PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN

DI RUANG VK UGD RSUP SANGLAH DENPASAR

OLEH

IDA AYU ARI WAHYUNI DEWI

NIM. 1502116007

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2017

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU INTRANATAL

1
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

A. Konsep Dasar Persalinan

1. Definisi
Persalinan dan kehamilan normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu, lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun janin) (Prawirohardjo, 2008).
Persalinan (Partus = Labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi
yang viabel melalui jalan lahir biasa (Mochtar, 2011)

2. Etiologi
Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga
menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan
his. Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin
meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke - 15. Di samping itu faktor
gizi ibu hamil dan ketegangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting
untuk dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut di atas dapat
dikemukakan beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan,
yaitu : (Astuti, 2014)
a. Teori keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu
Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan
dapat mulai
b. Teori penurunan progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu,
dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami
penyempitan dan buntu.
Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim sensitif
terhadap oksitosin
Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat
penurunan progesteron tertentu
c. Teori oksitosin internal

2
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior

Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.
Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka
oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat
dimulai.
d. Teori prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu
yang dikeluarkan oleh desidua
Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot
rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan
Prostaglandin dianggap merupakan pemicu terjadinya persalinan
e. Teori hipotalamus - pituitari dan glandula suprarenalis
Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi
kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. Teori ini
dikemukakan oleh Liggin 1973.
Malpar pada tahun 1993 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya
kehamilan kelinci berlangsung lebih lama
Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin,
induksi (mulainya persalinan).
Dari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara
hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan
Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan

3. Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

a. Passage (jalan lahir)

Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga
panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta
dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus
normal (Padila, 2014).

b. Power

3
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his
atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga
primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan
retraksi otot-otot Rahim (Padila, 2014)

Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :

1) His (kontraksi otot uterus) adalah kontraksi uterus karena otot otot
polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi
otot otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek.
Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung
amnion ke arah segmen bawah rahim dan serviks.
2) Kontraksi otot-otot dinding perut
3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum

Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja

dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
1) Kontraksi simetris
2) Fundus dominan
3) Relaksasi
4) Involuntir: terjadi di luar kehendak
5) Intermitten: terjadi secara berkala (berselang-seling)
6) Terasa sakit
7) Terkoordinasi
8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

Perubahan-perubahan akibat his :

1) Pada uterus dan servik, uterus teraba keras/padat karena kontraksi.

Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta
menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka
(dilatasi).
2) Pada ibu rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada
kenaikan nadi dan tekanan darah.

4
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

3) Pada janin pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang,

maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi)
dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.

Dalam melakukan observasi pada ibu ibu bersalin hal hal yang harus
diperhatikan dari his:
1) Frekuensi his
Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau persepuluh
menit.
2) Intensitas his
Kekuatan his diukur dalam mmHg. Intensitas dan frekuensi kontraksi
uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat his waktu
persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus
bertambah besar jika wanita tersebut berjalan jalan sewaktu persalinan
masih dini.
3) Durasi atau lama his
Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya selama 40
detik.
4) Datangnya his
Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
5) Interval
Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2
sampai 3 menit
6) Aktivitas his
Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,
kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu
timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan.
His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga

5
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang
jelek, baik fisik maupun mental.
Kelainan kontraksi otot rahim
1) Inertia Uteri
His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal
yang terbagi menjadi: Inertia uteri primer: apabila sejak semula
kekuatannya sudah lemah. Inertia uteri sekunder: His pernah cukup kuat
tapi kemudian melemah. Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi
pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban
telah pecah. His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu
maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita
ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis.

2) Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat
kesempatan relaksasi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :
a) Persalinan Presipitatus
b) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin
fatal
c) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
d) Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan
e) Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan
inversio uteri
f) Asfiksia intra uterin sampai kematian janin dalam Rahim

3) Inkoordinasi otot rahim

Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya
kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau
pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi
otot rahim adalah :
a) Faktor usia ibu relatif tua
b) Pimpinan persalinan

6
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

c) Karena induksi persalinan dengan oksitosin

d) Rasa takut dan cemas

c. Passanger

Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangger

utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian
yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar
kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.

Kelainan kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah

kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun
anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi,
kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.

d. Psikis (psikologis)

Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-
benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bisa
melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan
kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan
yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata.

Psikologis meliputi :
Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
Pengalaman bayi sebelumnya
Kebiasaan adat
Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:

Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
Persalinan sebagai ancaman pada self-image
Medikasi persalinan
Nyeri persalinan dan kelahiran

e. Penolong

7
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi
dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses
tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi
proses persalinan.
4. Patofisiologi/Mekanisme Persalinan
a. Engagement
Diameter biparietal melewati PAP
Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis
melintang pada PAP-flexi ringan.
b. Descent (turunnya kepala)
Merupakan turunnya presentasi pada inlet
Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :
Tekanan cairan ketuban
Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
Synclitismus: sutura sagitalis terdapat di tengah - tengah jalan
lahir, tepat antara symphisis dan promontorium. Os parietal depan
dan belakang sama tinggi.
Asynclitismus: jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati
symphisis /agak ke belakang mendekati promontorium
Asynclitismus posterior: sutura sagitalis mendekati
symphisis, os parietal belakang lebih rendah dari os parietal
depan
Asynclitismus anterior: sutura sagitalis mendekati
promontorium

8
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

c. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari serviks,
dinding panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan:
ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir: diameter suboccipito
bregmatica (9.5) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).

Ukuran - ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :

1) Suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm): pada persalinan presentasi belakang
kepala.
2) Oksipito-frontalis (+ 11.75 cm): pada persalinan presentasi puncak kepala
3) Oksipito-mentalis (+ 13.50 cm): pada persalinan presentasi dahi
4) Submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi muka
5) Bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
6) Bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan

d. Putaran Paksi Dalam

Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis

9
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan

bentuk jalan lahir (bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran
muka belakang PBP
Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
Rotasi muka - belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di
dasar panggul.

Sebab - sebab putaran paksi dalam

Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian
terendah dari kepala
Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling
sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara
m. levator ani kiri dan kanan
Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter
anteroposterior.

e. Extensi
Defleksi kepala
Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas
Kekuatan pada kepala: mendesak ke bawah & tahanan dasar
panggul sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum: occiput, muka, dagu.

f. Putaran Paksi Luar

Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung
anak, untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam
Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka - belakang PBP.

g. Ekspulsi
Bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomoclion
untuk kelahiran bahu belakang

10
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir

searah dengan paksi jalan lahir.

(Astuti, 2014)

5. Klasifikasi
a. Kala persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu (Padila, 2014):

1) Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi
menjadi 2 fase yaitu :
a) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4
cm dan biasanya berlangsung di bawah 8 jam.
b) Fase aktif

11
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi

dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam
waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks
membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih
per jam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan
menjadi tiga fase :
Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang
membutuhkan waktu 2 jam
Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam
waktu 2 jam
Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm
dalam waktu 2 jam.
Fase fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida
pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif
deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya
serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada
premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga
serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri
eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum
sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta
penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.

2) Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai
kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka

12
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

e. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah

Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina

3) Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
a) Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga
uterus secara tiba tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran
rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil,
sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan
menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah
lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas
vagina.
b) Tanda tanda lepasnya plasenta
Perubahan ukuran dan bentuk uterus
Tali pusat memanjang
Semburan darah tiba tiba

4) Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang
dilakukan, antara lain :
Tingkat kesadaran ibu
Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
Kontraksi uterus

13
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Terjadinya perdarahan (perdarahan dianggap masih normal bila

jumlahnya tidak melebihi 400 - 500 cc)

b. Tanda dan Gejala

1) Kala 1:
Penipisan dan dilatasi servik
Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan servik (frekuensi
minimal 2 kali dalam 10 menit)
Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina
2) Kala 2:
Pembukaan servik telah lengkap
Terlihat bagian kepala bayi melalui bagian introitus vagina
Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
Ibu merasakan terjadinya peningkatan tekanan pada rectum dan atau
vagina
Perineum menonjol
Vulva-vagina dan spinter ani membuka
Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
3) Kala 3:
Lepasnya plasenta
Perubahan bentuk dan tinggi uterus
Tali pusat memanjang
Semburan darah mendadak dan singkat
(Prawirorahardjo, 2008)

6. Pemeriksaan Fisik
a. Kala I :
Minta mengosongkan kandung kemih
Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh

14
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Nilai tanda tanda vital (TD, nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.

b. Kala II :
Tekanan darah meningkat
Kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
Servik dilatasi penuh (10 cm)
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

c. Kala III :
Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental
klien.
Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.

d. Kala IV :
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
Drainase vagina atau lokhea jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
Payudara lunak dengan puting tegang
(Depkes RI, 2008)

7. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan antara lain:
Pemantauan DJJ setiap 30 menit
Pemeriksaan darah

15
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Pemeriksaan USG
(Prawirohardjo, 2008)

8. Terapi/Tindakan Penanganan
Amniotomi, adalah tindakan untuk membuka selaput amnion dengan jalan
membuat robekan kecil yang kemudian akan melebar secara spontan akibat
gaya berat cairan dan adanya tekanan di dalam rongga amnion.
Episiotomi, prinsip tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang
lebih hebat pada jaringan lunak akibat gaya regang yang melebihi kapasitas
adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut.
Suction, dengan kateter penghisap lender delii
Hecting
Pemberian oksitosin
(Prawirohardjo, 2008)

9. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada saat persalinan:
Syok karena perdarahan yang lebih dari 500 cc, ditandai dengan pasien
mengeluh lemah, pasien merasa limbung, berkeringat dingin, menggigil,
hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 kali per menit, kadar Hb < 8 gr
%.
Infeksi intra uterin disebabkan karena ketuban pecah dini. Semakin lama
jarak antara pecahnya ketuban dengan persalinan maka semakin tinggi pula
risiko morbiditas dan mortalitas ibu dan janin.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

KALA I
1. Pengkajian
Pertama, sapa ibu dan beritahukan tentang apa yang akan dilakukan, jawab
dengan baik setiap pertanyaan ibu, perhatikan tanda tanda penyulit dan
kondisi kegawatdaruratan.

16
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

a) Anamnesa
Nama, umur, dan alamat
Gravida dan para
Hari pertama haid terakhir (HPHT)
Riwayat alergi obat
Riwayat kehamilan sekarang
ANC nya
Masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan
Kapan mulai kontraksi
Apakah gerakan bayi masih terasa
Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya
apa? Kental / encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar?
Kapan ibu terakhir makan dan minum?
Apakah ibu kesulitan berkemih?
Riwayat kehamilan sebelumnya
Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, atau nyeri epigastrium)
b) Pemeriksaan fisik
Minta mengosongkan kandung kemih
Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
Nilai tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.

c) Pemeriksaan abdomen
Menentukan tinggi fundus
Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)

17
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Menentukan presentasi (bokong atau kepala)

Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d) Pemeriksaan dalam
Nilai pembukaan dan penipisan serviks
Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga
panggul
Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

2. Diagnosa Keperawatan (Terlampir)

3. Intervensi Keperawatan (Terlampir)

KALA II (PENGELUARAN)
1. Pengkajian
a) Aktivitas / istirahat
Melaporkan kelelahan
Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
Lingkaran hitam diatas mata.
b) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
c) Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
d) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih.
e) Nyeri / ketidak nyamanan.
Dapat merintih / menangis selama kontraksi
Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong
Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit
f) Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafaasan

18
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

g) Seksualitas
Servik dilatasi penuh (10 cm)
Peningkatan pendarahan pervaginam
Membrane mungkin rupture bila masih utuh
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
2. Diagnosa Keperawatan (Terlampir)
3. Intervensi Keperawatan (Terlampir)

KALA III
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien.
a) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c) Makanan / cairan
Kehilangan darah normal 200 - 300ml.
d) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigil.
e) Keamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.
f) Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan
bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah
dari discoid menjadi bentuk globular.

19
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Pemeriksaan fisik
g) Kondisi umum ibu
Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
h) Inspeksi
Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
i) Palpasi
Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.
2. Diagnosa Keperawatan (Terlampir)
3. Intervensi Keperawatan (Terlampir)

KALA IV
1. Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :
a) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 70 x / menit) karena
hipersensitivitas vagal
TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400
- 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria
c) Integritas Ego

20
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :

eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir
dan perawatan segera pada neonatal.
d) Eliminasi
Hemoroid sering ada dan menonjol
Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinarius mungkin dipasang
Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan
selama persalinan dan kelahiran.
e) Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f) Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, atau pasien primipara)
g) Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber
misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi,
kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan
menggigil
h) Keamanan
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i) Seksualitas
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak
setinggi umbilikus

21
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap

dengan hanya beberapa bekuan kecil
Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
Payudara lunak dengan puting tegang
j) Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k) Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.

22
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

RENCANA KEPERAWATAN

KALA I

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Kesiapan meningkatkan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC: Intrapartal care

proses kehamilan- selama 1 x 8 jam diharapkan klien siap
persalinan dalam meningkatkan proses persalinan Libatkan partisipasi keluarga dalam Partisipasi keluarga membantu
dengan kriteria hasil: persalinan mempercepat proses persalinan

NOC: Fetal status intrapartum
DJJ normal (120 160 x/mnt)
Posisi janin normal
Bagian janin muncul diawal jalan
lahir
Jumlah cairan amnion
NOC: Knowledge : Labor And Delivery
Teknik mengontrol nyeri,
relaksasi dan posisi yang efektif
Teknik mengedan yang baik
NOC: Maternal status intrapartum
Mampu menggunakan teknik untuk
mengontrol nyeri
Mengobservasi durasi dan
frekuensi dari kontraksi uterus
Mengobservasi vital sign
Siapkan klien terhadap tahap persalinan
Lakukan pemeriksaan Leopold untuk
menentukan posisi bayi
Lakukan pemeriksaan vagina jika perlu
Monitor TTV selama kontraksi
Auskultasi DJJ setiap 30-60 menit pada
awal kontraksi, 15-30 menit selama
kontraksi aktif
Laporkan jika ada perubahan abnornal
DJJ
Palpasi kontraksi untuk menentukan
frekuensi, durasi, intensitas
Mendorong ambulasi selama awal
persalinan
Monitor level nyeri selama persalinan
Berikan posisi nyaman bagi ibu untuk
mencegah perfusi plasenta
Ajarkan ibu teknik relaksasi nafas dalam
Anjurkan klien untuk berkemih
Informasi akan menurunkan kecemasan
Penentuan posisi bayi menentukan
tindakan selanjutnya
Untuk mengetahui bukaan jalan lahir
Mengetahui kondisi umum ibu
Monitor keadaan jantung janin
Mencegah terjadinya gawat janin
Mengetahui kemajuan persalinan
Memperlancar proses persalinan
Mengetahui kemajuan persalinan
Mencegah ibu dari kelelahan
Membantu mengontrol nyeri
Bladder yang penuh akan mengganggu
kontraksi uterus

23
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Dukungan emosional akan memperlancar

Anjurkan keluarga untuk memberikan proses persalinan
dukungan

NIC: Childbirth preparation

Membantu mengontrol nyeri dan
Ajarkan ibu teknik pernafasan relaksasi memberikan relaksasi saat persalinan
dan posisi yang efektif Ibu perlu nyaman selama persalinan
Jelaskan pada ibu cara mengontrol nyeri Pendamping ibu dapat memperlancar
Ajarkan pendamping ibu untuk proses persalinan
memberikan kenyamanan (teknik
massage)

KALA II

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Kesiapan meningkatkan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC: Intrapartal care

proses kehamilan- selama 1 x 2 jam diharapkan klien
persalinan mampu mengawali persalinan dengan
baik, dengan kriteria hasil:
NOC: Fetal status intrapartum
Bayi lahir spontan, presentasi
belakang kepala
APGAR Score 7-10
Cairan amnion jernih
NOC: Knowledge : Labor And Delivery
Mempersiapkan alat dan bahan partus Persiapan yang baik akan memperlancar
proses persalinan
Memberitahu ibu bahwa sebentar lagi Mempersiapkan mental dan fisik ibu
akan melahirkan menjelang persalinan
Memberitahu ibu untuk memetuhi Kepatuhan ibu akan memperlancar proses
instruksi penolong persalinan persalinan
NIC: Birthing
Memberikan bimbingan saat persalinan Membantu ibu menjalani proses
persalinan dengan baik
Mengatur posisi ibu untuk persalinan Posisi yang benar dan nyaman akan
mendukung kelancaran proses persalinan
Mengajarkan ibu cara mengedan yang Cara mengedan yang benar mendukung

24
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

Teknik mengatur nafas baik keberhasilan persalinan

Teknik mengedan efektif
Memimpin ibu untuk mengedan saat
kontraksi
Mengajarkan ibu untuk istirahat diantara
kontraksi
Menghitung DJJ secara berkala saat
proses persalinan
Mengedan yang efektif adalah saat
kontraksi
Mencegah kelelahan pada ibu dan
mengumpulkan energi untuk melanjutkan
persalinan
Memantau kondisi janin

KALA III

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Kesiapan meningkatkan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC: Birthing

proses kehamilan- selama 1 x 1 jam diharapkan klien
persalinan mampu beradaptasi pada setiap kala
dengan kriteria hasil:
NOC: Maternal status
TTV dalam batas normal
Tidak terjadi perdarahan hebat
Plasenta keluar spontan
Jumlah kotiledon lengkap
Tidak ada tanda syok pada ibu
Kontraksi uterus baik
Lakukan peregangan tali pusat terkendali
Suntik oksitosin
Lakukan teknik dorong tekan pada uterus
Observasi TTV
Memantau tanda-tanda syok
Inspeksi plasenta dan jumlah kotiledon
Kaji luas robekan perineum
Lakukan massage ringan pada fundus
Peregangan tali pusat yang benar akan
mencegah perdarahan
Meningkatkan kontraksi uterus
Meningkatkan kontraksi uterus
Memantau KU ibu
Memberikan tindakan segera jika terdapat
tanda syok
Mencegah rest placenta
Menentukan jumlah dan tipe jahitan
Meningkatkan kontraksi fundus

25
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

KALA IV

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Kesiapan meningkatkan Setelah diberikan asuhan keperawatan
proses kehamilan- selama 1 x 2 jam diharapkan klien
persalinan mampu mengawali persalinan dengan
baik, dengan kriteria hasil:
NOC: Post partal management
TFU dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda syok
Volume darah yang keluar
semakin berkurang
Kontraksi uterus semakin
membaik
Pasien bisa ambulasi dini
NIC: Post partal care
Monitor TTV secara berkala
Menitor karakter lochea, kuantitas, bau,
dan jumlah yang keluar
Ajarkan ibu massage uterus
Monitor tanda-tanda infeksi
Lakukan penjahitan pada robekan
perineum
Dorong ibu lakukan ambulasi dini
Anjurkan ibu menjaga kebersihan
perineum
Ajarkan tanda dan gejala infeksi
Memantau KU klien
Mencegah perdarahan post partum
Meningkatkan kontraksi uterus secara
mandiri
Tindakan segera untuk mencegah infeksi
Menutup kembali jaringan yang terbuka
dan rusak
Memperlancar peredaran darah
Mencegah infeksi
Ibu dan keluarga dapat mengenali dan
mencegah infeksi

26
 PSIK B UNUD- Profesi Keperawatan Maternitas 2017

DAFTAR PUSTAKA

Astuti, I. W. (2014). Materi Kuliah: Persalinan. Denpasar: PSIK-FK UNUD

Bulecheck,G. N & Doctherman, J. M. (2008). Nursing Intervensions

Classification (NIC), Fifth Edition. St. Louis : Mosby Year Book

Herdman, T. H. (2011). Diagnosa Keperawatan: Defenisi dan Klasifikasi 2012

2014 (NANDA). Jakarta : EGC ( terjemahan Sumarwati, dkk, 2011)

Manuaba, dkk., 2013., Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan dan KB untuk
Pendidikan Bidan. Edisi 2. Jakarta; EGC.

Mochtar, R. 2011. Sinopsis Obstetri. Obstetri Fisiologi & Obstetri Patologi

Jakarta : EGC

Moorhead S. & Johnson, M. (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC),

Fifth Edition. St. Louis : Mosby Year Book

Padila. (2014). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha Medika

Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

27