PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS YDW ( Yang diwawancarai )

TATANAN RUMAH TANGGA KK ( Kepala Keluarga )

( Untuk Individu / KK ) ART ( Anggota Rumah Tangga )
Warna gelap yang diwawancarai hanya KK

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan

1. Pertolongan Apakah pada persalinan Adalah tindakan pertolongan yang dilakukan Berlaku untuk seluruh keluarga
persalinan oleh termuda, ibu ditolong oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi yang mempunyai balita.
tenaga kesehatan tenaga kesehatan yang kebidanan pada proses lahirnya janin dari Pendekatan perilaku terkini
memiliki kompetensi kandungan ke dunia luar, dimulai dari tanda-tanda (current behavior )
kebidanan ? lahirnya bayi, pemotongan tali pusar dan
keluarnya plasenta.
Nakes yang memiliki kompetensi kebidanaan :
bidan, dokter umum, dokter spesialis kandungan

2. Bayi diberi ASI Apakah bayi umur 0 6 Bayi umur 0 6 bulan yang hanya mendapat ASI saja Berlaku untuk semua keluarga
Eksklusif bulan diberi Air Susu Ibu sejak lahir sampai 24 jam terakhir yang mempunyai bayi berumur
(ASI) saja. Sejak lahir 0 6 bulan.
sampai 24 jam terakhir ? Sampai 24 jam terakhir pada
saat dilakukan wawancara
Pendekatan perilaku terkini
(current behavior )

3. Menimbang Bayi Apakah bayi atau balita Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap bulan Berlaku untuk semua keluarga
atau Balita dalam tiga bulan terakhir pada tiga bulan terakhir yang mempunyai bayi atau
ditimbang setiap bulan ? balita
(Observasi : KMS)
Pendekatan perilaku terkini
(current behavior )
4. Menggunakan air Apakah untuk keperluan Rumah tangga dengan menggunakan air bersih : Hanya ditanyakan kepada
bersih rumah tangga sehari-hari, Rumah tangga yang memiliki akses terhadap air kepala keluarga
menggunakan air bersih ? bersih dan menggunakannya untuk kebutuhan Lakukan observasi terhadap
sehari-hari meliputi air PDAM, air pompa, sumur sumber air bersih yang
terlindung, mata air terlindung ,penampungan air digunakan.
hujan yang berjarak minimal 10 m dari tempat
penampungan kotoran atau limbah.

5. Mencuci tangan Apakah sebelum makan dan
dengan air bersih atau setelah buang air besar,
dan sabun dll, anggota rumah tangga
mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun ?
Individu dalam rumah tangga yg berumur > 5 th Ditanyakan pada setiap individu
mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan air yang berumur 5 tahun ke atas
bersih dan sabun sebelum makan/menyuapi anak Pendekatan panutan atau
atau sebelum menjamah/memegang makanan, keteladanan (role modelling )
sesudah buang air besar/menceboki anak, setelah
membuang kotoran/sampah, setelah membuang
ingus dll.

6. Menggunakan Apakah tersedia ( memiliki Rumah tangga dengan ketersediaan jamban : Hanya ditanyakan kepada
jamban sehat atau menggunakan ) jamban Apabila memiliki atau menggunakan jamban kepala keluarga
di rumah tangga ? leher angsa dengan tangki septiktank atau lubang Lakukan observasi ada tidaknya
penampungan kotoran sebagai pembuangan jamban
akhir dan terpelihara kebersihannya.
Rumah tangga yang melakukan pemberantasan
7. Memberantas Apakah dilakukan upaya Hanya ditanyakan kepada
sarang nyamuk di rumah satu kali dalam
jentik di rumah untuk memberantas jentik di kepala keluarga
seminggu agar rumah bebas jentik dengan cara 3
lingkungan rumah ?
M Plus yaitu
menguras bak/tempat penampungan air, menutup
bak penampungan air, mengubur barang-barang
bekas dan ditambah dengan cara lainnya seperti :
mengganti air vas bunga, abatisasi, ikanisasi.
Menggunakan kelambu, dsb.
8. Makan sayur dan Apakah ART makan sayur Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang Ditanyakan pada setiap individu
buah setiap hari dan buah setiap hari ? mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur & 2 porsi buah yang berumur 10 thn ke atas.
atau sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir Ukuran 3 porsi sayur dan 2

9. Melakukan Apakah ART melakukan
aktivitas fisik aktivitas fisik / olahraga
setiap hari secara teratur setiap hari
10. Tidak merokok Apakah anggota rumah
tangga tidak merokok
Apakah tidak merokok di
dalam rumah
Role Modelling berlaku untuk indikator cuci tangan dengan sabun, makan buah dan sayur, aktifitas fisik.
Role Modelling arinya satu anggota keluarga saja yang berperilaku positif berarti sudah mewakili rumah tangga tersebut berperilaku sehat
KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS
Rumah tangga mengkonsumsi sayur buah :
Apabila salah satu ART 10 tahun keatas dalam
seminggu terakhir mengkonsumsi minimal 3 porsi
sayur & 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas dalam
seminggu terakhir melakukan aktifitas fisik / olahraga
sedang atau berat minimal 30 menit setiap hari
Rumah tangga melakukan aktivitas fisik : Apabila
salah satu ART 10 tahun keatas dalam seminggu
terakhir melakukan aktifitas fisik / olahraga sedang
atau berat minimal 30 menit setiap hari
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang
tidak merokok selama 1 bulan terakhir
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas
yang tidak merokok dalam rumah selama atau
ketika berada bersama anggota keluarga lannya
selama 1 bulan terakhir
Rumah Tangga tdk merokok: Apabila tidak ada ART
umur 10 tahun ke atas yang merokok di dalam rumah
porsi buah atau sebaliknya
merujuk kartu sayur dan buah.
Pendekatan panutan atau
keteladanan (role modelling )
Ditanyakan pada setiap individu
yang berumur 10 tahun ke atas.
Aktivitas sedang : menyapu,
mengepel, jalan kaki, lari,
bermain volley, dll.
Aktivitas berat : mencangkul,
mengangkat beban, sepak bola
dll (merujuk kartu aktivitas fisik)
Pendekatan panutan atau
keteladanan (role modelling )
Ditanyakan pada setiap individu
yang berumur 10 tahun ke atas
Pendekatan keterpaparan ART
lain terhadap asap rokok
TATANAN RUMAH TANGGA
( Untuk Individu / KK )

Kolom 1 Nomor urut anggota rumah tangga Kolom 7 Tingkat pendidikan

Kolom 2 Nama anggota rumah tangga 1 = Tidak sekolah
Kolom 3 Jenis kelamin 2 = Tidak / belum tamat SD
1 = Laki-laki 3 = Tamat SD / Madrasah Ibtidaiyah
2 = Perempuan 4 = Tamat SLTP / Madrasah Tsanawiyah
Kolom 4 Umur (diisikan dalam tahun), Kecuali untuk bayi berumur 5 = Tamat SLTA / Madrasah Aliyah
kurang dari 1 tahun, isikan sesuai umur dalam bulan 6 = Tamat Perguruan Tinggi
Kolom 5 Hubungan dengan kepala rumah tangga Kolom 8 Penghasilan sebulan (dalam rupiah)
1 = Kelapa rumah tangga Isikan besarnya penghasilan anggota rumah tangga
2 = Isteri / suami Kolom 9 Persalinan
3 = Anak Ditanyakan kepada wanita yang pernah menikah apakah
4 = Menantu persalinan pada balita termuda ditolong oleh bidan atau
5 = Cucu tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi
kebidanan
6 = Orang tua / mertua 0 = Tidak
7 = Famili lain 1 = Ya
8 = Pembantu rumah tangga Kolom 10 ASI eksklusif
9 = Lainnya Diisikan pada baris anggota rumah tangga berumur
Kolom 6 Jenis pekerjaan 0 6 bulan dan ditanyakan apakah bayi ketika
1 = Tidak bekerja berumur 0 6 bulan hanya diberikan ASI saja sejak lahir
2 = Penghasilan tidak tetap (buruh / kuli bangunan, dll) sampai 24 jam terakhir
3 = Nelayan 0 = Tidak
4 = Petani pemilik 1 = Ya
5 = Pedagang / wiraswasta Kolom 11 Menimbang
6 = PNS / TNI / Polri / BUMN / Pensiunan Diisikan pada baris anggota rumah tangga berumur
7 = Karyawan swasta 1 bulan sampai 5 tahun dan ditanyakan apakah
bayi atau balita tersebut selama tiga bulan terakhir
ditimbang berat badannya rutin setiap bulan
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 12 Cuci Tangan Kolom 16 Makan sayur dan buah
Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 5 Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10
tahun ke atas, apakah mencuci tangan dengan air bersih tahun ke atas, apakah mengkonsumsi minimal 3 porsi
dan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar sayur dan 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari
0 = Tidak dalam seminggu terakhir
1 = Ya 0 = Tidak
Kolom 13 Air bersih 1 = Ya
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah di Kolom 17 Aktivitas fisik
rumah tersedia dan menggunakan air bersih untuk Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10
keperluan rumah tangga sehari-hari tahun ke atas, apakah melakukan aktivitas fisik 30 menit
0 = Tidak setiap hari dalam seminggu terakhir
1 = Ya 0 = Tidak
Kolom 14 Jamban 1 = Ya
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah di Kolom 18 Tidak merokok
rumah tersedia jamban dan menggunakan jamban Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10
apabila buang air besar (BAB) tahun ke atas, apakah tidak merokok selama sebulan
0 = Tidak terakhir
1 = Ya 0 = Tidak
Kolom 15 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) 1 = Ya
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah ada Kolom 19 Tidak merokok dalam rumah
kebiasaan untuk menguras bak mandi setiap minggu, Apabila ada anggota rumah tangga yang merokok,
menutup bak penampungan air, mengubur barang- tanyakan lagi apakah merokok di luar rumah
barang bekas 0 = Tidak
0 = Tidak 1 = Ya
1 = Ya

Catatan :
Untuk pengisian kolom 13 s/d 15, dapat dilakukan dengan cara observasi/pengamatan terhadap ketersediaan jamban, air bersih, kebersihan tempat penampungan
air dan lingkungan sekitar rumah.