan sebelumnya, pada tahun-tahun sejak
pasien dirawat dahulu kala.
Dari wawancara ditemukan adanya mood swing atau mood yang labil
terkadang eutimik/hipertimik, afek yang sesuai, keserasian berbicara
inappropriate, asosiasi longgar, flight of idea, ada halusinasi auditorik dan
halusinasi visual, adanya, waham bizarre, waham kebesaran. Orientasi
terhadap waktu , tempat dan orang baik. Daya konsentrasi dan daya ingat
masih baik. Fungsi intelektual sesuai dengan pendidikan. Personal hygiene
cukup baik, pasien agak menarik diri dari pergaulan.
Dari pemeriksaan internis, pemeriksaan fisik, status neurologik, dan
pemeriksaan laboratorium pasien tidak di dapatkan hal yang bermakna.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

AXIS I :
1. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara
klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita :
i. Discriminative insight : terganggu
ii. Discriminative judgement : tidak terganggu
iii. RTA : terganggu

iv. Sosial judgement : terganggu
2. Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
2. Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan
jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
6. Penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak menderita suatu gangguan
mental organik serta tidak menderita suatu gangguan mental dan
gangguan perilaku akibat zat psikoaktif.
3. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa,

didapatkan :
1. Perasaan senang berlebih, berbicara banyak, cepat, namun tidak
berhubungan antara ide yang satu dengan yang lain.
2. Perasaan sedih mendalam ketika memikirkan akan anak dan istrinya
dan keluargnya yang tidak kunjung menjenguknya, kekecewaan
tentang keluarganya, keuangan yang tertahan di bank semenjak os
sakit.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita F31 GANGGUAN
AFEKTIF BIPOLAR.
4. Berdasarkan adanya :
Memenuhi kriteria umum diagnosis Bipolar
Waham kebesaran dimana pasien merasa dirinya sebagai pejabat
penting dalam structural PNS dan tanpa os hadir di dalamnya roda
pemerintahan tidak akan berjalan dengan baik.
Halusinasi auditorik dan visual.

Perasaan senang dalam beberapa waktu, lalu berubah menjadi
perasaan sedih mendalam pada masa lampau atau masa
sebelumnya.
Bicara banyak, tidak menyambung antara pembicaraan yang satu
dengan yang lain.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita F31.2 GANGGUAN
AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA
PSIKOTIK.
AXIS II
Dari alloanamnesa disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki gangguan
kepribadian dan tidak ada retardasi metal.
AXIS III :
Dari alloanamnesa, autoanamnesa, dan hasil pemeriksaan lab, pasien memiliki
riwayat trauma jatuh dari motor sebanyak 4 kali dan diantara 4 kali tersebut salah
satunya pasien kepalanya pernah terbentur dan kejang-kejang.
AXIS IV :
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa ditemukan stresor psikososial
dan lingkungan yang mempengaruhi kondisi pasien saat ini yaitu masalah keluarga
yaitu orang tua perempuan pasien yang meninggalkan sejak pasien duduk di bangku
sekolah dasar, keluarga yang tidak utuh/terjadi perceraian, keuangan pasien.
AXIS V:
GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE

100 91 = Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak
tertanggulangi
90 81 = Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian biasa.
80 71 = Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan,
sosial, sekolah dll.
70 61 = Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik
60 51 = Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

50 41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat

40 31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi
30 21 = Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu
berfungsi dalam hampir semua bidang
20 11 = Bahaya mencederai diri sendiri atauapun orang lain, disabilitas sangat
berat dalam komunikasi dan mengurus diri
10 01 = Seperti diatas persisten dan lebih serius
0 = Informasi tidak adekuat
GAF (HLPY) : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik). Pasien dapat melakukan kegiatannya sendiri
tanpa bantuan orang lain.
GAF (Current): 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik). Pasien dapat melakukan kegiatannya sendiri
tanpa bantuan orang lain
VIII. EVALUASI MULTI AXIAL

Aksis I : F31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan
gejala psikotik.
Aksis II : Jatuh dari motor kepala terbentur dan kejang-kejang
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Stressor psikososial dipicu oleh karena masalah asuhan
keluarga sewaktu pasien masih anak-anak, perceraian dan pemberhentian dari
pekerjaan, serta maslah keuangan.
Aksis V : GAF (HLPY) : 70-61
GAF (Current) :70-61
IX.FORMULASI TERAPI
A. Farmakologi
Amitriptilin 25 mg 1 x II tab
Depacoate (Na Divalproat) 1x1000mg
Persidal ( Risperidone) 3 mg 2 x I tab
Hexymer (Trihexypenidil Hydrocloride) 2 mg 2 x II tab
Seroquel (Quetiapine Fumarate)200 mg 2 x I tab
Clorilex ( Clozapine) 100 mg 1 x I tab
Bisacodyl 1 x II tab

B. Non farmakologi
Psikoterapi : Supportive Therapy
o Pengawasan minum obat agar gejala dan keluhan berkurang
o Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi
kesembuhannya
o Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan
aktivitas seoptimal mungkin
Terapi Psikososial
o Family Counseling : memberi informasi kepada keluarga pasien tentang
penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi
dalam kepatuhan pengobatan pasien.
o Occupational Theraphy : mengikut sertakan pasien dalam kegiatan
melatih keterampilan berupa kerajinan tangan.
o Recreation Therapy : mengikut sertakan pasien dalam kegiatan
rekreasi, berinteraksi secara sosial di luar rumah sakit jiwa Dharmawangsa.
o Art / music Therapy : mengikut sertakan pasien dalam kegiatan
kesenian berupa melukis dan bernyanyi.
Behavioral Therapy
o Pasien diajak untuk mengembangkan hobinya
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad bonam
Alasan :
Penyakit yang dideritanya tidak disebabkan oleh gangguan mental organik
ataupun retardasi mental.
Tidak ada riwayat trauma perinatal.
Tidak ada tanda dan gejala neurologis.
Selama perawatan, pasien tidak menolak minum obat
Tidak ada ide bunuh diri
Onset pada usia muda.
Perjalanan penyakit sudah kronis.


XI. LAMPIRAN
WAWANCARA 1
Hari/tanggal : 23 Agustus 2016
Jam : 09.00WIB
Penampilan : kaos hitam ,celana pendek merah
Aktivitas : duduk sendirian di bangku aula SDW
Tempat: bangku aula SDW
Keterangan :A=Pemeriksa
B=Pasien
A:Selamatpagipak,apakabarnyahariini?Mohonijinuntukmemperkenalkandiri
sayayapakapakahbapakberekenan?
B:Oiyadokbolehboleh
A:NamasayaSpak,sayabertugasselama1bulandisini.
B:Ohiyadok,bapaksudahdokter?
A:Ohbelumpak,sayabarudoktermuda,belumdokter,sayahanyabertugasmagang
dirumahsakitini.
A:Bolehngobrolsebentarpak?
B:Bolehdok.
A:Gimanatidurnyatadimalampak?
B:Nyenyakajadok.Enakenakajatidursaya.hehehe
A:Nggaadakebangunpak?
B:Kebangunsihdok23xkarenapengenBAK.
A:Semalamtidurjamberapapak?
B:Jam9andok
(saat berbicara, tiba tiba pasien berbicara akan hal lainnya tentang
pekerjaanya,tentangpolitik,tentangkeluarganyayangtidakberhubungan)
(flightofidea).
A:Bapakbagaimanaceritanyakokbisasampaidisini?
B:iyadoksayajugatidaktahutautaudibawakesiniaja
A:bapakselamainidisiniperasaanyabagaimana?
B:Sayamaupulangdok,bosandisini.
A:bapakkronologisnyadirawatdisinikenapapak?
B:beginidoksayajugagataukenapa,cumasayalagisamaanakistrisayakantau
taudibawakesiniaja,padahalsayakerjadoksebelumnyasebagaiPNSdipemda,di
pemda padahal andil saya besar sih dok, mungkin tanpa saya roda
pemerintahan tidak akan sebaik sekarang dok karena saya kenal banyak
pejabatdokdijabatanyangsayapegangsekarang.(wahamkebesaran)
A:Memangbapaksudahberapalamadisini?
B:Sayasudahhampir1minggudisini.
A:Bapakselama1mingguiningapainsaja?
B:TidakngapangapaindokyahanyabeginibeginisajadokCuma seringdenger
suaraajadok,kaloadayangngomongsayadibutuhkanbangetdiPemda
doksayaandilbesardiPemdadok,dulutabungansayabanyakdokdibank
DKI,cumagatausekarangdiambilsiapakalogadiambilmasibanyakdok
totalnya sekarang saya ga punya uang dok duit saya disitu semua.
(halusinasiauditorik,wahambizarre)
A:Sampesekarangmasihingatpakjumlahtabungannyaberapa?
B:Yabanyakbangetituduitsayadisitusemuawaktusayakerja.
A:BapakpenghasilanperbulannyadulusebagaiPNSpemdabrapapak?
B:banyakdehdokbanyakbangetsayasudahgapeganglagi.
A:bapakdisiniselama1mingguinisukamengbrolsamasiapasaja?
B:banyakdoktementemensaya,sukangobrol,sukamainpingpongdanmerokok
barengdok.
A:Ohyangdiomonginapapak?
B:macammacam,semuanya,apalagikaloudahadatopik,makinlamadehdok
ngobrolnya.
A:Topikapaajapakyangsukadiobrolin?
B:politikyangterjadisekaranginidok,sayalihatmakintidakjelaskearahmana
semenjaksayatidakmenjabatlagiwahamkebesaran
A:Oh,begitubapaksecarastrukturalkepangkatanbapakpangkatnyasudahsampai
mana?
B:tinggibangetdehdoksayajugalupasampemanakarenasudahlamatidakbekerja
A:sudahlamatidakbekerjadisinisemenjakbapaksudahdirawatataubelum?
B:semenjaksayasakitdok
A:kalosemenjaksakitsetidaknyabapakmasihingatdongpakapapangkatbapak?
B:tidaktahudoksayalupa
A:bapakkalobolehtahupendidikanterakhirnyaapapak?
B:S1Ekonomidokbagianakuntansi
A:sebelumdipemdakerjadimanapak?
B:dikantorakuntanpublikdok,barudipemda.
A:berapalamapakdikantorakuntanpublik?
B:yahanyabeberapatahunsajadok,doktertaubankBNI?Itubagusbanknya
doksukubungayangdiberikantinggi,depositonyajugabunganyatinggi
(asosiasilonggar,flightofidea)
A:BapakpernahbekerjasebagaiakuntandibankBNImemangnya?Kokbapaktahu
betultentanginformasiperbankandibankitu?
B:Ohtidakpernahkokdok,hanyatahusaja,dokterjugapastitau.
A:KalobolehtaubapakbagaimanabisamasukDharmawangsa?
B:AwalnyasayagataudokCumalagingbrolngbrolbiasadoksamakakaksayaeh
gataukenapabawaanyamaumarahajadoksamakakaksaya.
A:Oh,kenapakakaknyadimarahinpak?
B:tidaktaudoksayajugasudahlupa,tautaudibawakesiniajadok.
A:bapakbarupertamakaliapasudahberulangkalidirawatdiDharmawangsa?
B:barusemingguinisihdok,tapisebelumnyasudahpernahsejaktaun2014dok
A:bapakdirawatdengandoktersiapa?Dikelasberapabapaktinggaldisini?
B:dokterABHsamadokterADdok,dokternantisampaikanyapesansayakedokter
ABH,apakahsudahdok?Sudakdisampaikanpesansaya?
A:ohbelumpak,memangmaumenyampaikanpesanapapaknantisayasampaikan?
B:beginiyadok,sampaikanyadokyakalosayasudahsembuhmaupulangdokmau
kerjalagisepertibiasadokbosendisini,sudahdok?Sudahdisampaikan?
A:belumpakseketikasayabertemudengandokterABH,sayaakansampaikanya

B:Ya dokjugabilangdengandokternyabahwasayabaikbaiksaja,doktersudah
dokterapabelum?
A:Oh,belumpaknantisegerasayasampaikanyapak.
B:ohiyadokbaikjanganlupayadoksoalnyapentingbangetdokitupesansaya.
A:pakitungomongngomongsnacksudahdatangsilahkandiambilpak.
B:Ohiyadok,sayatinggalmakanduluyadok,maridok.
A: oke baik pak selamat menikmati ya pak, nanti kita mengbrol lagi di lain
kesempatan.
B:baikdok,janganlupapesansayayadoksampaikankedrABH
A:baikpak.
Kesadaran :ComposMentis
Mood :Eutimik
Afek :Appropiate
Wahamkebesaran :Ada
Halusinasiauditorik :Ada
Halusinasivisual :TidakAda
Flightofidea :Ada
AsosiasiLonggar :Ada
Sensorium(memorijangkapanjang) :Baik

WAWANCARA 2
Jam : 09.00WIB
Penampilan : Baju merah tanpa lengan, celana pendek hitam
Aktivitas : Duduk di bangku aula SDW, terkadang sambil berjalan berkeliling
Tempat: Bangku aula SDW
A:PagipakIvan,masihingatsaya?
B:hehe,lupa.Sayagakinget
A:SayaSlohpak,yangkemareniningobrol
B:Ohiyaiya.Hehe,yangkemarensudahjadidokterkan?Sudahjadibelomdok?
A:Ohbelumpakbarumagangsajaselangkahlagiakanjadidokterpak.
B:NantikalosudahjadidoktertolongpesansayasampaikanyakkedrABH.
A:Oh,baikpakakansegerasayasampaikannanti
B:bilangsamadrABH,sayainginkeluardikarenakanadarapatdenganpejabat
Negarayanglaindok,karenasayapemegangsahamdibankBNIdokduitsaya
banyakdisitusemuajadipesansayatolongdisampaikanbahwasyinginkeluar
yadok(flightofidea,wahamkebesaran)
A:Pakijinkansayamenanyabeberapapertanyaannihpakapakahbapakbersedia?
B:Bersediadok
A:Baik,paksebelumnyabapaktaubapakadadimanadansedangapadansekarang
jamberapa?
B:Sayataulahdok,sekarangkanlagiadadidharmawangsa sayajugatidaktau
kenapabisadisinitautaudibawakeluargasayasajatibatibapadahalsecara
politikmungkinsayasedangdipermainkanlahdoksepertinyaanaksayajuga
tidakmenjengukjenguksayakesini (asosiasilonggar) lagingbrollahdengan
dokter,jamhmmuntukjamskrgjam10yadokya?
A:ohnamaanaknyasiapapak?
B:Ivanadoknamaanaksaya
A:Bapaksendirisudahberkeluargaberapalama?

B :Sudah dok, sudah lama saya lupa yang pasti terkadang saya sedih dok apa
mungkinanaksayakarenasudahsukses,pinterbekerjadokdia,mungkindialupa
dengansayaataubagaimanaya,terkadanghalitumembuatsayamerasasedihdok.
A:ohbaikpaktidakperlukhawatiryasayadoakansupayacepatdijengukoleh
keluarganyadandiajakpulangyapak.
B:Dok,sebentaradayangberisikdok(PakImenghampirisalahsatupasien,dan
meminta agar temannya agak dikecilkan suaranya karena pak I terganggu
apabilaadayangmengobroldengansuarakeras)Distraktibilitas
A:Kenapapak?Adaapa?
B:Ohtidakpapadokhanyaadayangberisiksaja,silahkanlanjutdok!
A:Baikpak,lalubapaktadipagisarapanapa?
B:Belomsarapandok,kannantiadasnackjam10.00dok(fungsisensorium
memorijangkapendekbaik)
A:Ohbegituyapak,lalumaafnipaksebelumnyabapakcobabisabantusayauntuk
menghitungmundurdariangka10hinggake5?
B:10,9,8,7,6,5(fungsisensoriummemorijangkasegerabaik)
A:Bapakdulukansarjanaekonomiakuntansi,kuliahnyadimanapak?
B: STIETrisaktidok,5taundulusayakuliah (fungsisensoriummemori
jangkapanjangbaik)
(Saatwawancarapasienmenggerakgerakankakinya)Stereotipik,taylorfoot
syndrome
A:Pakbapakmasihingatgak,gajisewaktubapakjadiPNSgajinyaberapa?
B:oh..Puluhanjutadok,semuadibanksemuadok(sambilterlihatrautmukasedih)
di bank semua semenjak saya dirawat saya tidak pernah tau lagi dok, anak tidak
pernahjenguk,duitsayahabissemua,sampesampesayasukakepikirandikamardok
sayasedih.
A:Memangsudahberapalamabapakmerasakankesedihansehinggamenyendiridi
kamarpak?
B:yahkepikiranselamaberbulanbulaninilahdokfasedepresi
A:ohbegituyapakbaikkalaubegitu,bapakdisinimasisukabersosialisasidengan
baiktidak?
B: sayasamasiapaajaberteman dokcumasamasiitutudok(menunjukibu
Dorly)sayatidakmaubertemandoksoalnyadiaberisik,diagiladok,jangandeket
deketnantiketularangiladok,udaneneknenek,peyote,suaranyajelek. fungsi
dayanilaisosialmasihbaik
A:ohbegitupak,baikpak,lalubapakkalaumandi,dancucitangandimana?
B:Lah,yadikamarmandilahdok,cucitangandi..di..wastafelyadok?Bener
kandok?fungsidayanilairealitasbaik
A:baikpak,lalubapaktautidakartiperibahasaadaudangdibalikbatu?
B:kayakadasesuatuyangtersembunyikandok?Kanudangnyangumpetjadiartinya
sepertiadamaksudtertentugitudokpikiranabstrakbaik
A: wah bapak luar biasa pinternya ya pak, dulu sewaktu kuliah bapak indeks
prestasinyapastitingginihyapak?
B:Ahenggadokyabeginibeginisajalahdok.
A: Pak, bapak kan sebagai salah satu orang terpenting di structural pemda ya
istilahnyasebagaiPNSterpentingdehpakyangbapakceritakanwaktulalu,sayamau
nanyanihsamabapak,sebelumnyanamapresidendanwakilpresidenkitasiapapak?
B:Jokowidok,wakilnyasiapayadok?Sayatidaktahudokintelejensidan
kemampuaninformasibaik
A:baik,kalaunamagubernurkitasiapadanwakilgubernurnya?
B : Pak Ahok kan dok? Gubenurnya saya juga lupa dok intelejensi dan
kemampuaninformasibaik
A:Wahtepatsekalibapak,kirakirabapaksetujutidakselamamenjadiPNSdengan
pemerintahanbapakAhok?
B:Setujusidoknamunyangdisayangkanucapannyaitu,sebagaipemimpinkan
ucapannyaharusdijagakanyadok,diasihtegas,bersih,jujur,tapicaraberbicaranya
yangbanyaktidakdisukaibanyakorangdok,tapiyatiaporangpunyahalpositip
maupunnegatiplahyadok.
A:Iyasihpakbetultidakselamnyasemuaorangsempurnayapak.
B:iyadok

A:bapaksehariharikalopergikesuatutempatbapaksukanyaberjalankakiatau
mengendaraimobilsendiri?
B:Kalodekatyajalansihdokkemampuanfungsionalbaik
A:haha,pak,sayamaucobatestajani,mintabapakgambarjam.Maugakpak?
B:Ohbolehdok..(pasienmenggambarkanjamdanjarumjamnya)
A:Nahkalobolehsayatanyalaginipaksoalitungitungan
B:Tanyaajdok,itungitunganapa?
A:Kalotigakalitigaberapayapak?
B:haha9lahdok
A:wahjagonibapak.Wahudahjam10yapak,waktusnack
A:Pak,bapakminumobatnyateraturganihngomongngomong?
B:Teratursihdoksayacumadikasiperawatapayasayaminum,sayajuga
gataukenapabisadibawakesinijugafungsitilikan1
B:Iyadok,sayamakanduludehya,snacknyasudahdatang.
A:Iyabolehpak,makasihyaudahmaungobrolngobrol
B:samasamadok.
Mood :Moodswing
Afek :Appropiate
Wahamkebesaran :Ada
Stereotipik :Ada
Kesadaran/orientasi :Baik
Bicara :Kecepatansangatcepat,kuantitas
baik,pengucapansesuai
Halusinasi :Tidakada
Depersonalisasi :Tidakada
Ilusi :TidakAda
Derealisasi :TidakAda
Sensorium&kognitif :Baik

Fungsipikir&intelejensi :Flightofidea,Asosiasilonggar
FungsiPsikomotor :Normal
Dayanilai :Sosialdanrealitasbaik
Abstrak&Intelejensi :Baik
Kemampuanfungsional :Baik
Fungsitilikan :1
Distraktibilitas :Ada

WAWANCARA 3
Jam : 09.30WIB
Penampilan : Kaos berkerah krem ,celana pendek biru
Aktivitas : Berjalan jalan di depan kamar
Tempat: Tempat duduk di taman
A:PagipakIvan,ngobrolngobrolyukpak
B:Wahbolehdok
A:diaulaapamaudisinipak?(bangkutaman)
B:disiniajadehdok(bangkutaman)(sambilmerintihmukakesakitan)
A:Bapakgimanakabarnyahariini?
B:Baikdok(sambilmerintihmukakesakitan)
A:Bapakkenapa?Koksepertinyasedangkesakitansepertiitu?Adayangbisasaya
bantupak?
B:SusahBABdok,sayaudatidakBAB1minggudok,sekarangsakitbangetperut
saya
A:Kenapabisasepertiitupak?
B:Itudokgataukenapakurangmakanbuahkaliyadok.
A:Memangdisinibapaktidakdiberikanbuah?
B:iyadikasihdokcumaterkadangsayamakansedikitsedikit.
A:OhbapakharusnyamakanagaklebihbanyakpakyasupayaBABnyalancar.
B:Yadokaduh..aduhh
A:BapakmauketoiletduluuntukBAB?
B:Iyadok,perutsayahanyasakittapitidakbisaBABdoksayasudahmauketoilet
tapitidakbisaBABdok
A:Bapaksudahminumobat?
B:Iyasudahdok
A:Obatapayangbapakminum?
B:Dulcolaxdok
A:berapabutirtabletdulcolaxyangbapakminum?
B:2tabletdok
A:wahgamencretmencerettuhpak?
B:gakdok,tapiinilagisakitperutdok.
A:Okedehpak,bapakperluwaktuuntukketoiletdahuluatauberistirahatdikamar
dahulu?
B:Iyadokperlu
A:Baikpakkalobegitusayatinggalterlebihdahuluyapak,selamatberistirahatdan
semogacepatsembuh.
B:Baikdokterimakasih.
Kesadaran :Composmentis
Mood :Eutimik
Afek :Apropriate
Waham :Tidakada
Halusinasi :Tidakada
StatusKlinis :Pasientampaksakitringan,karenamengalamikonstipasidan
susahBABsejak1mingguyanglalu.
WAWANCARA4
Hari/tanggal :29Agustus2016
Jam :15.25WIB
Penampilan :Kaosbirudengancelanapendekhitam
Aktivitas :Berjalanmondarmandirdiaula
Tempat :AulaSanatoriumDharmawangsa
B:Siangdokter,apakabardokter,dokterlagingapaintuhdisitu?
A:Ohtidakpak,sedangtidakngapangapain.
B:Nantidokterkesiniyangbrolngbrolsamasaya?Oke?
A: Iya pakbaik pak sebentar saya akan menyusul bapak untuk mengbrol dengan
bapak
B:Okedoksayatungguyatuhsayadudukdisituyadok

A:Halopak,bagaimanakabarnyahariini?Sepertinyamukanyacerahsekalinih?
Lagisenengbangetkayaknyaya?Adaapanihpak?
B:Iyagitudok,sayasudahbisaBABkemarenkemaren
A:oohh,begitu,bagusdongpaksekarangsudahenakperutnyagasakitlagi?
B:Oh,iyadoklegabangetrasanya
A:makanyalainkalimakanmakananyangmengandungkayaakanseratdanairya
pakcontohnyabuah,sayursayuran,minum8gelasseharipakselainmeningkatkan
fungsikesehatanginjaljugamemperlancarBABbapak.
B:pastidok,sarandokternantisayacatatdibukusayadok,nihdoksayaadabuku
catatandok,doktermaulihat?Silahkandilihatdok.
A:catatanapainipak?
B:catatanhariansayasihdok,sayakalolagigaadakerjaansukanyamencatataja
dok
A:Wahrajinyabapak
B: Iyadok,tapisemua padagakpercayasamasaya.Padabilangsayaaneh.
Kakaksayadulujugagakpercayaterustibatibabilangpercayaehtautau
nya saya di bawa kesini sama dia, di tinggal disini, padahal bilangnya mau
berobat.Anehya,gaktautuhkenapa,sayajugagaktausiapayangbiayain
disinisudahmahal,ngapaincoba.Kakaksayamahpelitpelitflightofidea
A:Mungkinbelumngerasainsendirikaliyapak,jadigakpercaya
B : Iya bener dok, kalo gak ngerasain sendiri mah gak percaya. Saya juga
bingungdokdengankeadaanpolitik sekarang,pakJokowituhyadoksudah
baiktapiajamasidikirakorupsikasianyaflightofidea,asosiasilonggar
A:Wahbapaktaubanyakyatentangmasalahdinegarainisayasangatmengapresiasi
sekalipak
B:Iyadok,cobakaloadasayayangmasihbekerjadisitudokpastikeadaanya
tidakmungkinsepertisekaranginidokwahamkebesaran
A:Wahhebatbangetpak.Bapakseringngobrolgaksamatementemendisini?
B:Yagitulahdok,ngobrolinapa.Merekajugapadasakit
A:Bapakmerasabapaksakittidak?

B:Gaktautuhsayasihgakmerasasakit,kalokataperawatsayasakitbipolar,terus
yasayanurutnurutajakalodisuruhminumobat.Padahalya,doktertaubipolardi
bilangadagangguandiotaknya,itusebenernyasayasedihpadahalCumalagisedih
ajamikirinanaksamistrisayasamasemuauangsayaadditahandibanksemua.
A:Ohkalobapakmasihaktifbekerjasudahjadikonglomeratyanihkayaknyapak?
B:kemungkinanbesariya.
A:Ooh,PakIvanmasihingetgakdulusebelumdisinitinggaldimana?
B:Ingetlah,dulusayatinggaldibintaroapacilandakdoklupalupaingetdehdok
A:Bapaksenenggakdisini?
B:Yasenengsihkalongobrolngobrolgini,jadibisakeluarinsemuanya.Cuman
bosandok,biasasetiaprabuadaacarakeluar.Kalosekarangudahgakpernah.Gak
tautuhyakenapa,tapikebanyakanbosennyadokmakanyasayaberharappesansaya
kedrABHtolongdisampaikanbiarsayabisacepetkeluardarisinidehdok.
A:Ohduluseringjalanjalanyapak?
B:Iyadok.Jalanjalan
A:Wah,udahjamsnackyapak,bapakmakanduludeh
B:Baikdok,nantikapanbisalanjutngbrollagidok?
A:Iyapak,nantidilainkesempatansemogakitabisabertemudanmengobrollebih
banyaklagiyapak
B:Baikdok,sampaijumpadok
A:Baikpakterimakasihataswaktunya
Mood :Eutimik
Afek :Appropiate
Wahamkebesaran :Tidakada
WahamRujukan :Tidakada
Stereotipik :Tidakada
FlightofIdea :Ada
AsosiasiLonggar :Ada



Case Jiwa DW TN Ivan Editan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Jiwa DW TN Ivan Editan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Steven Yosiardo Purnama (406161027)

No. Rekam Medis : AAA.BBB

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1

II. STATUS PSIKIATRI

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Penyakit Psikiatri

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 4

Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Susunan angggota keluarga

Susunan Anggota Keluarga

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 6

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Riwayat Masa Kanak Tengah (3-11 tahun)

Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas- Remaja)

Selama menjalani masa pendidikan dari TK hingga Sarjana

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 7

ii. Riwayat Pekerjaan

iii. Riwayat Psikoseksual

iv. Riwayat Pernikahan

vi. Riwayat Aktivitas Sosial

vii. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Pasien Sekarang

viii. Persepsi Pasien Tentang diri dan Kehidupannya

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 8

Pasien merasa dirinya tidak sakit, pasien juga merasa dirinya

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

3) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 9

5) Sikap terhadap Pemeriksa

6) Karakteristik dalam Berbicara

2. MOOD DAN AFEK

5. SENSORIUM DAN KOGNITIF

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 11

3) Konsentrasi dan kalkulasi

5) Kemampuan Menolong Diri Sendiri

7) Kemampuan Membaca dan Menulis

8) Intelegensia dan Daya Informasi

Kemampuan menilai realita (RTA) : Terganggu

9. TARAF DAPAT DIPERCAYA

IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Inspeksi : Abdomen tampak membuncit.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

iii. RTA : terganggu

3. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa,

Halusinasi auditorik dan visual.

GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 17

50 41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat

VIII. EVALUASI MULTI AXIAL

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 18

Ad vitam : dubia ad bonam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 19

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 20

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 23

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 24

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 25

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 27

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 28

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 29

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 31

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 32

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 33