TINDAKAN PREVENTIF (PENCEGAHAN)

No. Dokumen:
SO No. Revisi:

P Tgl. terbit:
Halaman :

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Tual

dr. Muh. Rifai Kabalmay

NIP. 19830709 200904 01 004

a. Tindakan pencegahan (preventive action) adalah

tindakan untuk menghilangkan penyebab potensi
ketidaksesuaian agar tidak terjadi
Pengertian b. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau
kebutuhan yang dapat merubah ketetapan,
kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan
ataupun tidak dinyatakan
Sebagai acuan untuk menerangkan mekanisme tindakan
pencegahan atas potensi ketidaksesuaian, sehingga
Tujuan setiap tindakan pencegahan dapat dilakukan secara
efektif untuk menghilangkan penyebab potensi
ketidaksesuaian
Kebijakan Kepala Puskesmas
Referensi Permenkes no.75 thn 2014 tentang Puskesmas
Alat Dan Bahan Checklist satuan pengawas internal
Prosedur Identifikasi potensi ketidaksesuaian
1. Seluruh karyawan
a. Mengidentifikasi potensi ketidaksesuaian yang
dapat berasal dari semua proses ataupun
pelayanan yang diberikan kepada pelanggan
b. Menyampaikan potensi ketidaksesuaian kepada
koordinator pelayanan medis
2. Koordinator pelayanan medis
a. Mencatat potensi ketidaksesuaian pada formulir
permintaan tindakan pencegahan (PTP)
b. Membahas dan menganalisis penyebab potensi
ketidaksesuaian
c. Menetapkan rencana dan jadwal tindakan
pencegahan atas potensi ketidaksesuaian
d. Mengisi / melengkapi formulir permintaan
tindakan pencegahan (PTP)
e. Menugaskan koordinator ruang terkait untuk
melaksanakan tindakan pencegahan
f. Melaporkan hasil pembahasan kepada
pimpinan Puskesmas dengan lampiran salinan
formulir permintaan tindakan pencegahan
Tindakan pencegahan
 1. Karyawan terkait
a. Melakukan tindakan pencegahan sesuai dengan
yang disepakati dan yang tertulis dalam
formulir tindakan pencegahan

2. Koordinator pelayanan medis

a. Memantau aktifitas tindakan pencegahan yang
sedang dilakukan oleh karyawan terkait
b. Menginformasikan aktifitas tindakan
pencegahan yang tidak mencapai target
kepada pimpinan Puskesmas
3. Pimpinan Puskesmas
a. Memberikan pengarahan kepada koordinator
pelayanan medis dan karyawan terkait
4. Karyawan terkait
a. Jika sudah selesai maka menandatangani
formulir permintaan tindakan pencegahan pada
kolom yang disediakan
b. Melaporkan kepada koordinator pelayanan
medis atau tindakan pencegahan yang telah
dilakukan
Verifikasi
1. Kepala pelayanan medis
a. Menerima laporan hasil tindakan pencegahan
dari unit kerja terkait
b. Memeriksa hasil tindakan pencegahan
c. Jika sudah sesuai maka:
Membubuhkan tanda tangan pada kolom
permintaan tindakan pencegahan
Melakukan sosialisasi sebagai penjelasan
status tindakan pencegahan sudah
dilakukan
d. Jika belum selesai, kembali membahas status
tindakan penyebab ketidaksesuaian atau
membuat formulir permintaan tindakan
pencegahan sudah dilakukan
Unit Terkait Semua unit
Dokumen Terkait SOP Pencegahan

Rekaman Isi Tanggal mulai

No Yang diubah
perubahan diberlakukan
Historis
Perubahan
ASUPAN PENGGUNA TENTANG KINERJA PUSKESMAS
No. Dokumen:
SO No. Revisi:

P Tgl. terbit:
Halaman :

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Tual

dr. Muh. Rifai Kabalmay

NIP. 19830709 200904 01 004

Penilai kinerja puskesmas adalah suatu upaya untuk

Pengertian
melakukan penilaian hasil kerja / prestasi puskesmas
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk
- Tujuan umum :
Tercapainya tingkat kinerja puskesmas yang berkualitas
secara optimal dalam mendukung pencapaian tujuan
pembangunan kesehatan kabupaten / kota.
- Tujuan khusus :
1. Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil
cakupan dan mutu kegiatan serta manajemen
puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
Kebijakan 2. Mengetahui tingkah kinerja puskesmas pada akhir
tahun berdasarkan urutan peringkat kategori
kelompok masing-masing puskesmas.
3. Mendapatkan informasi analisis kinerja puskesmas
dan bahan masukan dalam penyusunan rencana
kegiatan puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten
/ Kota untuk tahun yang akan datang.

Pedoman Penilaian Kinerja puskesmas Tual, Dinas

Referensi
Kesehatan Pemerintah Kota Tual.
Surat tugas, daftar sasaran, Kuesioner, alat tulis, media
Peralatan Dan
penyuluhan dan alat serta bahan lainnya sebagai
Bahan penunjang kegiatan
Langkah- A.Pra Penilaian Kinerja Puskesmas
langkah 1. Penetapan target puskesmas
Indikator dan target pencapaian kinerja setiap
/Prosedur
kegiatan ditetapkan
 Oleh Dinas Kesehatan Provinsi.Disepakati dalam
bentuk buku
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas.
2.Sosialisasi dan penjelasan indikator dan target
pencapaian kinerja
Pada pengelola program puskesmas oleh Kepala
Puskesmas.
B. Penilaian Kinerja Puskesmas
1. Petugas penyusun membagikan form capaian kinerja
pada
Pengelola program puskesmas.
2.Petugas penyusun menerima form capaian kinerja
masing-masing
Program yang telah diisi dan direkap ke dalam form
PKP.
3.Pengiriman Laporan PKP ke Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota
4.Peyugas penyusun membagikan form PKP pada
pengelola program
Puskesmas untuk di crosscheck dengan pengelola
program Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota.
5.Pengelola program puskesmas melakukan crosscheck
capaian
Kinerja program dengan pengelola program Dinas
Kesehatan
Kabupaten / Kota.
6.Petugas penyusun menerima dan merekap hasil
crosscheck dari
Pengelola program puskesmas ,petugas penyusun
juga melengkapi
Data dari lintas sektor.
7.Kepala Puskesmas memeriksa draft PKP
8.Laporan PKP dikirim kembali ke Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota
9.Kepala Puskesmas menyajikan hasil PKP pada saat
pelaksanaan
Lokakarya mini puskesmas.
C. Pasca Penilaian Kinerja Puskesmas
1. Menganalisis masalah dan kendala, merumuskan
pemecahan
Masalah, membuat rencana kegiatan untuk
penyelesaian masalah
Dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan ( RUK )
2.Bersama tim perencanaan puskesmas menyusun
Rencana
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) untuk tahun berjalan.
- Pengelola program Puskesmas
- Perencanaan Puskesmas
Unit Terkait - Kepala Puskesmas
- Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
Rekaman
Historis
N Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan
o Tgl

PERTEMUAN/RAPAT TINJAUAN MANEJEMEN MUTU

AKREDITASI PUSKESMAS

No. Dokumen:
SO No. Revisi:

P Tgl. terbit:
Halaman :

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Tual

dr. Muh. Rifai Kabalmay

NIP. 19830709 200904 01 004

Pengertian Pertemuan tinjauan manejemen adalah pertemuan yang

dilakukan oleh manejemen secara periodik untuk
 meninjau kinerja sistem manejemen mutu dan kinerja
pelayanan atau upaya puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan efektifitas
sistem manejemen mutu dan sistem pelayanan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
pembahasan bersama antara menejemen dan
Tujuan pelaksana tentang permasalahan-permasalan yang
terkait dengan implementasi sistem menejemen mutu
pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja
Kebijakan Surat Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu
Permenkes no.75 thn 2014 tentang pusat kesehatan
Referensi masyarakat.
Pedoman kerja puskesmas jilid I Depkes RI Tahun 1990.

1. Penanggungjawab manajemen mutu bersama

kepala puskesmas mempersiapkan pertemuan
tinjauan manajemen meliputi:
rencana,waktu,agenda dan sasaran yang di
undang,
2. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang
peserta pertemuan.
Langkah - 3. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin
langkah pertemuen tinjauan manajemen, memimpin
proses diskusi selama pertemuan berlangsung.
4. Penanggungjawab manajemen mutu memberikan
umpan balik rapat tinjauan manajemen.
5. Penanggungjawab manajemen mutu melakukan
pemantauan sesudah pertemuan tinjauan
manajemen.

1. Kepala puskesmas
2. Tim manajemen mutu
Unit Terkait 3. Penanggung jawab program
4. Penanggung jawab pelayanaan
5. Petugas pelaksana

AUDIT INTERNAL
No. Dokumen:
SO No. Revisi:

P Tgl. terbit:
Halaman :
 Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Tual

dr. Muh. Rifai Kabalmay

NIP. 19830709 200904 01 004

Audit adalah kegiatan mengumpulkan informasi faktual

dan signifikan melalui interaksi (pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian yang berujung pada
penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif dan
Pengertian terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian
nilai atau manfaat.
Audit internal adalah audit yang oleh auditor internal yg
juga karyawan organisasi sendiri, untuk untuk
kepentingan internal organisasi sendiri
Sebagai acuan dalam pelaksanaan audit internal agar
setiap audit dapat di lakukan secara efektif, berkala dan
memberi peluang untuk melakukan perbaikan
Tujuan audit internal: untuk mendapatkan data dan
Tujuan
informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil
analisa, hasil penilaian, rekomendasi auditor sebagai
dasar pengambilan keputusan, pengandalian
manajemen, perbaikan dan atau perubahan
SK Kepala puskesmas No... tentang penanggung jawab
Kebijakan
manajemen mutu.
1. Keputusan menteri kesehatan Republik indonesia
Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang pedoman
Referensi
audit medis di Rumah sakit.
2. Materi Workshop Audit internal
Alat dan Bahan
1. Perencanaan Audit
a. Tim mutu menetapkan tim auditor.
b. Tim auditor membuat jadwal audit internal dan
menyiapkan instrumen audit.
c. Tim auditor mengajukan jadwal kepada kepala
puskesmas untuk disetujui.
d. Tim auditor melakukan rapat koordinasi untuk
pelaksanaan audit internal.
2. Pelksanaan audit
a. Tim auditori melaksanakan audit sesuai jadwal.
b. Tim auditor mencatat hasil temuan audit pada
form ringkasan temuan audit.
Prosedur/Langka
c. Tim auditor dan auditee membuat rencana
h-langkah tindak lanjut.
d. Auditee melakukan perbaikan sesuai rencana
tindak lanjut.
e. Tim auditor membuat laporan audit internal.
f. Tim auditor membuat analisis hasil audit.
g. Tim auditor melaporkan hasil audit kepada
kepala puskesmas untuk disahkan.

3. rapat tinjauan manajemen.

4. Audit internal dilkukan minimal dua kali dalam
setahun
 - Kepala puskesmas
- Kepala sub bagian tata usaha
Unit terkait - Penangung jawab upaya/program
- Karyawan puskesmas

- SK,SOP, dan dokumen acuan terkait

- Laporan hasil kegiatan
Dokumen terkait - Rekam medis
-

TINDAKAN KOREKTIF
 No. Dokumen:
SO No. Revisi:

P Tgl. terbit:
Halaman :

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Tual

dr. Muh. Rifai Kabalmay

NIP. 19830709 200904 01 004

Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab

ketidak sesuaian agar tidak terulang lagi
Penyebab ketidaksusuaian agar tidak terulang lagi.
Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatau
persyaratan
Persyaratan adalah ketentuan yang dipersyaratkan
oleh standar/target dan/atau kebutuhan/harapan
Ketidak sesuaian diidentifikasikan melalui:
Pengertian
Proses penanganan keluhan pelanggan
Proses penanganan ketidak sesuaian layanan
Proses hasil audit internal
Proses monitoring
Proses analisis data
Temuan/laporan lainnya yang ada kaitannya ketidak
sesuaian layanan

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :

Menerangkan mekanisme tindakan perbaikan atas
ketidak sesuaian, supaya setiap tindakan
Tujuan
perbaaikan yang diambil dapat menghilangkan
penyebab ketidak sesuaian serta mencegah
berulang kembali
Kebijakan
Referensi
Prosedur/langka A. Identifikasi ketidak sesuaian
1. Seluruh karyawan mengidentifikasi ketidak sesuaian
h-langkah
yang berasal dari:
a. Hasil proses pengukuran kepuasan pelanggang
b. Hasil proses audit internal
c. Hasil proses monitoring
d. Hasil proses analisis data
e. Hasil proses penanganan ketidaksesuaian layanan
f. Temuan atau laporan lainnya
2. Seluruh karyawan menyampaikan ketidaksesuaian
kepada koordinator bagian terkait
3. Koordinator pelayanan klinis, administrasi dan
manejemen dan koordinator upaya puskesmas dan
pelaksana membahas dan menganalisi penyebab
ketidak sesuaian
4. Kordinator pelayanan klinis, administrasi dan
manejemen dan koordinator upaya puskesmas
 menetapkan rrencana dan jadwal tindakan perbaikan
atas ketidaksesuaian.

B. Tindakan perbaikan
5. Koordinator pelayanan klinis, administrasi dan manejemen dan
koordinator upaya puskesmas beserta pelaksana/karyawan
terkait
6. Koordinator pelayanan klinis, administrasi dan manejemen dan
koordinator upaya puskesmas melakukan tindakan perbaikan
sesuai dengan tindakan perbaikan yang sudah ditetapkan
7. Koordinator pelayanan klinis, administrai dan manejemen dan
koordinator pelayanan upaya puskesmas memantau aktifitas
tindakan perbaikan yang sedang dilakukan oleh staf terkait.
8. Koordinator pelayanan klinis administrasi dan manejemen dan
koordinator upaya puskesmas menginformasikan aktifita
tindakan perbaikan yang tidak mencapai target kepada ketua
tim mutu.
9. Ketua tim mutu melapor kepada kepala puskesmas aktifitas
tindakan
10. Ketua tim mutu dan kepala puskesmas membahas hasil aktifitas
tindakan untuk ditindak lanjuti
11. Pengarahan kepada koordinator bagian pengelolah terkait
tentang langkah-langkah yang perlu diambil
12. Karyawan terkait, jika sudah selesai maka menandatangani
formulir laporan ketidaksesuaian dan penyelesaiannya (LKP)
pada kolom yang sudah disediakan
13. Melaporkan kepada koordinator bagian atas tindakan perbaikan
yang telah dilakukan
C. Verifikas
14. Koordinator pelayanan klinis, administrasi dan manejemen dan
koordinator upaya puskesmas menerima laporan hasil tindakan
perbaikan dari staf terkait
15. Koordinator dan pelayanan klinis administrasi dan manejemen
dan koordinator upaya puskesmas memeriksa hasil tindakan
perbaikan
16. Jika sudah sesuai maka membubuhkan tandatangan pada kolom
verifikasi melakukan closeaut sebagai pejelasan status tindakan
perbaikan sudah selesai dilakukan
17. Jika belum selesai, kembali atau membuat formulir laporan
18. Menandatangani formulir laporan ketidaksesuaian dan
penyelesaiannya (LKP)
19. Melaporkan hasil tindakan perbaikan yang telah selesai kepada
kepala puskesmas atau ketua tim mutu

Unit terkait
Semua koordinator pelayanan klinis, administrasi dan manejemen dan
koordinator upaya puskesmas

Rekam
Historis perubahan nomor halaman yang dirubah
 RUJUKAN JIKA TIDAK DAPAT MENYELESAIKAN MASALAH
HASIL REKOMENDASI AUDIT INTERNAL

No. Dokumen:
SO No. Revisi:

P Tgl. terbit:
Halaman :

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas Tual

dr. Muh. Rifai Kabalmay

NIP. 19830709 200904 01 004

Terlaksanakannya rujukan untuk menyelesaikan

Pengertian masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh puskesmas.
Sebagai rekomendasi untuk menyelesaikan masalah jika
Tujuan
tidak dapat diselesaikan puskesmas
Kebijakan Sk Kepala Puskesmas Tual
Referensi Kebijakan Kepala Puskesmas
1. Menentukan masalah mana yang tidak bias di
selesaikan
Prosedur 2. Membuat rekomendasi untuk merujuk ke dinkes
3. Menindaklanjuti saran dari dinkes
4. Melaksanakan keputusan yang telah disepakati

Menentukan masalah
Diagram Alir mana yg tidak bias
diselesaikan

Membuat rekomendasi
untuk merujuk ke
Dinkes

Menindaklanjuti saran

Unit Terkait Pelaksana Programdari Dinkes

Melaksanakan
keputusan yang telah
disepakati
 Rekaman
Historis
N Halaman Yang Dirubah Perubahan Berlaku Tanggal
O

DAFTAR TILIK

NO KEGIATAN YA TIDAK TDK BERLAKU

Apakah :
1 Menentukan masalah mana yg tidak bias
diselesaikan
2 Membuat rekomendasi untuk merujuk ke dinkes
3 Menindaklanjuti saran dari dinkes
4 Melaksanakan keputusan yang telah di sepakati