LAPORAN PENDAHULUAN ATRIAL SEPTAL DEFEK (ASD)

A. PENGERTIAN
Atrial Septal Defek (ASD) adalah salah satu kelainan jantung, pada kelainan ini terjadi
hubungan antara atrium kanan dengan atrium kiri melalui sebuah celah abnormal di sekat
yang memisahkan kedua atrium. Pembentukan ASD merupakan proses yang kompleks,
terjadi saat pertumbuhan dan reabsorpsi parsial dari dua membrane jaringan, septum primum
dan septum sekundum; penggabungan dari kedua membran ini membentuk bantalan
endokardial, dan reabsorpsi dari fetal sinus venosus akan membentuk struktur yang menjadi
atrium kanan, kesalahan dalam proses pembentukan ini akan menyebabkan defek pada
dinding yang memisahkan atrium kanan dan atrium kiri. Ada tiga tipe ASD, yaitu\
1. ASD ostium primum, disebabkan karena defisiensi jaringan bantalan endokardial.
2. ASD ostium sekundum, disebabkan karena reabsorpsi yang berlebihan dari septum
primum.
3. ASD sinus venosus, disebabkan karena kesalahan dari penggabungan ruang sinun
venosus menjadi atrium kanan.

B. Pathofisiologi
Patofisiologi pada ASD kompleks dan multifaktorial. Pada kebanyakan pasien alirannya
dominan dari kiri ke kanan, tetapi kadang-kadang terjadi dari kanan ke kiri. Bagian terbesar
dari shunt terjadi selama diastole. Shunt adalah koneksi yang abnormal yang menyebabkan
darah mengalir langsung dari satu sisi sirkulasi jantung ke sirkulasi yang lain. Shunting dari
kiri ke kanan, menyebabkan porsi dari venous return pulmonal kembali lagi ke paru, yaitu
darah dari atrium kiri yang kaya akan oksigen ke atrium kanan yang belum teroksigenasi,
hal ini menyebabkan saturasi oksigen di atrium kiri meningkat (step-up) dan ini juga
menyebabkan menurunan cardiac output sesuai dengan jumlah dari volume shunt, yang akan
menyebabkan Deliveri Oksigen (DO2) ke jaringan menurun.
Sedangkan shunting dari kanan ke kiri, menyebabkan darah yang belum teroksigenasi
dari vena sistemik langsung masuk ke atrium kiri dan menyebabkan saturasi oksigen di
atrium kiri menurun (step-down), dan darah ini ikut di pompakan keseluruh tubuh melalui
sirkulasi arteri. Sehingga Oksigen content (CaO 2) pada arteri sistemik menurun karena
adanya pencampuran dengan darah yang sudah teroksigenasi dengan darah yang belum
teroksigenasi. Dengan penurunan oksigen content, walaupun Cardiac output normal, maka
deliveri oksigen menurun dan kapasitas kerja dari otot terbatas.
Rasio dari aliran darah pulmonal dan aliran darah sistemik (ratio Qp/Qs), adalah alat yang
penting dalam menghitung besar shunting. Rasio Qp/Qs 1:1 adalah normal, biasanya
mengindikasikan bahwa tidak ada shunting. Ratio Qp/Qs >1:1 mengindikasikan bahwa
aliran pulmonal lebih besar dari sistemik, ini menggambarkan adanya shunting dari kiri ke
kanan. Sedangkan rasio Qp/Qs <1:1 menggambarkan adanya shunting dari kanan ke kiri.
Dan bila terjadi bidirectional shunt atau dari kiri ke kanan dan kanan ke kiri pada pasien
yang sama, maka memungkinkan hasil Qp/Qs 1:1.
PH pada ASD cukup jarang, walaupun dengan defek yang besar, hal ini karena kapasitas
yang besar dari pulmonal. Dari hasil observasi, penyakit vascular pulmonal berkembang
pada pasien dengan ASD yang kecil, dan tidak terjadi pada mayoritas pasien ASD yang
besar.
Ketika PH severe terjadi maka akan terjadi RV sistolik failure, RV end-sistolik volume
(RVESV) meningkat. Pada pasien dengan ASD, terjadi sistemik venous stasis dan terjadi
tanda dari gagal jantung kanan seperti anasarka dan low cardiac output, karena LV hanya
memompakan darah yang datang dari paru. Pada pasien PH pada ASD, defek menyebabkan
adanya darah yang masuk dari atrium kanan ke atrium kiri. Darah yang menuju RV didapat
dari pulmonal dan RA untuk menambah preload. Pada pasien ini akan terlihat sianosis dan
menunjukan respon yang minimal terhadap pemberian oksigen. Tetapi, biasanya deliveri
oksigen jaringan lebih baik pada pasien PH dengan ASD dari pada tanpa ASD. Oleh sebab
itu, Pasien dewasa dengan ASD moderate atau severe biasanya dengan menutup ASD nya
tidak terlihat peningkatan keberhasilan keselamatan hidup. Sama halnya pada pasien stage
akhir primary PH dibuat ASD, yang telah memperlihatkan hasil dan keuntungan dengan
memperpanjang jangka waktu hidup dan sebagai penyambung sebelum dilakukan
transplanstasi paru. (Sommer, Hijazi, Rhodes, 2008)
PH pada penyakit jantung bawaan mempunyai prognosis yang baik apabila resistensi
pulmonal masih reversible. Penatalaksanaannya adalah dengan dilakukan penutupan pirau
jantung. Penutupan pirau dapat dilakukan dengan cara pembedahan dan pemasangan ASO.
Menurut dr Indriwanto,Sp.Jp (2010) untuk mengetahui apakah resistensi pulmonal masih
reversibel salah satunya adalah dengan dilakukan penutupan pirau dengan balon kateter lalu
dilakukan pengukuran hemodinamik. Resistensi pulmonal masih reversibel apabila terdapat
respon positif penurunan PAP 25% dari nilai semula selama penutupan, tanpa adanya
penurunan tekanan sistemik atau peningkatan ventricular end diastolic pressure.

Kriteria pasien ASD yang dapat dilakukan pemasangan ASO, antara lain :
1. ASD sekundum
2. Diameter kurang atau sama dengan 34 mm
3. Flow ratio (Qp/Qs) lebih atau sama dengan 1,5 atau terdapat tanda-tanda beban volume
pada ventrikel kanan
4. Mempunyai rim posterior minimal 5 mm dari vena pulmonalis kanan
5. Defek tunggal dan tanpa kelainan jantung lainnya yang memerlukan intervensi bedah
6. Muara vena pulmonalis normal ke atrium kiri
7. Hipertensi pulmonal dengan resistensi vaskuler paru (Pulmonary Artery Resistance
Index = PARI) kurang dari 7 - 8 Wood Unit setelah dilakukan oksigen test.
8. Bila ada gagal jantung, fungsi ventrikel (EF) harus lebih dari 30%.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ATRIAL SEPTAL DEFEK
A. PENGKAJIAN
1. ANAMNESA
Sesak nafas yang belum jelas penyebabnya, cepat lelah, lemah, sakit dada, sinkope,
distensi abdomen, dipsnoe paroksimal dan adanya faktor risiko PH (riwayat keluarga,
penyakit jaringan ikat, hipertensi portal, infeksi HIV dan penyakit jantung bawaan
dengan pirau)

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
b. Kaji tampilan umum, perilaku, dan fungsi
c. Inspeksi
1) Status nutrisi : gagal tumbuh atau penambahan berat badan
yang buruk berhubungan dengan penyakit jantung.
2) Warna : sianosis adalah gambaran umum dari penyakit jantung
kongenital, sedangkan pucat berhubungan dengan anemia yang
sering menyertai penyakit jantung.
3) Deformitas dada : pembesaran jantung terkadang mengubah
konfigurasi dada
4) Pulasi tidak umum : terkadang terjadi pulasi yang dapat dilihat.
5) Ekskursi pernapasan : pernapasan mudah atau sulit ( misalnya :
takipnea, dispnea, adanya dengkur ekspirasi ).
6) Jari tabuh : berhubungan dengan beberapa tipe penyakit jantung
kongenital
7) Perilaku : memilih posisi lutut dada atau berjongkok merupakan
ciri khas dari beberapa jenis penyakit jantung.
d. Palpasi dan perkusi
1) Dada : membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan
karakteristik lain ( seperti thrill vibrilasi yang dirasakan
pemeriksa saat melakukan palpasi )
2) Abdomen : hepatomegali dan/atau splenomegali mungkin
terlihat.
3) Nadi perifer : frekuensi, keteraturan dan amplitudo ( kekuatan )
dapat menunjukan ketidaksesuaian.
e. Auskultasi
1) Jantung : mendeteksi adanya murmur jantung.
 2) Frekuensi dan irama jantung : menunjukan deviasi bunyi dan
intensitas jantung yang membantu melolkalisasi defek jantung.
3) Paru-paru : menunjukan ronchi kering kasar, suara napas, ronchi,
wheezing, kecepatan dan kedalaman nafas, penggunaan otot otot bantu pernafasan
4) Tekanan darah : penyimpangan terjadi di beberapa kondisi
jantung ( mis ; ketidaksesuaian antara ektremitas atas dan
bawah ).
5) Sistem Kardiovascular : Komponen pulmonal yang mengeras dari BJ II, distensi
vena jugularis (JVP meningkat)
f. Sistem gastrointestinal : asites, hepatomegali, mual ,perut begah, nafsu makan, diare,
konstipasi dan pola BAB di rumah dan di Rumah sakit..
g. Sistem Persyarafan : tingkat kesadaran, kelemahan ekstremitas, riwayat pelo atau
aphasia
h. Sistem perkemihan : Nyeri BAK, jumlah, warna dan konsistensi urin
i. Sistem penglihatan : konjungtiva(anemis), Sklera( kuning), kornea( arcus senilis),
eksoptalmus(tirotoxikosis).
j. Status psikologi : depresi , ansietas
k. Suport sosial : dukungan keluarga/ lingkungan dan finansial
l. Pendidikan/ tingkat pengetahuan

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Thorax Foto
Adanya dilatasi arteri pulmoner disertai dengan menghilangnya corakan perifer
(pruning) dan pada tahap lanjut dapat terlihat pembesaran atrium dan ventrikel
kanan.
b. EKG
Deviasi aksis QRS ke kanan, hipertrofi ventrikel kanan (RVH) mild atau RBBB
dengan pola rsR di V1 dan dilatasi atrium kanan.
c. Echocardiogram
Dari echo dua dimensi dilihat besar dan lokasi ASD. Dilihat signifikansi pirau left-
to-right shunt termasuk pembesaran RA, RV dan penebalan PA. dari dopler dilihat
karakteristik pola aliran dengan left-to-right shunt maksimal saat diastole. Dari echo
M-mode memperlihatkan dimensi RV dan melihat tanda adanya overload volume
RV.
 d. TEE
Adanya pembesaran ventrikel kanan, gerakan paradoksal interatrial, gerakan
paradoksal interventrikel. Melihat posisi yang berhubungan dengan jarak defek
dengan dinding aorta, PA
e. KATETERISASI
Kateterisasi ventrikel kanan, dengan pengukuran tekanan pada PA, RA, CO, PCWP,
PARI, saturasi oksigen pada ruang-ruang jantung.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Aktual / resti penurunan kardiac output berhubungan dengan gagal jantung kanan
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan pembuluh darah paru.
c. Gangguan pola nafas berhubungan dengan peningkatan aliran darah ke paru.
d. Aktual/risiko tinggi gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan menurunnya
curah jantung.
e. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penumpukan cairan
di intertisial (oedem, asites).
f. Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen
ke jaringan dengan kebutuhan sekunder penurunan curah jantung
g. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan cardiac output.
h. Aktual/resiko tinggi terjadi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
distensi abdomen, mual dan muntah.
i. Aktual/risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan kelemahan.
j. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakitnya.

C. Rencana / Intervensi Keperawatan

1. Aktual / resti penurunan kardiac output berhubungan dengan gagal jantung kanan
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi dab
 menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol/hilang,
dan bebas dari gejala gagal jantung)
Kriteria : klien dapat melaporkan penurunan periode dispnea, berperan dalam
mengurangi beban kerja jantung (tekanan darah dalam batas normal, nadi tidak terjadi
aritmia, capilary refill 3, dan produksi urine > 30 ml/jam.
Intervensi :
Kaji dan laporkan tanda penurunan curah jantung
Rasional : dapat mempercepat penangan gagal jantung akut
Periksa keadaan klien dengan mengauskultasi nadi apikal
Rasional : terjadi takikardi meskipun pada saat istirahat untuk mengkompensasi
penurunan kontraktilitas
Palpasi nadi perifer
Rasional : penurunan curah jantung menunjukkan menurunnya nadi (radialis, poplitea,
dorsalis pedis dan postibial)
Pantau adanya keluaran urine
Rasional : ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan
dan natrium
Istirahatkan klien dengan tirah baring optimal (kepala tempat tidur harus dinaikkan 20
30 cm atau klien didudukkan dikursi
Rasional : melalui imobilisasi kebutuhan pemompaan jantung diturunkan, pada posis
kepala tempat tidur dinaikkan aliran balik vena ke jantung (preload) dan paru
berkurang.
Kaji perubahan pada sensorik, contoh: letargi, cemas, dan depresi
Rasional : dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap
penurunan curah jantung
Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul/masker sesuai dengan indikasi
Rasional : meningkatkan kesediaan oksigen untuk kebutuhan miokardium guna
melawan efek hipoksia/iskemia
Hindari manuver dinamik (berjongkok)
Rasional : berjongkok meningkatkan aliran balik vena dan resistensi srteri sistemik
secara simultan menyebabkan kenaikan volume sekuncup dan tekanan arteri
Kolaborasi untuk pemeberian diet jantung
Rasional : mengatur diet sehingga kerja dan keteganggan otot jantung minimal dan
status nutrisi terpelihara.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan pembuluh darah paru.

Tujuan : dalam waktu 3x24 jam tidak ada keluhan sesak atau terdapat penurunan respon
sesak napas
 Kriteria : secara subyektif klien menyatakan penurunan sesak napas, secara obyektif
didapatkan TTV dalam batas normal, tidak ada penggunaan otot otot bantu pernafasan,
AGDA dalam batas normal
Intervensi :
Berikan tambahan O2 4 lt/mnt
Rasional : untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas
Pantau saturasi (oksimetri)
Rasioanal : intuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan
Koreksi keseimbangan asam basa
Rasional : mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernapasan
Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan napas dalam
Rasional : kongesti yang berat akan memperburuk proses pertukaran gas
Kolaborasi dalam pemberian terapi (cairan,digoxin,diuretic)
Rasional : meningkatkan kontraktilitas otot jantung, mencegah retensi cairan.

3. Gangguan pola napas berhubungan dengan peningkatan aliran darah ke paru

Tujuan : dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi perubahan pola nafas
Kriteria : klien tidak sesak napas, RR dalam batas normal 16-20 x/mnt, respon batuk
berkurang
Intervensi :
Auskultasi bunyi napas
Rasional : indikasi oedema paru akibat peningkatan aliran ke paru
Kaji adanya oedema
Rasional : curiga gagal jantung kongestif akibat adanya kelebihan volume cairan
Ukur intake dan output
Rasional : Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ke ginjal,
retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine
4. Aktual/resiko tinggi gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunnya
curah jantung
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam perfusi perifer meningkat
Kriteria : klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, CRT 3, urine > 1-
1.5cc/kgbb/jam
Intervensi :
Ukur Tekanan darah
Rasioanal : hipotensi dapat terjadi juga disfungsi ventrikel
Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaphoresis secara teratur
Rasional : mengetahui derajat hipoksemia, dan peningkatan tahanan perifer
Kaji peristaltik usus
Rasional : mengetahui pengaruh hipoksia terhadap fungsi saluran cerna, serta dampak
penurunan elektrolit
Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas
 Rsional : sebagai dampak gagal jantung kanan, jika berat akan ditemukan adanya
tanda kongesti
Pantau urine output
Rasioanal : penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi urine
Catat adanya murmur, frekuensi jantung dan irama
Rasional : menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung, dan adanya disritmia
Berikan makanan kecil/mudah dikunyah
Rasioanal : makanan besar dapat meningkatkan kerja miokardium
Kolaborasi dalam pemasangan alat invasive intravena
Rasional : jalur yang peten dan penting untuk pemberian obat darurat

5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara supplai

oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung
Tujuan : aktivitas sehari hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan
beraktivitas
Kriteria : klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala gejala yang
berat, terutama mobilisasi di tempat tidur
Intervensi :
Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD, selama dan sesudah aktivitas
Rasional : respons klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan adanya penurunan
oksigen miokard
Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat
Rasional : menurunkan kerja miokard/ konsumsi oksigen
Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdomen, misal mengejan
saat BAB
Rasional : dengan mengejan dapat menyebabkan peningkatan syaraf parasimpatis
sehingga terjadi bradikardi, menurunkan curah jantung
Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas, contoh bangun dari kursi,
bila tidak ada nyeri lakukan ambulasi, kemudian istirahat selama 1 jam
Rasional : aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan
reganggan, dan mencegah aktivitas berlebihan
Pertahankan klien pada posisi tirah baring sementara sakit akut
Rasional : untuk mengurangi beban jantung
Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit
Rasional : meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu venous return
Evaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi
Rasional : untuk mengetahui fungsi jantung bila dikaitkan dengan aktivitas
Berikan waktu istirahat diantara waktu aktivitas
Rasional : untuk mendapatkan waktu cukup resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu
memaksa kerja jantung
 Pertahankan penambahan O2 sesuai kebutuhan
Rasional : untuk meningkatkan oksigenasi jaringan
Selama akivitas kaji EKG, dispnea, sianosis, kerja dan frekuensi napas, serta keluhan
subjektif
Rasional : melihat dampak aktivitas terhadap fungsi jantung
Berikan diet sesuai kebutuhan (pembatasan cairan)
Rasional : untuk mencegah retensi cairan dan edema akibat penurunan kontraktilitas
jantung

DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul. (2006). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika
Cecily & Linda. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 5. Jakarta: EGC.

Herdman, T. Heather. 2012. Buku NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Hidayat,Aziz Alimul A. 2008. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Cetakan Ketiga. Jakarta:
Salemba Medika

Muttaqin, Arif. 2009. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika

Nurafif, Huda Amin. 2013. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan diagnosa Medis dan NANDA
NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction.