Lembar Infromasi untuk Subjek Penelitian

Peneliti Utama : Windri Sekar Nilam

Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII no. 30 Jakarta Pusat

Saya, Windri Sekar Nilam dari Fakultas Kedokteran Universitas YARSI, sedang
melakukan penelitian dengan judul Gambaran Pengetahuan dan Status Vaksinasi Hepatitis B
pada Dokter Muda Universitas YARSI.
Tujuan penelitian ini adalah untuk memberikan gambaran pengetahuan dan status
vaksinasi pada Dokter Muda Universitas YARSI. Diharapkan penelitian ini dapat menjadi salah
satu data untuk penelitian selanjutnya.
Bersama ini, saya meminta kesediaan saudara dalam penelitian saya. Apabila anda berminat
untuk menjadi partisipan, anda akan menjalani prosedur sebagai berikut:
1. Mengisi informed consent
2. Mengisi kuesioner yang berisi pertanyaan

Semua dara yang diperoleh akan dijamin kerahasiaannya. Partisipasi anda dalam penelitian
ini bersifat sukarela sehingga anda dapat mengundurkan diri kapan saja. Apabila anda
memutuskan untuk berpartisipasi, maka anda akan diminta menandatangani formulir surat
persetujuan yang menyatkan anda telah mendapat penjelasan mengenai penelitian ini dan secara
sukarela bersedia untuk berpartisipasi.
Jika ada sesuatu yang belum jelas, saya akan menjawab semua pertanyaan yang diajukan
mengenai penelitian saya. Anda dapat menghubungi saya dengan no telp 081254870106
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, Oktober 2016

Windri Sekar Nilam