Anda di halaman 1dari 1

Meulaboh, 02 Januari 2014

Kepada Yth,
Kepala UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ernima
Nip : 19600621198101002
Pangkat/ Golongan : III/d
Alamat BPS : Jln. Swadaya No.51, Kec. Johan Pahlawan

Dengan ini kami mengajukan permohonan perjanjian kerjasama dengan Puskesmas Johan
Pahlawan dalam rangka pelayanan program jaminan persalinan melalui Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) tahun 2014. Semoga dapat mempertimbangkannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan ibu, turut saya lampirkan bahan-bahan kelengkapan sebagai berikut
:
1. Foto Copy KTP 1 Lembar
2. Foto Copy SIPB 1 Lembar
3. Pasphoto 3x4 1 Lembar
4. Foto ruangan bersalin
5. Foto Copy Ijazah 1 Lembar
6. Foto Copy STR 1 Lembar
Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Membuat Permohonan

Ernima

Anda mungkin juga menyukai