DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal : 04 -04 -2016 Tgl pengkajian: 30 -3 - 2016

Jam masuk : 05,30 wib Jam pengkajian: 08,00 wib

Pengkaji :MARDIANA

DATA SUBJEKTIF

1. Biodata :
Namaibu :Ny,N Nama suami :Tn,M
Umur : 34 Thn umur : 40 Thn
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SD pendidikan :SMP
Pekerjaan :IRT pekerjaan :wiraswasta
Suku/bangsa :Indonesia suku/bangsa :Indonesia
Alamat :Teupin Blangan

1. Alasan utama masuk kamar bersalin :

Ingin melakukan pemeriksaan dalam apakah sudah adanya pembukaan atau tidak

dikarenakan ketuban sudah pecah.

2. Riwayatmenstruasi

Menarche : 13 Th

Siklus :28 hari, teratur/tidak,

 Lama : 7 hari

Banyak :3 xgantipembalut/ hari

Dismenorea / tidak

3. Tanda tanda persalinan

Kontraksi : sejak tanggal 04-04 -2016 pukul 5,30 wib
Frekuensi : 3x
Lamanya : 10 menit kekuatannya :kuat
Lokasi ketidak nyamanan
4. Pengeluaran pervaginam
Darah lender : ada
Air ketuban : ada
Darah : ada

5. Riwayatkelahiran, persalinan, nifas yang lalu

Anak Tgllhr UK Jnis Tmptp pnlng Kmplkib Bayi Nifas

ke umur Prsln slnan ayiibu Pb/bb/ keadaan keadaan lak
jk tasi
1 10 thn 34 normal bps bidan Tdk tdk 45 cm, Baik baik bai
ada ada 3700gr k
, lk

6. Riwayat kehamilan sekarang :

G II P I A0
HPHT : 3 -7 -2015
 HPL : 10- 04 - 2016
UK :39 mggu 3 hr
ANC : Teratur/tidak, frekuensi : 8 x di :Di bidan
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 3 kali
Riwayatimunisasi : TT I : Ada TT II : Ada
Keluhan :Tidak ada
Obat yang biasa dikonsumsi selama hamil :Tidakada
Tanda tanda bahaya :Tidakada
7. Riwayatpenyakit yang pernahdideritasekarang/yang lalu
Jantung :Tidak ada
Hipertensi :Tidak ada
Diabetes mellitus :Tidak ada
Malaria :Tidak ada
Ginjal :Tidak ada
Asma :Tidak ada
Hepatitis :Tidak ada
Riwayatoperasi abdomen/sc:Tidak ada
8. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi :Tidak ada

Diabetes mellitus :Tidak ada

Asma :Tidak ada

Lain lain : tidakada

9. Riwayat KB : suntik 3 bulan

10. Riwayat social ekonomi dan psikologi
Status perkawinan : 1 kali
Lama nikah : 9 tahun, menikah pertama pada umur :27th
Kehamilan ini direncanakan /tidakdirencanakan :Direncanakan
Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan persalinan :Senang
Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah :Suami
Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : RS
 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,persalinan dan nifas

:Tidak ada
11. ACTIVITY DAILY LIVING :
a. Polamakandanminum :
Frekuensi :3 x sehari,
Jenis :Nasi
Porsi :Sedikit tapi sering
Minum :Secukupnya
Keluhan/patangan :Tidakada
b. Pola istirahat
Tidur siang : 2 jam jam,tidur malam : 8 jam
Tidur terakhir : 3 jam
Keluhan :Tidak ada
c. Pola eliminasi
BAK 3x/hari, konsistensi :tdk ada ,warna: jernih
BAB 1x/harikonsistensi :tdk ada, lender darah :Tidakada
BAB terakhir jam :Tidak ada
d. Personal hygiene

Mandi : 3x sehari, terakhir mandi : jam 17.30

Ganti pakaian dan pakaian dalam : 3sehari

e. Aktifitas
Pekerjaansehari- hari :Iburumah tangga
Keluhan :Tidakada
Hubungan sexual :3x/mgg,
f. Kebiasaan hidup
Merokok :Tidak ada
Minum- minumankeras :Tidak ada
Obatterlarang :Tidak ada
Minumjamu :Tidak ada

DATA OBJEKTIF :

1. PEMERIKSAAN UMUM
 Keadaan umum : baik
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi :83 x/mnt
Suhu : 35 C
Respirasi :23 x/mnt
Pengukuran tinggi badan dan berat badan
Beratbadan : 48 kg kenaikanberatbadanselamahamil kg
Tinggibbadan : 150 cm
Lila :27 cm
1. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Postur tubuh : tinggi
Kepala
Rambur :Hitam
Muka :Simetris cloasma : Tidak ada oedema :Tidak ada
Mata : Normal, conjungtiva : Tidak pucat, sclera:Tidak ikterik
Hidung : Normal, polip: Tidakada
Gigi dan mulut :Bersih

Leher
Pemeriksaan kelenjar tyroid :Tidak ada pembengkakan
Payudara :Tidak ada benjolan
Bentuk simetris :Simetris
Keadaan putting susu :Bersih
Aerolamamae :Bersih
Colostrum :Tidak Ada
Abdomen
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan
Linea nigra :Tidak ada
Bekas luka/operasi :Tidak ada
Genetalia
Varises :Tidak ada
Odema :Tidak ada
Pembesaran kelenjar bartolini :Tidak ada
Pengeluaran pervaginam :Darah bercampur lendir
Bekasluka/jahitan perineum :Tidak ada
Anus : Normal
Tangan dan kaki
 Simetris/tidak :Simetris
Odem pada tungkai bawah :Tidak ada
Varises :Tidak ada
Pergerakan :Tidak ada

Palpasi
Payudara
Colostrum :Tidak ada
Benjolan: Tindak ada
Abdomen
TFU : 30 Cm
Leopold I : setinggi px
Leopold II :Puki
Leopold III :Kepala
Leopold IV :disvergen
TBJ : 2945 gr
Kontraksi : 3x/10 mnt,lama: 30 detik,kuat ,teratur

Kandung kemih :kosong

Auskultasi
DJJ : 142 x/i
Frekuensi :2 x/mnt, teratur
Punctum maksimum :tdk ada
Perkusi
CVAT : tdk ada
Pemeriksaan dalam

Atas indikasi : bidan pukul 5:30 oleh : bidan

Dinding vagina : tipis

Portio :lunak

Pembukaan servik :lengkap

 Konsistensi :tdk ada

Ketuban :pecah

Presentasi fetus :kepala

Posisi :kepala

Penurunan bagian terendah :kepala

Pemeriksaanpenunjang

Tgl :04-04-2016 jenis pemeriksaan : VT

Hasil :Baik

Assessment :Ny.N GII PI A0 ibu dengan usia kehamilan 39 minggu

janin tunggal presentasi kepala

Planning

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

- Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
- Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman
- 0bservasi ibu

Kala II
 Subjektif : ibu mengatakan adanya rasa nyeri dan rasa ingin BAB

Objektif : pembukaan lengkap ketuban sudah pecah, djj 140x/m,

kandung kemih kosong, doran, teknus, perjol,vulka

Assessment : ibu kala II persalinan normal

Planning :

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

- Memberikan asuhan sayang ibu
- Periksa kesiapan alat dan laksanakan prinsip pencegahan infeksi
- Pimpin persalinan

Kala III

Subjektif : ibu mengatakan ada kontraksi dan keadaan ibu lemas

Objektif : adanya tanda-tanda pengeluaran plasenta

- Semburan darah tiba-tiba

- Tali pusat memanjang
- Uterus membundar

Assessment : ibu N kala III normal

Planning

- Suntik oksitosin 10 U secara IM pada paha kanan , lakukan PTT

- Lahirkan plasenta, periksa kelengkapan plasenta
- Periksa perdarahan, periksa adanya laserasi jalan lahir
 - Observasi ibu

Kala IV

Subjektif : ibu merasa senang telah melahirkan bayi laki-laki

Objektif : - k/u : baik

- Kontrasi : baik
- TD : 100/70 mmHg
- Pols : 80x/m
- RR : 24x/m
- Kandung kemih : kosong
- Lochea : rubra
- Perdarahan : 100 cc

planning

- Pantau keadaan ibu dan bayi

- Suntik hb0 pada paha kanan
- Vit k pada paha kiri
- Lakukan IMD