DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT

TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a

Halaman 1

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
01 001 A 00 Kolera
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid
03 003 A 03 Sigelosis
04 004.0 A 06.4 Abses hati amuba
05 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amubiasis lainnya
06 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab
infeksi tertentu (kolitis infeksi)
07 006 A 02.A 04-A 05. Penyakit infeksi usus lainnya
A 07-A 08
08 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/ tanpa
biakan kuman TB
09 007.1 A 15.1-A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya
10 007.9 A 16.3-.9 Tuberkulosis alat napas lainnya
11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa
12 008.1 A 17.1 - .9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya
13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi
14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa
15 008.4 A 19 Tuberkulosis milier
16 008.9 A 18.1.3-.8 Tuberkulosis lainnya
17 009 A 20 Sampar/Pes
18 010 A 23 Bruselosis
19 011 A 30 Lepra/Kusta
20 012 A 33 Tetanus neonatorum
21 013 A 34-A 35 Tetanus lainnya
22 014 A 36 Difteria
23 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan
24 016 A 39 Infeksi meningokok
25 017 A 40-A 41 Septisemia
26 018.0 A 22 Anthraks
27 018.9 A 21,24-28 Penyakit bakteria lainnya
A 31-32,38-42-49
28 019 A 50 Sifilis bawaan
28 020 A 51 Sifilis dini
30 021 A 52 - A 53 Sifilis lainnya
31 022 A 54 Infeksi gonokok
32 023 A 55 - A 56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui
hubungan seksual
33 024 A 57 - A 64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan
melalui hubungan seksual
34 025 A 68 Demam bolak balik
35 026 A 71 Trakoma
36 027 A 75 Demam tifus
37 028 A 80 Poliomielitis akut
38 029 A 82 Rabies
39 030 A 83 - A 86 Ensefalitis virus

40 031 A 95 Demam kuning

41 032.0 A 90 Demam dengue
42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue
43 032.2 A 92.0 Chikungunya
44 032.3 A 92.1 A 92 Demam virus tular nyamuk
45 032.9 A 93 - A 94 Demam virus dan demam berdarah virus tular
A 96 - A 99 serangga lainnya
46 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
47 034 B 01 - B 02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a
Halaman 2
NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :
PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
48 035 B 05 Campak
49 036 B 06 Rubela
50 037 B 16 Hepatitis B akut
51 038.0 B 15 Hepatitis A akut
52 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut
53 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut
54 038.9 B 17.0.8.B 18- B 19 Hepatitis virus lainnya
55 039 B 20 - B 24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun
pada manusia (HIV)
56 040 B 26 Gondong
57 041 A 81, A87-A89 Penyakit virus lainnya
B 03- B04, B07-B09
B 25, B 27-B 34
58 042 B 35 - B 49 Mikosis
59 043 B 50 - B 54 Malaria (Included all malaria)
60 044 B 55 Lesmaniasis
61 045 B 56 - B 57 Tripanosomiasis
62 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)
63 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya
64 048 B 67 Ekinokokosis
65 049 B 72 Drakunkuliasis
66 050 B 73 Onkosersiasis
67 051 B 74 Filariasis
68 052 B 76 Penyakit cacing tambang
69 053 B 68-B 71,B 75, Helmintiasis lain
B 77 - B 83
70 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB
71 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB
72 054.9 B 90.0 - .8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
73 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis
74 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra
75 057.0 A 66 Patek (Frambusia)
76 057.1 A 70 Infeksi Klamedia
77 057.2 B 58 Toksoplasmosis
A 65, A67, A69, A74
78 057.9 A 77 - A 79, B 59 - B 64 Penyakit infeksi dan parasit lainnya
B 85 - B 89, B 94 - B 99
79 058.0 C 00 - C 10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,
kelenjar liur, faring, tonsil
80 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring
81 058.9 C 12 - C 14 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,
faring, lainnya & YTT
82 059 C 15 Neoplasma ganas esofagus
83 060 C 16 Neoplasma ganas lambung
84 061 C 18 Neoplasma ganas kolon
85 062 C 19 - C 21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid,
rektum dan anus
86 063 C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu
intrahepatik
87 064 C 25 Neoplasma ganas pankreas
88 065 C17, C23- C24, C 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna
lainnya
89 066 C 32 Neoplasma ganas laring
90 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea
91 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru
92 068.0 C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a

Halaman 3

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
93 068.9 C 30, C 31, Neoplasma ganas sistem napas dan alat
C 37-C38.0, C 39 rongga dada lainnya
94 069 C 40 - C 41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
95 070 C 43 Melanoma ganas kulit
96 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya
97 072.0 C 45 Mesotelioma
98 072 .9 C 46 - C 49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan
Lunak
99 073 C 50 Neoplasma ganas payudara
100 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus
101 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri
102 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya
dan YTT
103 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
104 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)
105 076.9 C 51-C 52, C 57 Neoplasma ganas alat kelamin perempuan
lainnya
106 077 C 61 Neoplasma ganas prostat
107 078.0 C 60 Neoplasma ganas penis
108 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis
109 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya
110 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)
111 080.0 C 64 - C 65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
112 080.9 C 66 , C 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya
113 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa
114 082 C 71 Neoplasma ganas otak
115 083 C 70, C 72 Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat

116 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid

117 084.1 C 74 - C 75 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan
dan struktur terkait
118 084.2 C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak
jelas batasannya
119 084.3 C 77 - C 80 Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma
ganas kelenjar getah bening YTT
120 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel
121 085 C 81 Penyakit Hodgkin
122 086 C 82 - C 85 Limfoma non Hodgkin
123 087 C 91 - C 95 Leukemia
124 088 C 88-C 90, C 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid,
hematopoetik dan jaringan terkait lainnya
125 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus
126 090 D 22 - D 23 Neoplasma jinak kulit
127 091 D 24 Neoplasma jinak payudara
128 092 D 25 Leiomioma uterus
129 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
130 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih
131 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan saraf
pusat lainnya
132 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit
133 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara
134 096.2 D 00 - D 03 Karsinoma in situ lainnya
D 07 - D 09
135 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal
136 096.4 D 14.1 - .4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya
137 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum
138 096.6 D10-D12.0-.5,.7-.9, D 13 Neoplasma jinak lainnya
D14.0, D15.0.1
D15 .7.9-D20, D21
D 26, D 28-29,
D 31D 32, D 34-D 36
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a
Halaman 4

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
139 096.9 D 37 - D 48 Neoplasma yang tak menentu perangainya
dan yang tak diketahui sifatnya
140 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi
141 098 .0 D 59 Anemia Hemolitik
142 098 .1 D 61 Anemia aplastik lainnya
143 098 .9 D 51 D 58, D60, Anemia lainnya
D62 - D 64
144 099 .0 D 70 Agranulositosus
145 099 .1 D 74 Metahaemoglobinema

146 099 .9 D 65 D 69, D 71 D 73 Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ
D 75 D 77 pembuat darah lainnya
147 100 D 80 D 89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
148 101 E 00 - E 02 Gangguan tiroid berhubungan dengan
Defisiensi iodium
149 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
150 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain
151 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain
152 103.2 E 06 Tiroiditis
153 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya
154 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin
155 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin
156 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi
157 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya
158 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT
159 105 E 40 - E 46 Malnutrisi
160 106 E 50 Defisiensi vitamin A
161 107 E 51 - E 56 Defisiensi vitamin lainnya
162 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi
lainnya
163 109 E 66 Obesitas
164 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi)
165 111 E15-35,E 58, E 63,E 65, Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik
E 67-E 85, E 87-E 90 lainnya
166 112 F 00 - F 03 Demensia
167 113 F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan alkohol
168 114.0 F 11 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan opioida
169 114.1 F 12 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan kanabinoida
170 114.2 F 13 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan Sedativa atau hipnotika
171 114.3 F 14 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan Kokain
172 114.4 F 15 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan Stimulansia
173 114.5 F 16 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan Halosigenika
174 114.6 F 17 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan Tembakau
175 114.9 F 18, F 19 Gangguan mental dan perilaku akibat
zat pelarut yang midah menguap, atau zat
multiple dan zat psikoaktif lainnya
176 115.0 F 20, F 21, Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik
F 23 akut dan sementara
177 115 .1 F 22, F 24 Gangguan waham menetap dan induksi
178 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif
179 115 .9 F 28 - F 29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau
YTT
180 116 .0 F 30, F 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar
Episoda depresif, gangguan depresif
181 116 .9 F 32 - F 39 berulang, gangguan suasana perasaan (mood
afektif) menetap, lainnya atau YTT
182 117 .0 F 40, F 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas
Lainnya
183 117 .1 F 42 Gangguan obsesif - kompulsif

184 117 .2 F 43.1 Gangguan stress pasca trauma

185 117 .3 F 43.0, F 43.2 -. 9 Reaksi terhadap stres berat dan gangguan
F 45, F 48 penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan
neurotik lainnya
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a
Halaman 5
NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :
PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
186 117 .9 F 44 Gangguan disosiatif [konversi]
187 118 F 70 - F 79 Retardasi mental
188 119 .0 F 04, F 07, F 09 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik
189 119 .1 F 50 - F 59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi
seksual, gangguan perilaku lainnya
190 119 .2 F 60 - F 69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan
dan impuls, gangguan identitas, gangguan
prevensi seksual
191 119 .3 F 80 - F 89 Gangguan perkembangan psikologis
192 119 .4 F 05-F06, F 90-F 98 Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional
atau fungsi sosial khas, gangguan "tic",
dan gangguan mental dan emosional lainnya
193 119 .9 F 99 Gangguan jiwa YTT
194 120 G 00 - G 09 Penyakit radang susunan saraf pusat
195 121 G 20 Penyakit Parkinson
196 122 G 30 Penyakit Alzheimer
197 123 G 35 Sklerosis multipel
198 124 G 40 - G 41 Epilepsi
199 125 G 43 - G 44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
200 126 G 45 Gangguan serangan peredaran otak sepintas
dan sindrom yang terkait
201 127 .0 G 56.0 Sindroma carpal tunnel
202 127 .1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris
203 127 .2 G 56.3 Lesi saraf radialis
204 127 .3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas
lainnya
205 127 .9 G 50 G 55, Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
G56.1,.4,.9,
G 57 - G 59
206 128 .0 G 80 Infantil cerebral palsy
207 128 .9 G 81-G 83 Sindrom paralitik lainnya
208 129 .0 G 21 Parkinson sekunder
209 129 .1 G 92 Toksik insefalopati
210 129 .9 G 10-G 13, G 22G 26 Penyakit susunan saraf lainnya
G 31-G 32,G 36-G 37
G 46-G 47,G 60-G 73,
G 90-G 91,G 93-G 99
211 130 H 00 - H 01 Radang kelopak mata
212 131 H 10 - H 13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
213 132 H 15 - H 19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea
214 133 H 25 - H 28 Katarak dan gangguan lain lensa
215 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina
216 135 H 40 - H 42 Glaukoma
217 136 H 49 - H 50 Strabismus
218 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi
219 138 H 54 Buta dan rabun
220 139 .0 H 02 - H 03 Gangguan lain kelopak mata
221 139 .1 H 04 - H 06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita
222 139 .2 H 20 - H 22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan
badan silier
223 139 .3 H 30 - H 32 Gangguan koroid dan korioretina
224 139 .4 H 34 Sumbatan vaskular retina
225 139 .5 H 35 - H 36 Gangguan lain retina
226 139 .6 H 43 - H 45 Gangguan badan kaca dan bola mata
227 139 .7 H 46 - H 48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan
228 139 .8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular
229 139 .9 H 53 Gangguan daya lihat
230 139.10 H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur
lainnya
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a
Halaman 6

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
231 139 .11 H 57 - H 59 Penyakit lain mata dan adneksa
232 140 H 65 - H 75 Otitis media dan gangguan mastoid dan
telinga tengah
233 141 H 90 - H 91 Gangguan daya dengar
234 142 .0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel
235 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam
236 142 .9 H 60-H 61.0-3. 9, H 62, Penyakit telinga dan prosesus mastoid
H 80-H 82, H 83.0-.2,
H 83.8,.9, H 92 - H 95
237 143 I 00 - I 02 Demam reumatik akut
238 144 I 05 - I 09 Penyakit jantung reumatik kronik
239 145 I 10 Hipertensi esensial (primer)
240 146 I 11 - I 15 Penyakit hipertensi lainnya
241 147 I 21 - I 22 Infark miokard akut
242 148 I 20, I 23-I 25 Penyakit jantung iskemik lainnya
243 149 I 26 Emboli paru
244 150 I 44 - I 49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung
245 151 I 50 Gagal jantung
246 152 .0 I 42 - I 43 Kardiomiopati
247 152 .9 I 27 - I 41, I 51 - I 52 Penyakit jantung lainnya
248 153 I 60 - I 62 Perdarahan intrakranial
249 154 I 63 Infark serebral
250 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark
251 156 I 65 - I 69 Penyakit serebrovaskular lainnya
252 157 I 70 Aterosklerosis
253 158 .0 I 73.0 Sindroma raynauds
254 158 .9 I 73, I 73,8 .9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya
255 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri
256 160 I 71 - I 72,77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
257 161 I 80 - I 82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis
vena
258 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah
259 163 I 84 Hemoroid/Wasir
260 164 .0 I 85 Varises esofagus
261 164 .9 I 86 - I 99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya
262 165 .0 J 02 Faringitis akut
263 165 .9 J 03 Tonsilitis akut
264 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut
265 167 J 00 - J 01 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
J 05 - J 06
266 168 J 10 - J 11 Influensa
267 169 J 12 - J 18 Pneumonia
268 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
269 171 J 32 Sinusitis kronik
270 172.0 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja
271 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perforasi septum nasi
272 172 .9 J 30.0 - J 30.2, Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
J 30.4 - J 31,
J 33 - J 34.0-..3
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a

Halaman 7

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
273 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik
274 174 J 36 - J 39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
275 175 J 40 - J 44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru
obstruktif kronik lainnya
276 176 .0 J 45 Asma akibat kerja
277 176.9 J 46 Status Asmatikus
278 177 J 47 Bronkiektasis
279 178 J 60 - J 65 Pneumokoniosis
280 179.0 J 85.1.2 Abses paru
281 179.1 J 93 Pneumotoraks
282 179.2 J 86 Piotoraks (empiema)
283 179..3 J 90 - J 91 Efusi pleura (empiema)
284 179.4 J 66.0 Bisinosis
285 179.5 J 67 Pneumonitis Hipersensitivity akibat abu organik
286
Gangguan pernapasan akibat menghirup zat
179.6 J 68
kimia, gas, asap dan uap
287 179.7 J 92 Plak pleural
288 179.9 J 22, J 66.1 -2, J 66.8, Penyakit sistem napas lainnya
J 69 J 84, J 85.0,.3
J 94 - J 99

289 180 K 02 Karies gigi

290 181.0 K 00 K 01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
termasuk impaksi
291 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
292 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal
293 181.3 K 05 K 06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang
alveolar
294 181 .9 K 07 K 08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
295 182 .0 K 09 K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
296 182 .1 K 11 Penyakit kelenjar liur
297 182 .2 K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan
lesi yang berkaitan
298 182 .9 K 13 - K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
299 183 K 25 - K 27 Tukak lambung dan duodenum
300 184 K 29 Gastritis dan duodenitis
301 185 .0 K 30 Dispepsia
302 185. 9 K 20 - K 23, Penyakit esofagus, lambung dan duodenum
K 28 - K 31 lainnya
303 186 K 35 - K 38 Penyakit apendiks
304 187 K 40 Hernia inguinal
305 188 K 41 - K 46 Hernia lainnya
306 189 K 50 - K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis
307 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia
308 191 K 57 Penyakit Divertikel usus
309 192 .0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)
310 192 .9 K 52-K 55, K 59-K 67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya
311 193 K 70 Penyakit Hati Alkohol
312 194 .0 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
313 194 .1 K 73 Hepatitis kronik
314 194 .2 K 74.6 Sirosis hati
315 194 .3 K 76.0 Perlemakan hati
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a

Halaman 8
NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :
PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
316 194 .4 K 76.6 Hipertensi portal
317 194 .5 K 76.7 Sindrom hepatorenal
318 194 .6 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat
kerja
319 194 .9 K74.0-5, K 75 Penyakit hati lainnya
K76.1-.5,.8,.9 K 77

320 195 .0 K 80 Kolelitiasis

321 195 .9 K 81 Kolesistitis
322 196 K 85 - K 86 Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya
323 197 K 82 - K 83, Penyakit sistem cerna lainnya
K 87 - K 93
324 198 L 00 - L 08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
325 199.0 L 23 - L 24 Dermatosis akibat kerja
326 199.9 L 10 L22, Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
L 25 L99
327 200 .0 M 05 - M 06 Artritis reumatoid
328 200 .1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati
329 200 .2 M 08 - M 09 Artritis belia
330 200 .3 M 10 - M 11 Psoriasis dan atropati lainnya
331 200 .9 M 12 - M 14 Artropati dan artritis
332 201 M 15 - M 19 Artrosis
333 202 M 20 - M 21 Derformitas tungkai didapat
334 203 .0 M 00 - M 01 Artritis piogenik dan artritis pada penyakit
infeksi dan parasit YDK di tempat lain
335 203 .1 M 02 - M 03 Artropati reaktif
336 203 .9 M 22 - M 25 Kelainan sendi lainnya
337 204 .0 M 32 Lupus eritemateus sistemik
338 204 .9 M 30 - M 31, Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
M 33 - M 36
339 205 M 50 - M 51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral
lainnya
340 206 .0 M 45 - M 49 Spondiloartropati seronegatif
341 206.1 M 54.5 Nyeri punggung bawah
M 40 - M 44,
342 206 .9 M 53 - M 54.4, Dorsopati lainnya
M 54.6, .8,..9
M 60 M 64,
343 207 .0 M 65.0-M 65.3 .8,. 9 Miopati dan reumatisme
M 66 M 68
344 207.1 M 65.4 Penyakit de Quervain
Gangguan jaringan lunak akibat yang
345 207.2 M 70 berhubungan dengan penggunaan tekanan
berlebihan
346 207 .9 M 71 - M 79 Gangguan jaringan lunak lainnya
347 208 M 80 - M 85 Gangguan struktur dan densitas tulang
348 209 M 86 Osteomielitis
349 210 M 87 - M 99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan
ikat lainnya
350 211 N 00 - N 01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
351 212 .0 N 04 Sindrom nefrotik
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a

Halaman 9

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
352 212 .2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)
353 212 .9 N 02.0 -.7,.9,N 03, Penyakit glomerulus lainnya
N 05 - N 08
354 213 .0 N 12 Nefritis tubulo - interstitial, tidak
ditentukan akut atau kronik/pielonefritis
355 213.1 N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam logam berat
356 213 .9 N 10 - N 11, N 13, Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
N 14.0-2.4, N 15-N 16
357 214 .0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
358 214 .9 N 17.0-.2,.9-N19 Gagal ginjal lainnya
359 215 N 20 - N 23 Urolitiasis
360 216 N 30 Sistitis
361 217 N 25 - N 29, Penyakit sistem kemih lainnya
N 31 - N 39
362 218 N 40 Hiperplasia prostat
363 219 N 41 - N 42 Gangguan prostat lainnya
364 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel
365 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
366 222 N 44 - N 46 Penyakit alat kelamin laki lainnya
N 48 - N 51
367 223 N 60 - N 64 Gangguan pada payudara
368 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis
369 225 N 72 Radang serviks
370 226 .0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya

371 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin

372 226 .9 N 71, N 74, Radang alat dalam panggul perempuan lainnya
N 75.8 - N 77 (adneksitis)
373 227 N 80 Endometriosis
374 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan
375 229 N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur,
saluran telur dan ligamentum latum
376 230 .0 N 91.0,.1,.2 Amenore
377 230 .1 N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi
378 230 .9 N 91.3-.5, N 92.2-.6 Gangguan haid Lainnya
379 231 N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perime
nopause lainnya
380 232 N 97 Infertilitas perempuan
381 233 N 82,N 84-N 90,N 93- Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
N 94,N 96,N 98-N 99
382 234 O 03 Abortus spontan
383 235 O 04 Abortus medik
384 236 .0 O 00 Kehamilan ektopik
385 236 .1 O 01 Mola hidatidosa
386 236 .2 O 05 Abortus lainnya
387 236 .9 O 02. O 06 - O 08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus
388 237 .0 O 14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan)
dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia
389 237 .1 O 15 Eklampsia
390 237 .9 O 10 - O 13, O 16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi
dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas
391 238 .0 O 44 Plasenta previa
392 238 .1 O 45 Solusio plasenta

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT

TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a
 Halaman 10

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
393 238 .9 O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain
394 239 .0 O 30 Kehamilan multipel
395 239 .1 O 40 Hidramnion
396 239 .2 O 42 Ketuban pecah dini
397 239 .3 O 48 Kehamilan lewat waktu
398 239 .9 O 31 - O 39 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin
O 41, O 43,O 47 dan ketuban dan masalah persalinan
399 240 . O 64 - O 66 Persalinan macet
400 241 O 72 Pendarahan pasca persalinan
401 242 .0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan
402 242 .1 O 60 Persalinan prematur
403 242 .2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin
404 242 .3 O 84 Persalinan multipel
405 242 .9 O 20- O 23,O 25-O 29 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
O 61-O 63, O 67,
O 69 - 71
O 73-O75,O 81-O 83
406 243 O 80 Persalinan tunggal spontan
407 244 O 85 - O 99 Penyulit yang lebih banyak berhubungan
dengan masa nifas dan kondisi obstetrik
lainnya, YTK ditempat lain
408 245 P 00 - P 04 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi
oleh faktor dan penyulit kehamilan persalin-
an dan kelahiran
409 246 P 05 - P 07 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin
dan gangguan yang berhubungan dengan ke-
hamilan pendek dan berat badan lahir rendah
410 247 P 10 - P 15 Cedera lahir
411 248 P 20 - P 21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
412 249 P 22 - P 28 Gangguan saluran napas lainnya yang ber-
Hubungan dengan masa perinatal
413 250 P 35 - P 37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital
414 251 P 38 - P 39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
415 252 P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir
416 253 .0 P 95 Lahir mati
417 253 .9 P 08,P29,P50-54 Kondisi lain yang bermula pada masa
P 56-P94,P96 Perinatal
418 254 Q 05 Spina bifida
419 255 .0 Q 03 Hidrosefalus kongenital
420 255 .9 Q 00 - Q 02 Malformasi kongenital susunan saraf lain
Q 04, Q 06, Q 07
421 256 Q 20 - Q 28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah
422 257 Q 35 - Q 37 Bibir celah dan langit-langit celah
423 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
424 259 Q 38,Q 40,Q 42-Q 45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
425 260 Q 53 Testis tidak turun
426 261 .0 Q 50 - Q 52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita
427 261 .1 Q 54 - Q 56 Malformasi kongenital alat kelamin laki
428 261 .9 Q 60 - Q 64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya
429 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul
430 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki
431 264 Q 67 - Q 79 Malformasi dan deformasi kongenital sistem
muskuloskeletal lain
Q 10-Q 18,
432 265
Q 30-Q 34, Q 80-Q 89 Malformasi kengenital lainnya
433 266 .0 Q 90 Sindrom Down
434 266 .9 Q 91 - Q 99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a

Halaman 11

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
435 267 R 10 Nyeri perut dan panggul
436 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui
437 269 R 54 Senilitas
438 270 .0 R 00 - R 01 Gejala pada jantung
439 270 .1 R 09.2 Gagal napas
440 270 .2 R 33 Retensi urin
441 270 .3 R 56 Kejang YTT
442 270 .4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV
443 270 .5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi
444 270 .9 R 02-R 09.0,.1,.3,.8 Gejala, tanda dan penemuan klinik dan
R 11-R 32,R34-R49, laboratorium tidak normal lainnya, YTK di
R 51-R 53, R55, tempat lain
R 57-R 74, R76- R94
R 96-R 99
445 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka
446 272 S 12, 22, 32, T08 Fraktur leher, toraks atau panggul
447 273 S 72 Fraktur paha
448 274 S 42,S52,S62,82 Fraktur tulang anggota gerak lainnya
S 92, T10,T12
449 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel
450 276 S 03,13, 23,33,43,53 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah
S 63,73,83,93 T 03 badan multipel
451 277 S 05 Cedera mata dan orbita
452 278 S 06 Cedera intrakranial
453 279 S 26 - S 27, Cedera alat dalam lainnya
S 36 - S 37
454 280 S 07-08,17-18,28,38, Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan
S 47-48,S57-58, daerah badan multipel
S67-68,77-78,87-88
S 97-98, T04-05
S 00-01,S04,S09-S 11, S14-
455 281 S16,S19-S21,S24-25, S29-
Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badan
31,S34-S35,S39-S41,
Multipel
S44-S46,S49-S51,S54-S56
S59-S61,S64-S66,S69-S71,
S74-S76, S79-S81, S84-S86
S 89-S91, S 94-S 96, S 99
T 00-01, T 06-T 07, T09
T 11, T 13 - T14

456 282 .0 T 16 Benda asing pada telinga

457 282 .9 T 15, T 17 - T19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui
lubang tubuh
458 283 T 20 - T 32 Luka bakar dan korosi
459 284 T 36 - T 50 Keracunan obat dan preparat biologik
460 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik
461 285.1 T 56 Keracunan logam
462 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain
463 285.3 T 60 Keracunan pestisida
T 51, T 53 -T55
464 285 .9 Efek toksik bahan non medisinal lainnya
T57 T 58, T61- T 65
465 286 T 74 Sindrom salah perlakuan
466 287 .0 T 66 Efek radiasi YTT
467 287 .1 T 67 Efek panas dan pencahayaan
468 287 .2 T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air
T 33 -T35, T 68 - T 69, T Efek sebab luar lainnya dan YTT
469 287 .9 71 T 73, T 75-T 78 pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
470 288 T 79 - T 88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit
pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
471 289 T 90 - T 98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat
lanjut sebab luar
472 290 .0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum
473 290 .1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara
rutin
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a

Halaman 12

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan
474 290 .9 Z 00.2 - Z 13 untuk pemeriksaan khusus dan investigasi
lainnya
475 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik
476 292 .0 Z 23. 2 Imunisasi BCG
477 292 .1 Z 23. 5 Imunisasi tetanus
478 292 .2 Z 24. 0 Imunisasi poliomielitis
479 292 .3 Z 24. 2 Imunisasi rabies
480 292 .4 Z 24. 4 Imunisasi campak
481 292 .6 Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus
482 292 .7 Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis,
Tetanus)
Z 23.0,.1,.3 -.4,.6-.8
483 292 .8 Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
Z 24.1,.3.5,Z 25-Z 27.0
Z 27.2 - Z 29
484 292 .9 Z 20, Z 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan
yang berkaitan dengan penyakit menular
485 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi
486 294 .0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal
487 294 .1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi
488 294 .9 Z 36 Seleksi antenatal
489 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
490 296 Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan
491 297 .0 Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan
lensa kontak
492 297 .1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan
493 297 .2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu
297 .3 Z 50 Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur
494 rehabilitasi
Z 40-Z 41.0.1.3-.Z 45, Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan
495 297 .9 Z 46,1.2.4-.9 - Z 49
Z 51-Z 54 untuk tindakan perawatan khusus lainnya
496 298 Z 31-Z 33, Z 37. Penunjang sarana kesehatan untuk alasan
Z 55 - Z 99 Lainnya
J U M LAH
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................... TAHUN : .................... Formulir Rl2a

Halaman 13

Penyebab Kecelakaan No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 299.0 V 01 - V 89 Kecelakaan angkutan darat
2 299.1 V 90 - V 94 Kecelakaan angkutan air
3 299.2 V 95 - V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
4 299.9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain
5 300 W 00 - W 19 Jatuh
6 301 W 65 - W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam
7 302 X 00 - X 09 Terdedah asap, api dan uap
8 303 .0 X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol
9 303 .1 X 46 Keracunan akibat pemaparan pelarut organik &
hidrokarbon serta uapnya
10 303 .2 X 47 Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap
lainnya
11 303 .3 X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida
12 303. 4 X 49 Keracunan akibat pemaparan bahan beracun
berbahaya lainnya
13 303 .9 X 40 - X 44 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan
beracun lainnya
14 304.0 X 60 - X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun
15 304.9 X 70 - X 84 Sengaja mencederai diri lainnya
16 305 X 85 - Y 09 Dicederai
17 306.0 X 10 - X 19 Kontak dengan bahan panas
18 306.1 X 20 - X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun
19 306.2 X 30 - X 39 Terdedah faktor alam
20 306 .3 Y 40 - Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan
bahan biologik
21 306 .4 Y 60 - Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis
non bedah
22 306.5 W 42 Pemaparan bising
23 306 .6 W 43 Pemaparan getaran
24 306 .7 W 88 Pemaparan radiasi pengion
25 306 .8 W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide
visible
26 306 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain
27 306 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT
28 306 .11 X 50 Gangguan gerakan berulang-ulang dengan
kekuatan berlebih
29 306 .12 X 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan
kesehatan
30 306 .13 W20-W41, W 44-W64 Sebab luar lainnya
W 75-W87, W92-W99
X 51-X 59, Y 10-Y 39
Y 85-Y 95, Y 97-Y 98

J U M LAH

.........................,.......................,.................................

Direktur Rumah Sakit : ........................................

Tanda Tangan : ........................................

Nama Terang : ........................................