TUTORIAL KLINIK

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS MAHASISWI

Nama :P Nama : Dhania Issanti Putri
Jenis Kelamin : Perempuan NIPP : 2016
Alamat : Yogyakarta Bagian : Saraf
Tanggal Periksa : 24-12-2016 Perceptor : Dr.dr.Tri Wahyuliati, Sp.S., M.Kes.
 Case Analysis
Problem Hipotesis Mekanisme Data Tambahan Tujuan Belajar
Diagnosis klinik : Nyeri merupakan suatu Low back pain dapat 1. Bagaimana
a.Keluhan utama: Pasien LBP pengalaman sensorik dan didiagnosis dengan anamnsis, klasifikasi lowbck
mengeluhkan nyeri pinggang kanan emosional yang tidak pemeriksaan fisik dan pain?
menjalar sampai ke bokong kanan menyenangkan yang pemeriksaaan penunjang. 2. Apa saja etiologi
dan paha kanan. Diagnosis berkaitan dengan Tes laseque dextra + low back pain?
b. RPS: Banding: kerusakan jaringan yang Tes patrick + 3. Bagaimana
Pasien merasakan keluhan nyeri 1. HNP sudah atau berpotensi Tes kontra patrick + penanganan yang
pinggang ini kurang lebih 1 tahun. terjadi atau digambarkan tepat low back
Keluhan ini muncul disaat melakukan dalam bentuk kerusakan pain?
aktivitas, membungkuk, mengangkat tersebut.
beban dan berkurang untuk tidur Jenis nyeri pada pasien ini
terlentang. termasuk nyeri neuropatik
Tidak ada keluhan kesemutan, baal dikarenakan nyeri ini
ataupun nyeri di anggota badan menjalar sampai ke paha
c. RPD: bagian dextra.
Pasien menderita penyakit diabetes
dan hipertensi.
d. RPK:
Keluarga pasien tidak memiliki
riwayat hipertensi atau diabetes.
e. Riw. Personal Sosial:
Pasien sudah pension dan
menghabiskan waktunya sehari-hari
dengan suaminya. Hubungan dengan
keluarga baik.
O/
Keadaan Umum:
Tidak tampak sakit
Kesadaran: CM
Vital Signs:
BP = 146/90 mmHg
HR = 99 bpm
RR = 18 bpm
VAS= 5-6 (saat aktivitas dan
membungkuk)

Pemeriksaan Fisik
Kepala&Leher:
CA -/-, NT (-), massa (-)
Thorax: DBN
Abdomen: DBN
Ekstremitas: DBN

Px Neurologis

GCS: E4V5M6
Nervi Cranialis
N. I (Olfactorius): N/N
N. II (Opticus):
Px visus tdk dilakukan, hemianopsia
-/-, px fundus okuli & pengenalan
warna tidak dilakukan
N. III (Occulomotorius), N. IV
(Trochlearis), & N. VI (Abducen):
gerakan mata ke medial- atas- bawah,
ke medial bawah, gerakan mata
kelateral (N)
N. V (Trigeminus): menggigit +/+,
membuka mulut +/+, trismus -/-,
sensibilitas muka (atas, tengah,
bawah) ka=ki; refleks masseter -/-,
refleks zygomaticus -/-, refleks
bersin&kornea tidak dilakukan.
N. VII (Facialis): meringis (+),
menggembungkan pipi (+), refleks
glabella (-)
N.VIII(Vestibulocochlearis):
mendengar suara gesekan jari +/+,
Tes Rinne, Weber, & Schwabach
tidak dilakukan
N. IX (Glossopharyngeus): tidak
dilakukan
N. X (Vagus):Nadi 72 bpm, reguler,
isi&tegangan cukup; bersuara (+),
menelan (+)
N.XI(Accessorius):memalingkan
kepala N/N, mengangkat bahu N/N
N. XII (Hipoglossus):
Deviasi mulut&lidah (-), lidah N,
artikulasi baik/baik,
tremor&fasikulasi lidah (-)
Ekstremitas
Kekuatan :
+5 +5
+5 +5

Refleksfisiologis:
+2 +2
+2 +2

Refleks patologis:



Clonus:



 PEMECAHAN MASALAH

1. Bagaimana klasifikasi low back pain?

a. Menurut klasifikasinya perjalanan kliniknya dibagi menjadi 2 yaitu :
Acute Low Back Pain

Ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang tiba tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai
beberapa minggu dan rasa nyeri itu hilang dan sembuh. Dapat disebabkan oleh luka traumatic seperti kecelakaan mobil,
terjatuh. Kejadian ini dapat merusak jaringan, melukai otot, tendon, dan ligamen.

Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan dan rasa nyeri tersebut dapat berulang-ulang
kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh dalam waktu yang lama. Chronic low back pain
terjadi karena osteoarthtritis, RA, dan proses degenerasi discus intervertebralis serta tumor.

b. Menurut patologik yang klasik

- Trauma
- Infeksi
- Neoplasma
- Degenerasi
- Kongenital
2. Apasaja etiologi low back pain?
a. Kelainan tulang punggung ( spine) sejak lahir

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah hemi vertebrae. Kelainan kelainan kondisi tulang vertebrae tersebut dapat berupa tulang
vertebrae hanya setengah bagian karena tidak lengkap sejak lahir. Ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain disertai dengan
skoliosis ringan. Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebrae yang melekat menjadi satu namun tidak menimbulkan nyeri.
Penyakit spina bifida jga dapat menyebabkan terjadinya low back pin. Beberapa jenis kelainan tulang punggung sejak lahir adalah

Spondylisthesis : kelainan pembentukan korpus vertebrae dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus
vertebae. Nyeri akan berkurang jika penderita duduk atau tidur dan akan bertambah bika berdiri atau jalan.
Kissing spine : disebabkan dua atau lebih processus spinosus bersentukan. Keadaan ini bisa menimbulkan gejala atau
tidak, gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan xray
dengan posisi lateral.
Sacralisasi vertebrae lumbal ke V : disebabkan karena processus transversus dari vertebrae lumbal ke V melekat atau
menyentuh os sacrum atau os ileum.
b. Low back pain karena trauma

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba tiba pada otot punggung,
mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya
dalam jangka waktu tertentu. Low back pain karena trauma dapat ditemukan beberapa keadaan seperti :

Perubahan pada sendi sacro iliaca : gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro iliaca adalah rasa nyeri pada os
sacrum akibat adanya penekanan.nyeri bertambah saat batuk dan tidur posisi supine. Pada pemeriksaan, laseqque +
dan pergerakan kaki hip joint terbatas.
Perubahan pada sendi lumbo sacral : trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan
dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra
lumbal V atau sacral 1 dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
c. Low back pain karena perubahan jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut
tidak hanya pada punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota tubuh bagian lain. Beberapa jenis
penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan perubahan jaringan antara lain :

Osteoartritis ( spondilosis deformant) : dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot- ototo juga menjadi
berkurang sehingga memudahkan terjadinya kekakuan otot atay sendi. Selain itu juga terjadi penyempita dari ruang
 antar tulang vertebrae yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel lagi. Hal ini dapat menyebabkan
nyeri pada tulang belakang hingga pinggang.
Penyakit fibrositis : dikenal juga rheumatis muskular. Ditandai dengan nyeri dan pegal di otot khususny leher dan
bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas dan sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
Penyakit infeksi : infeksi akut di sebabkan bakteri dan infeksi kronis disebabkan bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis
ditandai adanya pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut serta kelemahan

3. Tatalaksana low back pain adalah

a. Terapi farmakologis
- Asetaminofen : mengurangi rasa nyeri dengan bekerja secara sentral di otak untuk mamtikan persepsi rasa
nyeri. Dosis sebesar 1000 mg asetaminofen dapat dikonsumsi setiap empat jam sekali dengan dosis maksimal
4000 mg per 24 jam.
- Obat obat anti inflamasi non steroid ( OAINS ) : menghambat terjadinya inflamasi, namun memiliki efek
samping gastrointestinal yang lebih sedikit dibanding aspirin. Ibuprofen salah satu obat OAINS yang di
gunakan. Dosis yang dianjurkan 400mg setiap 8 jam.
- Relaksan otot : diazepam dosis tipikal 5-10 mg setiap 6 jam untuk mengurangi rasa nyeri yang berhubungan
dengan spasme otot
- NSAID : ketorolac
- Anti depresan : golongan trisiklik ( amitriptilin, nortriptilin dan imipramin) diberikan dosis yang lebih rendah
sebagai sedative untuk membantu pasien yang mengalami sulit tidur.
b. Terapi fisik pasif
- Kompres hangat/dingin
- Iontophesis : metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid diletakkan pada permukaan kulit, dan kemudian
dialirkan aliran listrik yang akan menyebabkn steroid bermigrasi ke bawah kulit. Steroid tersebut kemudian
menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah menyebabkan nyeri. Modalitas ini terutama efektif dalam
mengurangi serangan nyeri akut.
- Unit TENS : sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator ( TENS) menggunakan stimulasi listrik
untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirmkan otak.
 - Ultrasound : merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam dengan menggunakan gelombang suara
pada kulit yang menembus sampai jaringan lunak dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam
menghilangkan serangan nyeri akut dan dapat mendorong terjadinya penyembuhan jaringan
c. Suntikan

Suntikan merupakan pilihan terapi konservatif lain yang berguna untuk nyeri punggung bawah. Metode ini umumnya dianggap
sebagai pilihan untuk mengatasi nyeri punggung bawah setelah penggunaan obat-obatan dan atau terapi fisik telah dituntaskan
namun sebelum pembedahan dilakukan. Suntikan dapat dilakukan baik untuk mengurangi nyeri, maupun sebagai alat diagostic
untuk membantu mengidentifikasi sumber nyeri punggung bawah pasien.

- Epidural : steroid diinjeksikan langsung disekitar dura yaitu kantung di sekita cabang syaraf yang mengandung
cairan cerebrospinal ( cairan yang meliputi saraf pusat). Injeksi epidural umumnya dapat berhasil mengurangi
nyeri punggung bawah 50%. Suntikan epidural dapat sangat bermanfaat dalam memberikan rasa bebas nyeri
bagi pasien selama serangan nyeri punggung bawah dan membantu pasien menjalani proses rehabilitasi.
- Selective nerve root block (SNRB) : merupakan injeksi yang sering dilakukan, SNRB terutama digunakan
untuk mendiagnosa sumber spesifik nyeri cabang saraf dan sekaligus menghilangkan nyeri punggung bawah
dan atau nyeri tungkai. Pada SNRB, saraf dicapai pada tingkat dimana saraf tersebut meninggalkan foramen
( lobang antara corpus vertebra). Injeksi dilakukan menggunakan steroid ( medikasi anti inflamasi) dan
lidokain (zat anastesi).
- Blok facet joint : alat diagnostik untuk mengisolasi dan memastikan sumber nyeri yang spesifik pada pasien.
Selain itu, blok ini memiliki efek terapi karena memastikan rasa pada sumber nyeri dan mengurangi inflamasi
pada pasien. Pada prosedur blok sendi facet, seorang dokter akan menggunakan fluoroskopi untuk
membimbing jarum menuju kapsul sendi facet untuk menginjeksi lidokain dan atau steroid. Apabila nyeri
pasien menghilang setelah injeksi maka dapat disimpulkan bahwa sumber nyeri adalah kapsul sendi facet yang
baru saja diinjeksi.
- Blok sendi sakroiliaka : pada pendekatan blok sendi S1, seorang dokter menggunakan fluoroskopi dan
memasukkan jarum ke dalam sendi S1 untuk menginjeksikkan lidokain dan steroid.