Nomor : 442 / 087a / /2016

2016 Meulaboh, 09 Februari 2016

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat dan Kepada Yth,
BMHP Sesuai
Secara FORNAS
E-Katalog NON E-Katalog Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan belum adanya Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Bara t tentang Penunjukan/Penetapan PPK, Pejabat Pengadaan dan Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan(PPTK) untuk pengadaan Barang/Jasa Dana Kapitasi Puskesmas dan Dana Silpa JKN
Puskesmas tahun 2016. maka kami mohon kepada Bapak agar dapat menyetujui pengadaan
obat dan BMHP sesuai FORNAS NON E-Katalog mengingat kebutuhan pasien yang sangat
mendesak di Puskesmas Johan Pahlawan sesuai dengan permintaan dokter Puskesmas
terlampir.
2. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
 Nomor : 442 / 087b //2016
2016 Meulaboh, 09 Februari 2016
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat dan
/BMHP Kepada Yth,
Diluar FORNAS
BMHP diluar FORNAS
Non E-Katalog
NON E-Katalog Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan belum adanya Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Barat tentang Penunjukan/Penetapan PPK, Pejabat Pengadaan dan Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan(PPTK) untuk pengadaan Barang/Jasa Dana Kapitasi Puskesmas dan Dana Silpa JKN
Puskesmas tahun 2016. maka kami mohon kepada Bapak agar dapat menyetujui pengadaan
obat dan BMHP diluar FORNAS NON E-Katalog mengingat kebutuhan pasien yang sangat
mendesak di Puskesmas Johan Pahlawan sesuai dengan permintaan dokter Puskesmas
terlampir.
2. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
Nomor : 442 / / 2016 Meulaboh, 25 Mei 2016
Lampiran
Nomor : - : 442 / 087c / 2016 Meulaboh, 09 Februari 2016
Kepada Yth,
Perihal
Lampiran: Permohonan
:- Pengadaan BMHP Non E- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal Katalog
: Permohonan Pengadaan Obat dan Kepada Yth,
Kabupaten Aceh Barat
BMHP diluar FORNAS secara E-Katalog Kepala Dinas Kesehatan
di_
Kabupaten Aceh Barat
Meulaboh
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan belum adanya Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Barat tentang Penunjukan/Penetapan PPK, Pejabat Pengadaan dan Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan(PPTK) untuk pengadaan Barang/Jasa Dana Kapitasi Puskesmas dan Dana Silpa JKN
Puskesmas tahun 2016. maka kami mohon kepada Bapak agar dapat menyetujui pengadaan
obat dan BMHP diluar FORNAS secara E-Katalog mengingat kebutuhan pasien yang sangat
mendesak di Puskesmas Johan Pahlawan sesuai dengan permintaan dokter Puskesmas
terlampir.
2. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
Nomor : 442 / / 2016 Meulaboh, 25 Mei 2016
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat diluar Kepala Dinas Kesehatan
FORNAS Non E-Katalog Kabupaten Aceh Barat
Dengan di_
Hormat, Meulaboh

1. Sehubungan dengan telah adanya Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Barat tentang Penunjukan/Penetapan PPK, Pejabat Pengadaan dan Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan(PPTK) untuk pengadaan Obat,BMHP dan Alat Kesehatan Dana Kapitasi Puskesmas
dan Dana Silpa JKN Puskesmas tahun 2016. maka kami mohon kepada Bapak agar dapat
menyetujui pengadaan BMHP secara Non E-Katalog mengingat kebutuhan pasien yang
sangat mendesak di Puskesmas Johan Pahlawan sesuai dengan permintaan dokter Puskesmas
terlampir.
2. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Nomor : 442 / / 2016 Meulaboh, 25 Mei 2016
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat diluar Kepala Dinas Kesehatan
FORNAS Secara E-Katalog Kabupaten Aceh Barat
Nomor : 442 / / 2016 Den C/q Pejabat Pengadaan
Meulaboh,09 Februari 2016
Lampiran : - gan di_
Perihal : Permohonan Pengadaan ALKES(Alat Kepada Yth,
Meulaboh
Hor
Kesehatan) Non E-Katalog Kepala Dinas Kesehatan
mat, Kabupaten Aceh Barat
di_
1. Sehubungan dengan telah adanya Surat Keputusan Meulaboh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat tentang Penunjukan/Penetapan PPK, Pejabat
Pengadaan dan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan(PPTK) untuk pengadaan Obat,BMHP dan
Alat Kesehatan Dana Kapitasi Puskesmas dan Dana Silpa JKN Puskesmas tahun 2016. maka
kami mohon kepada Bapak agar dapat menyetujui pengadaan Obat diluar FORNAS Non E-
Katalog mengingat kebutuhan pasien yang sangat mendesak di Puskesmas Johan Pahlawan
sesuai dengan permintaan dokter Puskesmas terlampir.
2. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan telah adanya Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Barat tentang Penunjukan/Penetapan PPK, Pejabat Pengadaan dan Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan(PPTK) untuk pengadaan Obat,BMHP dan Alat Kesehatan Dana Kapitasi Puskesmas
dan Dana Silpa JKN Puskesmas tahun 2016. maka kami mohon kepada Bapak agar dapat
menyetujui pengadaan Obat diluar FORNAS secara E-Katalog mengingat kebutuhan pasien
yang sangat mendesak di Puskesmas Johan Pahlawan sesuai dengan permintaan dokter
Puskesmas terlampir.
2. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
Nomor : 442 / / 2016 Meulaboh, 25 Mei 2016
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pengadaan BHP secara E- Pejabat Pengadaan Dinas
Katalog Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan belum adanya Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Barat tentang Penunjukan/Penetapan PPK, Pejabat Pengadaan dan Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan(PPTK) untuk pengadaan Obat,BMHP dan Alat Kesehatan Dana Kapitasi Puskesmas
dan Dana Silpa JKN Puskesmas tahun 2016. maka kami mohon kepada Bapak agar dapat
menyetujui pengadaan ALKES(Alat Kesehatan) Non E-Katalog mengingat kebutuhan pasien
yang sangat mendesak di Puskesmas Johan Pahlawan sesuai dengan permintaan dokter
Puskesmas .
2. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
Nomor : 442 / / 2016 Meulaboh, 25 Mei 2016
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat Fornas Non Kepala Dinas Kesehatan
E-Katalog Kabupaten Aceh Barat
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan telah adanya Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Barat tentang Penunjukan/Penetapan PPK, Pejabat Pengadaan dan Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan(PPTK) untuk pengadaan Obat,BMHP dan Alat Kesehatan Dana Kapitasi Puskesmas
dan Dana Silpa JKN Puskesmas tahun 2016. maka kami mohon kepada Bapak agar dapat
menyetujui pengadaan BHP secara E-Katalog mengingat kebutuhan pasien yang sangat
mendesak di Puskesmas Johan Pahlawan sesuai dengan permintaan dokter Puskesmas
terlampir.
2. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
 Meulaboh, 5 September 2016

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat c/q
Pejabat Pengadaan.
Dengan Hormat, di_
Meulaboh
1. Sehubungan dengan telah adanya Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat tentang Penunjukan/Penetapan PPK, Pejabat
Pengadaan dan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan(PPTK) untuk pengadaan Obat,BMHP dan
Alat Kesehatan Dana Kapitasi Puskesmas dan Dana Silpa JKN Puskesmas tahun 2016. maka
kami mohon kepada Bapak agar dapat menyetujui pengadaan Obat obatan sesuai Fornas
Non E-Katalog mengingat kebutuhan pasien yang sangat mendesak di Puskesmas Johan
Pahlawan sesuai dengan permintaan dokter Puskesmas terlampir.
2. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001

Nomor : 442 / / 2016

Lampiran : -
 Meulaboh, 21 JULI 2016
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat Trihexyphenidryl
(THF) 2mg tablet. Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat c/q
Pejabat Pengadaan.
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan telah terjadinya kekosongan Obat THF (Trihexyphenidryl) 2mg tablet,
maka kami mohon untuk dapat dilakukan pengadaan Obat tersebut.(Daftar Terlampir).
2. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001

Nomor : 442 / 349 / 2016

Lampiran : -
 Meulaboh, 5 September 2016
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan BMHP
E - Katalog. Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat c/q
Pejabat Pengadaan.
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan telah terjadinya kekosongan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) di
Puskesmas dan Gudang Farmasi DINKES,maka BMHP tersebut akan dilakukan pengadaan
secara langsung dengan menggunakan dana JKN kapitasi puskesmas
2. Berikut kami lampirkan harga perkiraan sementara untuk masing masing BMHP yang
dibutuhkan.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Nomor : 442 / 349 / 2016

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Obat THF
(Trihexyphenidryl) 2 mg tablet

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan telah terjadinya kekosongan Obat THF (Trihexyphenidryl) 2mg tablet di
Puskesmas dan Gudang Farmasi DINKES,maka Obat tersebut akan dilakukan pengadaan secara
langsung dengan menggunakan dana JKN kapitasi puskesmas
2. Berikut kami lampirkan harga perkiraan sementara untuk masing masing BMHP yang
dibutuhkan.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan

Nurhafni,s.si,Apt.
NIP. 19730625 2005 04 2 001
Nomor : 442 / / 2016
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan BMHP Meulaboh, 30 -09- 2016
E - Katalog. Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat .
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan kebutuhan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) di puskesmas Johan
Pahlawan dengan ini kami mengajukan permintaan pengadaan BMHP dengan menggunakan
dana Kapitasi JKN puskesmas Johan Pahlawan tahun 2016.
2. Berikut kami lampirkan daftar harga perkiraan sendiri untuk masing masing BMHP yang
dibutuhkan.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
Nomor : 442 / / 2016 Meulaboh, 20-10- 2016
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan BMHP Kepala Dinas Kesehatan
E - Katalog. Kesehatan Aceh Barat.
Meulaboh, 30 -09- 2016
di_
Meulaboh
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat .
di_
Meulaboh
Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan kebutuhan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) di puskesmas Johan
Pahlawan dengan ini kami mengajukan permintaan pengadaan BMHP dengan menggunakan
dana Kapitasi JKN puskesmas Johan Pahlawan tahun 2016.
2. Berikut kami lampirkan harga perkiraan sementara untuk masing masing BMHP yang
dibutuhkan.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan kebutuhan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) di puskesmas Johan
Pahlawan dengan ini kami mengajukan permintaan pengadaan BMHP tersebut untuk dapat
diproses oleh Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Aceh Barat dengan menggunakan dana
Kapitasi JKN puskesmas Johan Pahlawan tahun 2016.
2. Berikut kami lampirkan daftar harga perkiraan sendiri (HPS) untuk masing masing BMHP
yang dibutuhkan.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Nomor : 442 / / 2016
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Obat-obatan
Non E Katalog.

Dengan Hormat,

1. Sehubungan belum adanya realisasi pengadaan obat paracetamol 500mg tablet dan Hexymer
2mg tablet dengan dana DAK Dinas Kesehatan Aceh Barat 2016 dengan ini kami mengajukan
kebutuhan obat-obatan tersebut untuk dilakukan pengadaan secara .non e-katalog dengan
menggunakan dana kapitasi JKN puskesmas johan pahlawan 2016.
2. Berikut kami lampirkan daftar HPS( Harga Perkiraan Sendiri ) dan kebutuhan masing-masing
obat-obatan tersebut.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
 Meulaboh, 17-10- 2016
Nomor : 442 / / 2016
Kepada Yth,
Lampiran :
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Obat-obatan
Kesehatan Aceh Barat.
E Katalog dan Non E-Katalog.
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan kebutuhan Obat obatan yang mendesak di puskesmas Johan Pahlawan
dengan ini kami mengajukan permintaan pengadaan Obat - obatan tersebut diproses secara
langsung oleh Kepala puskesmas sebagai PPTK dalam jumlah yang telah disetujui oleh Dinas
Kesehatan berupa POA dengan menggunakan dana Kapitasi JKN puskesmas Johan Pahlawan
tahun 2016.

2. Berikut kami lampirkan daftar obat obatan yang dibutuhkan.

3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen JKN

Dinas Kesehatan Aceh Barat

T.Abdullah,SKM.PH
NIP.19700403 199403 1 007
 Meulaboh, 20 Oktober 2016
Nomor : 442 / / 2016
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Obat -obatan Kepala Dinas Kesehatan c/q
Non E - Katalog. Pejabat pengadaan
Kesehatan Aceh Barat.
di_
Meulaboh
Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan kebutuhan Obat-obatan di puskesmas Johan Pahlawan dengan ini kami
mengajukan permintaan pengadaan Obat-obatan tersebut untuk dapat diproses secara non e-
katalog oleh Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Aceh Barat dengan menggunakan dana
Kapitasi JKN puskesmas Johan Pahlawan tahun 2016.
2. Berikut kami lampirkan daftar harga perkiraan sendiri (HPS) untuk masing masing yang
dibutuhkan.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Nomor : 442 / / 2016 Meulaboh, 25-10- 2016
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Obat- Kepala Dinas Kesehatan c/q
obatan E-Katalog. Pejabat Pengadaan
Kesehatan Aceh Barat.
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan kebutuhan Obat-obatan E-Kataloq di puskesmas Johan Pahlawan dengan

ini kami mengajukan permintaan pengadaan Obat-obatan tersebut untuk dapat diproses oleh
Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Aceh Barat dengan menggunakan dana Kapitasi JKN
puskesmas Johan Pahlawan tahun 2016.
2. Berikut kami lampirkan daftar harga perkiraan sendiri (HPS) untuk masing masing Obat-
obatan yang dibutuhkan.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen JKN

Dinas Kesehatan Aceh Barat

T.Abdullah,SKM.PH
NIP.19700403 199403 1 007
Nomor : 442 / / 2016 Meulaboh, 25-10- 2016
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan BMHP Kepala Dinas Kesehatan
Non E - Katalog. Kesehatan Aceh Barat.
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan kebutuhan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) di puskesmas Johan
Pahlawan dengan ini kami mengajukan permintaan pengadaan BMHP tersebut untuk dapat
diproses oleh Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Aceh Barat dengan menggunakan dana
Kapitasi JKN puskesmas Johan Pahlawan tahun 2016.
2. Berikut kami lampirkan daftar harga perkiraan sendiri (HPS) untuk masing masing BMHP
yang dibutuhkan.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
 Nomor : 442 / / 2016 Meulaboh, 25 -10- 2016
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan BMHP Kepada Yth,
Non E - Katalog. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat .
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan kebutuhan Obat-obatan E-katalog di puskesmas Johan Pahlawan dengan

ini kami mengajukan permintaan pengadaan Obat-obatan tersebut dengan menggunakan dana
Kapitasi JKN puskesmas Johan Pahlawan tahun 2016.
2. Berikut kami lampirkan harga perkiraan sementara untuk masing masing Obat-obatan yang
dibutuhkan.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
 Meulaboh, 25 -10- 2016
Nomor : 442 / / 2016 Meulaboh, 03 -11- 2016
Lampiran : - Kepada Yth,
Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Obat-obatan Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Dinas Kesehatan c/q
secara E-Kataloq. Kabupaten Aceh Barat .
Kabid Farmasi Dinas
Nomor : di_
442 /Kesehatan
/ 2016 Aceh Barat
Lampira Meulaboh
di-
n :- Meulaboh
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat Paracetamol

Tablet.

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan telah terjadinya kekosongan obat Paracetamol 500mg tablet di puskesmas
Johan Pahlawan.
2. Kebutuhan obat Paracetamol 500mg tablet tersebut telah dilakukan pengadaan oleh Dinas
Kesehatan melalui sumber dana DAK 2016,dan obat obatan tersebut belum dapat
didistribusikan oleh Dinas Kesehatan mengingat belum dilakukan pemeriksaan oleh Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Dinas Kesehatan.
3. Mengingat obat-obatan tersebut sangat dibutuhkan, kami mengajukan permohonan persetujuan
untuk distribusi obat tersebut ke puskesmas dari Dinas Kesehatan sebelum PPHP melakukan
pemeriksaan.
4. Demikian atas pertimbangan dan persetujuan
Kepala UPTD Puskesmas
Bapak kami ucapkan terima kasih. Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001
 Meulaboh, 6 -02- 2017
Nomor : 442 / / 2017
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan Obat Kepala Dinas Kesehatan
sesuai FORNAS secara E - Katalog. c/q Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat .
di_
Meulaboh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan kebutuhan Obat-obatan E-katalog di puskesmas Johan Pahlawan dengan

ini kami mengajukan permintaan pengadaan Obat-obatan tersebut dengan menggunakan dana
Kapitasi JKN puskesmas Johan Pahlawan tahun 2017.
2. Berikut kami lampirkan Daftar Rencana Pembelian Kebutuhan Obat.
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat persetujuan, atas bantuan dan
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP. 19791207 200904 2 001