PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam Undang-Undang tentag Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa settiap dokter
atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi reka medis yang
harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan
pada setiap catatan rekam medis harus diberi nama, waktu, dan tandatangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
269 tahun 2008 tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat 4 disebutkan bahwa setiap
pencatatan kedalam berkas rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang proses asuhan
pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai alat komunikasi antar
praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis pasien harus selalu tersedia
setiap pasien berkunjung ke Puskesmas Selemadeg Barat dan setiap saat diperlukan.
B. Definisi
1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
2. Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yang
melakukan praktek di Puskesmas Surabrata
3. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien
BAB II
RUANG LINGKUP
BAB III
TATA LAKSANA
Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi dan informasi
mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk menjamin pelayanan
/asuhan yang aman bagi pasien. Untuk itu selama proses asuhan rawat jalan atau pada saat
dibutuhkan rekam medis harus selalu tersedia. Setiap pasien yang menjalani proses
pengkajian / asesmen dan ketika selesai menerima pelayanan / asuhan dan pengobatan harus
dicatat dan didokumentasikan.