Lhokseumawe, 1 Januari

Nomor : 001 /RSUS/I/2016 2016

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth
Perihal : Klaim Rawat Inap & Rawat Jalan BPJS Kesehatan
Serta Tagihan Ambulance Cabang Lhokseumawe
Di_
Lhokseumawe

1
. Bersama ini kami ajukan Klaim Biaya Pelayanan Rawat Inap dan Rawat Jalan
Peserta BPJS Kesehatan Bulan Juli 2016 pada RSU. Sakinah dengan total 382 kasus RITL
dan total 23 kasus RJTL tertanggal pelayanan 01 juli 2016 s/d 31 juli 2016
serta tagihan ambulance 6 kasus bulan juli 2016.

2
. Selanjutnya untuk menyelesaikan tagihan pembayarannya dapat ditransfer pada
rekening yang tersebut dibawah ini ;

a. No.Rekening : 504.01.00122.00.8 A/n YAYASAN RUMAH SAKIT UMUM SAKINAH

b. Bank : CIMB Niaga Syariah Lhokseumawe

3
. Turut kami lampirkan ;
a. Berkas dokumen yang dibutuhkan.

4
. Demikianlah disampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Direktur RSU.Sakinah

( dr.Reisna Refiana )