Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1. Biodata Klien

2. Riwayat Penyakit
Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan
imun.Umur kronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens.Respon
imun sangat tertekan pada orang yang sangat muda karena belum
berkembangnya kelenjar timus.Pada lansia, atropi kelenjar timus dapat
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.Banyak penyakit kronik yang
berhubungan dengan melemahnya fungsi imun. Diabetes meilitus, anemia
aplastik, kanker adalah beberapa penyakit yang kronis, keberadaan penyakit
seperti ini harus dianggap sebagai factor penunjang saat mengkaji status
imunokompetens pasien. Berikut bentuk kelainan hospes dan penyakit serta
terapi yang berhubungan dengan kelainan hospes :

a. Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T )

Terapi radiasi, defisiensi nutrisi, penuaan, aplasia timik, limfoma,
kortikosteroid, globulin anti limfosit, disfungsi timik congenital.

b. Kerusakan imunitas humoral (Antibodi)

Limfositik leukemia kronis, mieloma, hipogamaglobulemia congenital,
protein liosing enteropati (peradangan usus)

2. Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Subyektif)

a) Aktifitas / Istirahat
- Gejala : Mudah lelah,intoleran activity,progresi malaise,perubahan
pola tidur.
- Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi
aktifitas ( Perubahan TD, frekuensi Jantun dan pernafasan ).
b) Sirkulasi
 - Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia), perdarahan lama pada
cedera.
- Tanda : Perubahan TD postural,menurunnya volume nadi perifer,
pucat / sianosis, perpanjangan pengisian kapiler.
c) Integritas dan Ego
- Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan,mengkuatirkan
penampilan, mengingkari doagnosa, putus asa,dan sebagainya.
- Tanda : Mengingkari,cemas,depresi,takut,menarik diri, marah.
d) Eliminasi
- Gejala : Diare intermitten, terus menerus, sering dengan atau tanpa
kram abdominal, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi
- Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah, diare
pekat dan sering, nyeri tekan abdominal, lesi atau abses rectal, perianal,
perubahan jumlah, warna dan karakteristik urine.

e) Makanan / Cairan
- Gejala : Anoreksia, mual muntah, disfagia
- Tanda : Turgor kulit buruk, lesi rongga mulut, kesehatan gigi dan
gusi yang buruk, edema
f) Hygiene
- Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS
- Tanda : Penampilan tidak rapi, kurang perawatan diri.
g) Neurosensoro
- Gejala : Pusing, sakit kepala, perubahan status mental,kerusakan
status indera,kelemahan otot,tremor,perubahan penglihatan.
- Tanda : Perubahan status mental, ide paranoid, ansietas, refleks
tidak normal,tremor,kejang,hemiparesis,kejang.
h) Nyeri / Kenyamanan
- Gejala : Nyeri umum / local, rasa terbakar, sakit kepala,nyeri dada
pleuritis.
- Tanda : Bengkak sendi, nyeri kelenjar,nyeri tekan,penurunan rentan
gerak,pincang.
i) Pernafasan
 - Gejala : ISK sering atau menetap, napas pendek progresif, batuk,
sesak pada dada.
- Tanda : Takipnea, distress pernapasan, perubahan bunyi napas,
adanya sputum.

j) Keamanan
- Gejala : Riwayat jatuh, terbakar,pingsan,luka,transfuse
darah,penyakit defisiensi imun, demam berulang,berkeringat malam.
- Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya
nodul, pelebaran kelenjar limfe, menurunya kekuatan umum, tekanan
umum.
k) Seksualitas
- Gejala : Riwayat berprilaku seks dengan resiko tinggi, menurunnya
libido, penggunaan pil pencegah kehamilan.
- Tanda : Kehamilan,herpes genetalia.
l) Interaksi Sosial
- Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, isolasi, kesepian,
adanya trauma AIDS.
- Tanda : Perubahan interaksi.

3. Pemeriksaan Diagnostik

a) Tes Laboratorium
Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian masih
bersifat penelitian. Tes dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk
mendiagnosis Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memantau
perkembangan penyakit serta responnya terhadap terapi Human
Immunodeficiency Virus (HIV)
Serologis
- Tes antibody serum
Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA. Hasil
tes positif, tapi bukan merupakan diagnosa
- Tes blot western
 Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus (HIV)
- Sel T limfosit
Penurunan jumlah total
- Sel T4 helper
Indikator system imun (jumlah <200>
- T8 ( sel supresor sitopatik )
Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar dari sel suppressor pada sel
helper ( T8 ke T4 ) mengindikasikan supresi imun.
- P24 ( Protein pembungkus HIV)
Peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi progresi
infeksi
- Kadar Ig
Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau mendekati
normal

- Reaksi rantai polimerase

Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel perifer
monoseluler.
- Tes PHS
Kapsul hepatitis B dan antibody, sifilis, CMV mungkin positif

Neurologis
- EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf)
- Tes Lainnya
- Sinar X dada
- Menyatakan perkembangan filtrasi interstisial dari PCP tahap
lanjut atau adanya komplikasi lain
- Tes Fungsi Pulmonal
- Deteksi awal pneumonia interstisial
- Skan Gallium Ambilan difusi pulmonal terjadi pada PCP dan
bentuk pneumonia lainnya.
- Biopsis
- Diagnosa lain dari sarcoma Kaposi
 - Bronkoskopi / pencucian trakeobronkial Dilakukan dengan
biopsy pada waktu PCP ataupun dugaan kerusakan paru-paru
Tes Antibodi
Jika seseorang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus
(HIV), maka system imun akan bereaksi dengan memproduksi antibody
terhadap virus tersebut. Antibody terbentuk dalam 3 12 minggu
setelah infeksi, atau bisa sampai 6 12 bulan.Hal ini menjelaskan
mengapa orang yang terinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes
positif.Tapi antibody ternyata tidak efektif, kemampuan mendeteksi
antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) dalam darah
memungkinkan skrining produk darah dan memudahkan evaluasi
diagnostic. Pada tahun 1985 Food and Drug Administration (FDA)
memberi lisensi tentang uji kadar Human Immunodeficiency Virus
(HIV) bagi semua pendonor darah atau plasma. Tes tersebut, yaitu :

- Tes Enzym Linked Immunosorbent Assay ( ELISA)

Mengidentifikasi antibody yang secara spesifik ditujukan
kepada virus Human Immunodeficiency Virus (HIV).ELISA tidak
menegakan diagnosa AIDS tapi hanya menunjukkan bahwa
seseorang terinfeksi atau pernah terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV).Orang yang dalam darahnya
terdapat antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) disebut
seropositif.
- Western Blot Assay
Mengenali antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV)
dan memastikan seropositifitas Human Immunodeficiency Virus
(HIV)
- Indirect Immunoflouresence
Pengganti pemeriksaan western blot untuk memastikan
seropositifitas.
- Radio Immuno Precipitation Assay ( RIPA )
Mendeteksi protein dari pada antibody.

B. Diagnosa Keperawatan
 1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola
hidup yang beresiko.
2. Resiko tinggi penularan infeksi pada bayi berhubungan dengan adanya
kontak darah dengan bayi sekunder terhadap proses melahirkan.
3. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan output cairan
berlebih sekunder terhadap diare
4. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen,
malnutrisi, kelelahan.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi
zat gizi.
6. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan
yang orang dicintai.

C. Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil
1 Resiko tinggi Pasien akan bebas 1. Monitor 1. Untuk pengobatan dini
infeksi infeksi setelah tanda-tanda
berhubungan dilakukan tindakan infeksi baru. 2. Mencegah pasien
dengan keperawatan selama 2. gunakan terpapar oleh kuman
imunosupresi, 324 jam dengan teknik aseptik patogen yang diperoleh di
malnutrisi dan kriteria hasil: pada setiap rumah sakit.
pola hidup yang - Tidak ada luka tindakan
beresiko. atau eksudat. invasif. Cuci 3. Mencegah
- Tanda vital dalam tangan sebelum bertambahnya infeksi
batas normal meberikan
(TD=110/70, tindakan. 4. Meyakinkan diagnosis
RR=16-24, N=60- 3. Anjurkan akurat dan pengobatan
100, S=36-37) pasien metoda 5. Mempertahankan kadar
- Pemeriksaan mencegah darah yang terapeutik
leukosit normal terpapar
 (6000-10000) terhadap
lingkungan
yang patogen.
4. Kumpulkan
spesimen untuk
tes lab sesuai
order.
5. Atur
pemberian
antiinfeksi
sesuai order

2 Resiko tinggi Infeksi HIV tidak 1. Anjurkan 1. Pasien dan keluarga

infeksi (kontak ditransmisikan pasien atau mau dan memerlukan
pasien) setelah dilakukan orang penting informasikan ini
berhubungan tindakan keperawatan lainnya metode
dengan infeksi selama 324 jam mencegah 2. Mencegah transimisi
HIV, adanya dengan kriteria hasil: transmisi HIV infeksi HIV ke orang lain
infeksi - kontak pasien dan dan kuman
nonopportunisitik tim kesehatan tidak patogen
yang dapat terpapar HIV lainnya.
ditransmisikan. - Tidak terinfeksi 2. Gunakan
patogen lain seperti darah dan
TBC. cairan tubuh
precaution bial
merawat pasien.
Gunakan
masker bila
perlu.

3 Resiko tinggi Defisit volume cairan 1. Kaji 1. Mendeteksi adanya

defisit volume dapat teratasi setelah konsistensi dan darah dalam feses
cairan dilakukan tindakan frekuensi fese
 berhubungan keperawatan selama s dan adanya 2. Hipermotiliti mumnya
dengan output 124 jam dengan darah. dengan diare
cairan berlebih criteria hasil: 2. Auskultasi 3. Mengurangi motilitas
sekunder - perut lunak bunyi usus usus, yang pelan,
terhadap diare - tidak tegang emperburuk perforasi
- feses lunak, warna 3. Atur agen pada intestinal
normal antimotilitas 4. Untuk menghilangkan
- kram perut hilang, dan psilium distensi
(Metamucil)
sesuai order
4. Berikan
ointment A
dan D, vaselin
atau zinc oside

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I
Made Kariasa dan Ni Made S, EGC, Jakarta

Kuswayan. 2009. Apa itu HIV/AIDS?.http://www.kswann.com/WhatisHIVAIDS.pdf.

Lamongan, 10 Desember 2010. 13.00 WIB (access online)

Yati, Ida. 2010. AIDS pada ibu hamil. http://www.docstoc.com/docs/. Lamongan, 10

Desember 2010. 13.10 WIB (access online)

Administrator. 2010. Pencegahan dan Penatalaksanaan Infeksi HIV (AIDS) pada

kehamilan. http://www.mkb-online.org/. Lamongan, 10 Desember 2010. 13.30
WIB (access online)
 Asuhan Keperawatan KASUS

Pekan lalu Ny. Lana usia 32 tahun melahirkan anak pertamanya di RSUD Tarakan. Para
tenaga kesehatan di RSUD tersebut tidak mengetahui pasien tersebut menderita HIV
AIDS,karena Ny.Lana datang melahikan ke VK-RSUD Tarakan sudah dalam pembukaan
7cm dan tidak membawa buku kontrol kehamilan,hanya membawa kartu sehat Joko W. Bayi
Ny. Lana sudah dilakukan IMD pula. Tenaga kesehatan baru mengetahui bahwa pasien
mengidap HIV-AIDS sejak sebelum hamil,setelah petugas LSM datang ke RSUD Tarakan
pihak RS mengatakan walaupun ibunya mengidap HIV-AIDS,belum tentu anaknya juga
terkena HIV-AIDS,persalinannya cepat dan tergantung viral laodnya. Saat ini tenaga
kesehatan disana dihadapkan kepada dilema dalam pemberian ASI ekslusif pada bayi
Ny.Lana karena ada sumber yang menyatakan jangan diberikan dan ada yang menganjurkan
(seperti WHO),asalkan ekslusif dan payudara ibu dan mulut bayi aman dari lecet dan
perlukaan karena sel-sel B dalam ASI dapat menghasilkan antibody penawar HIV-
AIDS,dengan syarat ibu rutin minum obat antiretroviral. Setelah dilakukan pengkajian
mendalam riwayat saat hamil,Ny.Lena tidak boleh diberikan obat golongsn kuinolon dan
tetraskilin,tetapi mendapatkan obat golongan sefalosporin (sefriaxon 250mg IV dosis
tunggal). Sejak hamil sampai menyusui merupakan waktu-waktu penularan dengan frekuensi
berbeda. Seorang ners harus mengetahui PMCTC of HIV-AIDS dan management laktasi.

1. Data fokus

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan ; 1. Ny.Lana datang melahikan ke VK-
1. Klien mengatankan melahirkan anak RSUD Tarakan sudah dalam
pertamanya pembukaan 7cm
Data Tambahan; 2. mendapatkan obat golongan
1. biasanya pasien mengeluh nyeri pada sefalosporin (sefriaxon 250mg IV
bagian perut dosis tunggal)
2. mual,muntah 3. Ny. Lana sudah dilakukan IMD
3. aktivitas dibantu Data Tambahan;
4. tidak nafsu makan 1. klien melahirkan normal
2. skala nyeri 8
3. makan 2x sehari
 4. makan habis1/2 porsi
5. tampak lemah

2DS; Perubahan nutrisi kurang dari gangguan pencernaan

1. mual,muntah kebutuhan tubuh
DO;
1. makan 2x sehari
2. makan habis1/2
porsi

DS; Kelemahan defisiensi nutrisi

1. aktivitas dibantu
2. tidak nafsu makan
3. biasanya pasien
mengeluh nyeri pada
bagian perut
4. mual,muntah

DO;
1. makan 2x sehari
2. makan habis1/2
porsi
3. tampak lemah
 Data Masalah Etiologi
DS; Risiko infeksi peningkatan kerentanan
Klien mengatakan ; sekuder terhadap perlemahan
biasanya pasien mengeluh sistem imun.
nyeri pada bagian perut
DO;
1. mendapatkan obat
golongan
sefalosporin
(sefriaxon 250mg IV
dosis tunggal)
2. klien melahirkan
normal
3. klien melahirkan
normal
4. skala nyeri 8

3.Diagnosa

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dengan gangguan pencernaan

2.Kelemahan b.d defisiensi nutrisi

 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekuder terhadap
perlemahan sistem imun.
4.Intervensi

Tujuan dan Kriteria

No Diagnosa Intervensi Rasional
hasil
1. Perubahan nutrisi kurang setelah dilakukan tindakan 1.Monitor kemampuan
dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 2x24 jam mengunyah dan menelan.
berhubungan dengan intake kalori dan protein yang 2.Monitor BB, intake dan
gangguan pencernaan. adekuat dengan kriteria hasil; ouput
1.mual dan muntah dikontrol 3.Atur antiemetik sesuai
2. makan TKTP, order
3. serum albumin dan protein 4.Rencanakan diet dengan
dalam batas n ormal, pasien dan orang penting
4. bb normal. lainnya.

2. Kelemahan b.d defisiensi Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji faktor yang

nutrisi keperawatan selama 2x24 jam
klien mampu meminimalisir
kelelahan, dengan kriteria hasil;
1. menjaga daya tahan tubuh,
2.mempertahankan nutrisi yang
adekuat dengan bantuan ibu.
menyebabkan kelelahan
2.kurangi ketidaknyamanan
fisik
3.tingkatkan tirah baring

4.monitor pola dan jumlah

tidur

5.monitor nutrisi dan sumber

energi yang adekuat
 6.kolaborasi denga ahli gizi
pemberian untuk makanan
yang ideal bagi klien

3. Resiko tinggi Pasien akan bebas 1. Monitor 1. Untuk pengobatan dini

infeksi infeksi setelah tanda-tanda
berhubungan dilakukan tindakan infeksi baru. 2. Mencegah pasien
dengan keperawatan selama 2. gunakan terpapar oleh kuman
peningkatan 324 jam dengan teknik aseptik patogen yang diperoleh di
kerentanan kriteria hasil: pada setiap rumah sakit.
sekuder terhadap - Tidak ada luka tindakan
perlemahan atau eksudat. invasif. Cuci 3. Mencegah
sistem imun. - Tanda vital dalam tangan sebelum bertambahnya infeksi
batas normal meberikan
(TD=110/70, tindakan. 4. Meyakinkan diagnosis
RR=16-24, N=60- 3. Anjurkan akurat dan pengobatan
100, S=36-37) pasien metoda 5. Mempertahankan kadar
- Pemeriksaan mencegah darah yang terapeutik
leukosit normal terpapar
(6000-10000) terhadap
lingkungan
yang patogen.
4. Kumpulkan
spesimen untuk
tes lab sesuai
order.
5. Atur
pemberian
antiinfeksi
sesuai order
2 Perubahan nutrisi setelah dilakukan 1.Monitor 1.Intake menurun
kurang dari tindakan keperawatan kemampuan dihubungkan dengan nyeri
kebutuhan tubuh selama 2x24 jam mengunyah dan tenggorokan dan mulut
berhubungan intake kalori dan menelan.
dengan gangguan protein yang adekuat 2.Monitor BB, 2.Menentukan data dasar
pencernaan. dengan kriteria hasil; intake dan ouput
1.mual dan muntah 3.Atur antiemetik 3.Mengurangi muntah
dikontrol sesuai order
2. makan TKTP, 4.Rencanakan diet 4Meyakinkan bahwa
3. serum albumin dan dengan pasien dan makanan sesuai dengan
protein dalam batas n orang penting keinginan pasien
ormal, lainnya.
4. bb normal.

3. Kelemahan b.d Setelah dilakukan 1.Kaji faktor yang

defisiensi nutrisi tindakan keperawatan menyebabkan
selama 2x24 jam kelelahan
klien mampu
meminimalisir 2.kurangi
kelelahan, dengan ketidaknyamanan
kriteria hasil; fisik
1. menjaga daya
tahan tubuh, 3.tingkatkan tirah
2.mempertahankan baring
nutrisi yang adekuat
dengan bantuan ibu. 4.monitor pola dan
jumlah tidur

5.monitor nutrisi
dan sumber energi
yang adekuat

6.kolaborasi denga
ahli gizi pemberian
untuk makanan
yang ideal bagi
klien