Nomor : 442 / / 2017 Meulaboh, 25 Maret 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Kepada Yth,
Obat-obatan diluar Fornas secara Kepala Dinas Kesehatan
E - Katalog. c/q Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat .
di_
Meulaboh
Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan kebutuhan obat-obatan diluar Fornas secara E-katalog dan dengan
adanya kunjungan pasien dengan diagnosa vertigo, demam Thypoid dan Infeksi Saluran
Pernafasan Atas yang tidak mempan dengan golongan penisilin, dengan ini kami mengajukan
permohonan pengadaan secara E-katalog.

2. Berikut kami lampirkan Daftar Rencana Pembelian Kebutuhan Obat-obatan dan daftar
justifikasi dari dokter.

3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

Dr. Depi Arisandi Aji

NIP 19791207 200904 2 001