Waingapu,21 Januari 2015

Kepada

Nomor :- Yth.Bapak Bupati Sumba Timur

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas di

Perihal : Permohonan SITU HO Waingapu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

--------------------------------------------

Dengan ini kami datang memohon kepada Bapak seperti perihal tersebut diatas,kirannya
Bapak berkenan memberikan surat Izin Tempat Usaha ( SITU )dengan data data sebagai berikut :

a. Nama Tempat Usaha : UD. TAMARISKA

b. Nama Penanggungjawab : AFLIANTI RADJAH
c. Alamat Penanggungjawab : JL.BERINGIN NO 3 A WANGGA
d. Alamat Tempat Usaha : JL.BERINGIN NO 3A WANGGA

e. Modal Usaha : Rp. 250.000.000,-

f. Kewarganegaraan : INDONESIA
g. Golongan usaha : KECIL
h. Jenis Usaha : PEDAGANG ECERAN
i. Luas Ruangan Usaha :6x6m
j. Letak perusahaan dengan batas batas :
Utara dengan : TANAH U.NGG.HUNGA
Selatan dengan : TANAH E.RIHI
Timur dengan : TANAH GKS PAYETI
Barat dengan : JALAN

Sebagai bahan pertimbangan Bapak,bersama ini kami lampirkan bahan bahan kelengkapan
lainnya yang berhubungan dengan permohonan ini.

Demikian permohonan kami dan atas bantuan Bapak kami hanturkan terima kasih

Pemohon,

AFLIANTI RADJAH
 SURAT PENYERAHAN HAK PAKAI ATAS TANAH

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini masing masing :

1. Nama : Mathelda Radjah Nale

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Beringin No. 03 A Wangga
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Aflianti Radjah, SE

Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Jln. Beringin No. 03 A Wangga
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA Dan PIHAK KEDUA bersepakat sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyatakan memberikan/ meminjamkan Tanah beserta Bangunan yang

lokasinya terletak di Jln. Beringin No. 03 A Wangga RT. 028/ RW. 010 Kelurahan Prailiu
Kecamatan Kambera dengan No. sertifikat Hak Milik No. 989 Tahun 1996 kepada PIHAK KEDUA
untuk di jadikan tempat usaha UD. TAMARISKA dalam jangka waktu yang tidak di tentukan.

2. Hal hal yang berkaitan dengan penyerahan Hak pakai atas tanah ini yang belum di sepakati
akan diselesaikan secara kekeluargaan
Demikian Surat Penyerahan Hak Pakai Atas Tanah ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.

Yang menerima Hak Pakai tanah Yang menyerahkan Hak Pakai Tanah
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

AFLIANTI RADJAH, SE MATHELDA RADJA NALE

MENGETAHUI :
Lurah Prailiu

ARIS UMBU RETANG, S.STP

NIP. 19860824 200412 1 001