BAB 3.

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Cornella, Devi, Firman, Krisna

Tanggal Pengkajian : 29/7/2015
Ruangan/RS : Flamboyan/RSMS

I. Data Umum Klien

1. Intial Klien : Ny. S Initial Suami : Tn. T
2. Usia : 37 tahun Usia : 38 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
5. Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SD

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka post SC

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien baru datang ke VK IGD RS. Prof. Dr. Margono Soekarjo tanggal 28/7/2015
pukul 20.55 rujukan dari puskesmas Jatilawang dengan G2P1A0 usia 37 tahun, usia
kehamilan 41 minggu. Pasien memiliki riwayat SC sebelumnya pada tahun 2000 atas
indikasi CPD. Kemudian pasien dilakukan tindakan SC tanggal 29/7/2015 atas indikasi
yang sama seperti sebelumnya, yaitu CPD dan selanjutnya pasien dirawat di ruang
Flamboyan.

3. Riwayat Kesehatan dahulu

Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, paru-paru,
DM, maupun yang lainnya. Pasien pasien pernah dirawat di rumah sakit akibat
hyperemesis pada kehamilan saat ini di usia kandungan 2 bulan.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)

N Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
o Persalinan kelamin lahir Bayi Kehamilan
Waktu
Lahir
 1. 2000 SC Dokter/RS Laki- 3700 Sehat
MS laki gram

Pengalaman menyusui: Ya Berapa lama: 2 tahun

5. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Beberapa Kali Periksa Hamil
Masalah Kehamilan
Riwayat persalinan
a. Jenis Persalinan
b. Jenis Kelamin Bayi
Perdarahan
Masalah dalam Persalinan
: 10 kali
: Hiperemesis saat usia kandungan 2 bulan
: Seksio sesaria atas indikasi CPD tanggal
29/7/2015 jam 08.30 WIB
: Laki-laki, BB/PB: 3700 Gram/ 50 cm, Apgar Score 8
: 500 cc
:-

6. Riwayat Ginekologi : Pasien tidak memiliki riwayat gangguan ginekologi

sebelumnya, pasien menstruasi secara teratur sekali dalam
sebulan selama 7 hari
7. Masalah Ginekologi : pasien tidak memeiliki masalah ginekologi
8. Riwayat KB : Pasien pernah menggunakan KB suntik

III. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstetrik : P2 A0 Bayi Rawat Gabung: Ya
2. Keadaan umum : Cukup Kesadaran: Compos mentis
3. BB/TB : 60 kg/ 145 cm
4. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Suhu : 36,7C
d. Pernafasan : 22 x/menit

5. Kepala Leher
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada sekret
Hidung : Bilateral, tidak ada sekret, tidak ada luka, tidak ada napas cuping
hidung
Mulut : Mulut cukup bersih, tidak ada sariawan, bibir cukup lembab, lidah
 cukup bersih
Telinga : Cukup bersih, tidak ada luka, tidak ada secret, tidak ada gangguan
pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran JVP
Masalah khusus : -

6. Dada dan axila

Jantung : Dalam batas normal, tidak ada suara jantung tambahan, S1>S2, irama
reguler
Paru : Suara paru vesikuler, terdengar di semua lapang paru
Payudara : Payudara simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan atau
kemungkinan kanker, warna kulit sama dengan kulit yang lain, aerola
hiperpigmentasi, ASI belum lancar
Puting Susu : Puting susu menonjol
Axila : Tidak ada pembesaran limfa
Masalah khusus : -

7. Abdomen
Involusi Uterus
Tinggi Fundus uterus : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi : Kontraksi uterus keras
Posisi : Di tengah
Kandung Kemih : Kandung kemih tidak teraba penuh, pasien
menggunakan cateter urin
Diastasis Rektus Abdominis : 3 x 2 cm
Fungsi pencernaan : Pencernaan tidak ada gangguan, tidak ada mual
ataupun muntah, bising usus 10x/menit
Masalah khusus : Terdapat luka post SC pada abdomen bagian bawah

8. Perineum dan genital

Vagina : Terlihat masih mengeluarkan lochea
Integritas kulit : Cukup baik, tidak ada edema
Hematom : Tidak terlihat adanya hematom
Perineum : Utuh, tidak ada luka episiotomy dan ruptur
 Tanda REEDA : Tidak ada
R: Kemerahan : -
E : Edema :-
E: Echimosis :-
D: Discharge :-
A: Approximate : -
Kebersihan : Terlihat bercak darah akibat lochea
Lochea
a. Jumlah : 80 cc
b. Jenis warna : Merah
c. Konsistensi : Cair
d. Bau : Amis darah
Hemorrhoid : Tidak ada
Masalah khusus : -

9. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Ekstremitas dapat digerakkan dengan baik, kekuatan otot 5,
tidak ada edema, tidak ada rasa kesemutan atau baal
Ekstremitas bawah : Ekstremitas dapat digerakkan dengan baik, kekuatan otot 5,
tidak ada edema, tidak ada rasa kesemutan atau baal
Varises : Tidak terlihat adanya varises
Tanda Homan : Pemeriksaan tanda Homan negatif
Masalah khusus :-

10. Eliminasi:
Urin : Kebiasaan BAK sebelumnya 5-6 x/hari
BAK saat ini : Pasien terpasang kateter urin
BAB : Kebiasaan BAB sebelumnya 1 x/hari
BAB saat ini : Setelah melahirkan pasien belum BAB
Masalah khusus : -

11. Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur pasien dalam sehari biasanya selama 7-8 jam dan
tidak ada gangguan tidur
 Pola tidur saat ini : Setelah melahirkan pasien tidak mengalami gangguan untuk
memulai tidur, hanya saja sekarang ia suka terbangun di malam
hari akibat bayinya menangis
Keluhan ketidaknyamanan: Pasien merasakan rasa nyeri pada bagian luka SC di
perutnya, nyeri yang dirasakan seperti senut-senut, nyeri
hilang timbul, nyeri akan terasa dan semakin bertambah
ketika pasien bergerak, bersin atau batuk.

12. Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Cukup rendah, hal tersebut dikarena pasien masih merasa
lemah akibat post operasi dan pasien juga merasa enggan
untuk bergerak karena tidak mau nyeri di perutnya bertambah
Latihan/senam : Pasien tidak mengikuti latihan atau senam nifas
Masalah khusus :-

13. Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : Nafsu makan pasien cukup baik, tidak ada masalah. Pasien makan 3
porsi dalam sehari
Asupan cairan : Pasien minum sekitar 7-8 gelas sehari
Masalah khusus : -

14. Keadaan Mental

Adaptasi psikologis
Penerimaan terhadap bayi
Masalah khusus
: Pasien mengaku merasa senang dan cukup lega karena
telah melahirkan dengan selamat baik dirinya maupun
bayinya, walaupun secara SC
: Pasien mengaku merasa sangat senang karena memiliki
seorang bayi yang sehat dan memiliki fisik yang sempurna,
serta merasa saying sengan bayinya
:-

15. Kemampuan menyusui (ASI eksklusif, teknik menyusui, pijat oksitosin, perawatan
payudara) :
 Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang ASI eksklusif,teknik menyusui yang
tepat, dan pijat oksitosin serta breast care. Pasien juga mengatakan saat ini ASInya
masih belum lancar
16. Pengetahuan tentang (perawatan tali pusat, memandikan bayi, perawatan luka
episiotomi, imunisasi bayi, tanda bahaya nifas, seksualitas postpartum, KB, nutrisi ibu
postpartum/menyusui) :
Pasien mengaku kurang mengetahui tentang cara perwawatan tali pusat dan
memandikan bayi.

17. Obat-obatan :
Tanggal 29/7/2015 : Ketorolac 2 x 30 mg
Clindamicin 2 x 150 mg
SF 2 x 300 mg
Tanggal 30/7/2015 : Ketorolac 2 x 30 mg
Asam Mefenamat 2 x 500 mg
Clindamicin 2 x 150 mg
SF 2 x 300 mg
18. Hasil pemeriksaan penunjang :
Tanggal 28/7/2015 :
Parameter Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 11 g/dl 12,0 - 16,0 Rendah
Hematocrit 25 % 37 - 47 Rendah
Eritrosit 3,1 x 106/uL 4,2 - 5,4 Rendah
PT 8,7 detik 9,3 - 11,4 Rendah
IV. Analisa Data
Tanggal Data Problem Etiologi
29-7-2015 DS: Nyeri akut Agen Cidera
- P (Provokes) : luka post SC Fisik
- Q (Quality) : nyeri terasa perih,
seperti tersayat, dan senut-senut
- R (Regio) : abdomen bawah
- S (Severity): nyeri skala 6 (1-10)
- T (Time) : nyeri hilang timbul,
terutama muncul pada saat klien
bergerak, bersin atau batuk.

DO:
- Ekspresi pasien tampak menahan
nyeri
- Terdapat luka post SC transperitonial
pada abdomen bagian bawah

29-7-2015 DS: Hambatan Keengganan

- Pasien mengatakan masih merasa mobilitas fisik memulai
lemah akibat post operasi pergerakan
- Pasien mengatakan merasa enggan
untuk bergerak karena tidak mau nyeri
di perutnya bertambah

DO:
- Pasien terlihat hanya berbaring di
tempat tidur dengan posisi supine
- Pasien terlihat jarang bergerak atau
merubah posisi

29-7-2015 DS: Hambatan Defisit

- Pasien mengatakan kurang pemberian ASI pengetahuan
mengetahui tentang ASI eksklusif,
teknik menyusui, dan pijat oksitosin
 serta breast care
- Pasien mengatakan ASInya belum
lancar

DO:
- Pasien terlihat tidak mengetahui cara
memperlancar ASI
- Bayi pasien tampak sering menangis

V. Diagnosa Prioritas
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d keengganan memulai pergerakan
3. Hambatan pemberian ASI b.d defisit pengetahuan
VI. Rencana Keperawatan
No. Dx Tujuan
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri
1x24 jam, diharapkan nyeri hilang atau berkurang 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan kriteria hasil:
Indikator
- Dapat menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
- Ekspresi wajah
- Nyeri berkurang ke skala 4
(1-10)
Keterangan:
1. Keluhan sangat berat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Intervensi
komprehensif : lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Awal Tujan
2 5 kualitas dan factor predisposisi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3 5 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas
3 5
dalam untuk mengurangi nyeri
4. Kolaborasi : berikan analgetik
sesuai indikasi : ketorolac 2 x 1
Rasional
1. Untuk mengetahui nyeri yang
dialami pasien dan untuk
mengetahui perkembangan nyeri
2. Untuk mengetahui adanya rasa
nyeri yang dirasakan oleh pasien
3. Untuk membantu merelaksasi
dan mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan
4. Untuk membantu mengatasi
nyeri yang dialami oleh pasien

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Exercise Therapy : Ambulation 1. Untuk melatih pasien dalam
1x24 jam, diharapkan pasien dapat melakukan 1. Anjurkan pasien untuk miring ke melakukan ambulasi dini
mobilitas fisik, dengan kriteria hasil: kiri dan ke kanan di tempat tidur 2. Untuk melatih pasien dalam
Indikator Awal Tujan 2. Anjurkan pasien untuk latihan ambulasi
- Pasien dapat miring ke kiri 3 5 duduk di tempat tidur 3. Untuk meningkatkan aktivitas
dan ke kanan 3. Anjurkan pasien untuk fisik pasien
- Pasien dapat duduk dan 3 5 melakukan aktivitas harian secara 4. Untuk membantu pasien dalam
berdiri mandiri sesuai kemampuan bergerak miring ke kiri dan ke
4. Bantu pasien untuk miring ke kiri
 - Aktifitas fisik meningkat
Keterangan:
1. Keluhan sangat berat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam, diharapkan pemberian ASI dapat lebih
efektif dengan kriteria hasil :
Indikator
- Melakukan teknik
menyusui dengan tepat
- Kepuasan bayi setelah
menyusu
3 5 dan ke kanan kanan
5. Bantu pasien untuk duduk di 5. Untuk membantu pasien
tempat tidur merubah posisi dari berbaring
ke duduk
Konseling laktasi 1. Untuk mengetahui kemampuan
1. Evaluasi pola menghisap dan menghisap dan menelan bayi
menelan bayi 2. Untuk mengetahui pengetahuan
Awal Tuj 2. Pantau kemampuan ibu dalam dan kemampuan ibu dalam
3 5 menyusui memberikan ASI/menyusui
3. Pantau integritas kulit puting 3. Untuk mengetahui kondisi
3 5 4. Ajarkan ibu teknik menyusui puting ibu
yang benar 4. Agar ibu dapat memberikan ASI
5. Anjurkan ibu untuk cukup dengan tepat
istirahat dan asupan cairan/nutrisi 5. Untuk membantu memenuhi
yang adekuat kebutuhan nutrisi ibu dan untuk
6. Lakukan breast care, pijat mencegah stress serta kelelahan
oksitosin dan marmet pada ibu
6. Untuk membantu memperlancar
pengeluaran ASI

VII. Implementasi
Tanggal/
No. dx Implementasi Respon Paraf
jam
29/7/201
5 1 melakukan pengkajian nyeri secara S : P (Provokes) : luka post SC
12.00 komprehensif (PQRST) Q (Quality) : nyeri terasa perih, seperti tersayat, dan
senut-senut
R (Regio) : abdomen bawah
S (Severity): nyeri skala 6 (1-10)
T (Time) : nyeri hilang timbul, terutama muncul pada
saat klien bergerak, bersin atau batuk.
O : klien tampak menahan nyeri

1 Mengobservasi reaksi nonverbal dari S:-

12.15 ketidaknyamanan O : Klien tampak meringis menahan sakit

1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam S : Pasien mengatakan akan mencoba

12.18 untuk mengurangi nyeri mempraktikkan nafas dalam saat nyerinya muncul
O : Pasien dapat mempraktikkan nafas dalam dengan
baik
Memberikan Ketorolac 1 ampul 30 mg
13.00 S : pasien mengatakan terasa pegal pada tangan yang
disuntikkan obat
O : obat masuk melalui IV (infus)
Mevaluasi pola menghisap dan menelan bayi
14.30 S:-
O : bayi tampak sudah memiliki reflek hisap yang
cukup baik
Memantau integritas kulit putting
14.33 S:-
O : puting tampak bersih dan lembab, tidak lecet,
puting menonjol
Memantau kemampuan pasien dalam
menyusui
14.35 S:-
O : ibu tampak mempraktikkan cara menyusui
kepada bayinya

Mengajarkan pasien teknik menyusui yang

14.45 tepat S : pasien mengatakan akan memnyusui sesuai
dengan cara yang telah diajarkan
O : pasien tampak mengerti dan mencoba
mempraktikkan cara menyusui yang tepat
Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat dan
15.05 asupan cairan/nutrisi yang adekuat S : pasien mengatakan akan mencoba istirahat
dengan cukup, pasien mengatakan nafsu makannya
baik dan tidak merasa mual ataupun keinginan untuk
muntah
O : pasien tampak memahami anjuran yang
 diberikan
16.30 Menganjurkan pasien untuk miring ke kiri
dan ke kanan di tempat tidur

S : Pasien mengatakan masih merasa enggan untuk

bergerak karena nyeri
16.35 O : Pasien terlihat menolak untuk merubah posisi
Membantu pasien untuk miring ke kiri dan ke
kanan
S : pasien mengatakan masih merasa nyeri dibagian
perutnya
O : pasien dapat miring ke kiri dan ke kanan secara
16.40 perlahan dengan dibantu
Menganjurkan pasien untuk melakukan
ambulasi secara mandiri di tempat tidur
S : pasien mengatakan akan mencoba lagi untuk
melakukannya
O:-
21.20
Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (PQRST)
S : P (Provokes) : luka post SC
Q (Quality) : nyeri masih terasa perih, dan
senut-senut
R (Regio) : abdomen bawah
S (Severity): nyeri skala 6 (1-10)
 T (Time) : nyeri hilang timbul, terutama muncul pada
saat klien bergerak
21.30 O : klien tampak menahan nyeri
Mengobservasi tanda nonverbal
S:-
21.35 O : pasien terkadang masih tampak meringis menahan sakit
Menganjurkan pasien untuk istirahat
S : pasien mengatakan akan tidur jika bayinya tidak
menangis
05.00 O:-
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg
S:-
08.30 O : obat masuk melalui IV
Melakukan breast care, pijat oksitosin
S : pasien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan
breast care dan pijat oksitosin
09.30 O : pasien tampak lebih nyaman
Menganjurkan pasien untuk duduk
S : pasien mengatakan sudah mencoba untuk duduk namun
gagal karena masih terasa sakit
09.45 O:-
Membantu pasien untuk duduk
 S : pasien mengatakan akan mencoba dan meminta untuk
melakukannya secara perlahan
O : pasien tampak menahan sakit dan pasien dapat duduk
09.50 dengan dibantu
Menganjurkan pasien untuk merubah posisi
ditempat tidur dari berbaring ke duduk secara S : pasien mengatakan akan mencobanya lagi secara mandiri
mandiri O:-
09.55
Menganjurkan pasien untuk melakukan
aktivitas harian sesuai dengan kemampuan S : pasien mengatakan akan mencobanya
secara mandiri O:-
12.30
Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (PQRST) S : P (Provokes) : luka post SC
Q (Quality) : nyeri masih terasa senut-senut
R (Regio) : abdomen bawah
S (Severity): nyeri skala 5 (1-10)
T (Time) : nyeri hilang timbul, terutama muncul pada
saat klien bergerak
12.40 O : klien tampak menahan nyeri
Menganjurkan pasien untuk menggunakan
nafas dalam saat nyeri muncul S : pasien mengatakan telah mencoba mempraktikkannya
 ketika nyeri
O:-

VIII. EVALUASI
Tanggal No. Dx Evaluasi Paraf
6 Juni 2014 1 S : pasien mengatakan nyeri masih terasa pada bagian perut bawah (area luka SC), nyeri masih terasa
senut-senut dan hilang timbul, skala nyeri 5 (1-10), nyeri masih bertambah ketika bergerak atau
beraktivitas
O : pasien masih tampak menahan nyeri, pasien dapat mempraktikkan nafas dalam ketika nyeri muncul,
injeksi ketorolac 30 mg masuk melalui IV

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian

Indikator Awal Saat ini Tujan
- Dapat menggunakan teknik 2 4 5
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
- Ekspresi wajah 3 4 5
- Nyeri berkurang ke skala 4 (1-10) 3 3 5

P : Lanjutkan intervensi : Kaji nyeri pasien, anjurkan pasien untuk melakukan relaksasi napas dalam
mengurangi nyeri, berikan ketorolac 2 x 30 mg

6 Juni 2014 2 S : pasien mengatakan masih terasa sakit saat mencoba untuk merubah posisi, pasien mengatakan
 terkadang masih enggan untuk bergerak saat nyeri muncul, pasien mengatakan akan mencoba
untuk latihan mobilisasi dan beaktivitas secara mandiri
O : klien tampak sedikit lemah, pasien dapat merubah posisi miring ke kiri dan ke kanan secara mandiri,
pasien dapat meubah posisi dari berbaring ke tempat tidur dengan dibantu dan mandiri
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Indikator Awal Saat ini Tujan
- Pasien dapat miring ke kiri dan ke 3 4 5
kanan di tempat tidur
- Pasien dapat merubah posisi dari 3 4 5
berbaring ke duduk dan berdiri
- Aktivitas fisik meningkat 3 4 5

P : lanjutkan intervensi : Anjurkan pasien untuk sering bergerak dan merubah posisi, bantu pasien dalam
melakukan latihan fisik

30/7/2015 3 S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan breast care, pasien mengatakan telah
mencoba mempraktikkan cara menyusui yang diajarkan dan akan terus mempraktikkannya serta akan
terus mencoba menyusui bayinya
O : Pasien dapat melakukan teknik menyusui yang tepat kepada bayinya, ASI ibu sudah mulai keluar
sedikit, bayi masih tampak sering menangis
A : Masalah hambatan pemberian ASI teratasi sebagian
Indikator Awal Saat ini Tujan
- Melakukan teknik menyusui dengan 3 5 5
tepat
 - Kepuasan bayi setelah menyusu 3 4 5

P : Lanjutkan intervensi : menganjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya sampai 6 bulan, mengevaluasi
cara menyusui ibu dan pengeluaran ASI, lakukan breast care, pijat oksitosin, dan marmet