Anda di halaman 1dari 5

BAB II

REFLEKSI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 28 tahun
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Boyolali
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Suku/Ras : Jawa
8. No. RM : 0124xxx
II. KELUHAN UTAMA
Telinga kanan terasa berdenging
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan utama telinga kanan terasa
berdenging. Telinga berdenging dirasakan kurang lebih sejak 3 hari yang
lalu. Telinga dirasakan berdenging terus menerus oleh pasien. Telinga
berdenging dirasakan seperti berdengung. Sebelum telinga berdenging,
pasien mengeluhkan nyeri di daerah sekitar daun telinga. Saat ini nyeri
masih dirasakan di telinga sebelah kanan, akan tetapi tidak seberat dulu.
Pasien mengaku bahwa sering membersihkan telinganya dengan korek api
kayu.
Pasien juga mengeluhkan adanya sedikit cairan yang dirasakan
keluar dari telinga kanannya. Cairan berwarna jernih dan tidak bau. Selain
itu, pasien juga mengeluhkan pendengaran telinga kanannya sedikit
berkurang. Pasien menyangkal bahwa sedang batuk, pilek, maupun
demam. Pasien tidak merasakan adanya pusing berputar, hidung
tersumbat, bersin, mimisan, dan suara serak. Pasien belum memeriksakan
dan memberikan obat apapun untuk telinganya.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat keluhan serupa : (-)

- Riwayat trauma : (-)


- Riwayat penggunaan obat ototoksik : (-)

- Riwayat alergi : (-)

- Riwayat hipertensi : (-)

- Riwaya diabetes melitus : (-)

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Riwayat keluhan serupa : (-)

- Riwayat trauma : (-)

- Riwayat penggunaan obat ototoksik : (-)

- Riwayat alergi : (-)

- Riwayat hipertensi : (-)

- Riwaya diabetes melitus : (-)

VI. RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien sering membersihkan telinganya dengan korek api kayu.


Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol/.

VII. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal di daerah yang padat di dekat bandar udara. Pasien


berobat dengan menggunakan BPJS.

VIII. PEMERIKSAAN UMUM


1. Kesadaran : compos mentis GCS E4V5M6
2. Keadaan umum : baik, kesan cukup gizi
3. Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80mmHg
Frekuensi nadi : 72 kali per menit
Frekuensi nafas : 18 kali per menit
Suhu : 36.7oC
4. Thorax : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak
ada sikatrik, tidak ditemukan retraksi dinding dada.
5. Jantung : ictus cordis tidak tampak, tidak ditemukan
pembesaran jantung, teraba ictus cordis pada SIC V linea klavikularis
lateral.
6. Paru-paru : tidak ditemukan suara ronki, dan wheezing
7. Abdomen : teraba supel, perkusi timpani, tidak terdapat
pembesaran lien dan hepar, tidak ada sikatrik, dan tidak teraba nyeri.

IX. PEMERIKSAAN THT


1. Hidung

Dextra Sinistra Gambar


Cavum nasi Lapang Lapang
Discharge (-) (-)
Concha Inferior Eutrofi Eutrofi
Meatus nasi medius Hiperemis (-), Hiperemis (-),
massa(-) massa(-)

Meatus nasi inferior Hiperemis (-), Hiperemis (-),


massa(-) massa(-)

Septum nasi
Provokasi lesi Tidak dilakukan
Nyeri pada daerah
Sinus
frontalis
(-)
Sinus
maksilaris (-)
Sinus
sfenoidalis (-)
Sinus
(-)
ethmoidalis
Os nasal Tidak didapatkan
Lain-lain Tidak didapatkan
kelainan
kelainan

2. Telinga

Dextra Sinistra Gambar


Daun telinga Normotia, nyeri Normotia , nyeri
tekan (+) tekan (-)
Canalis auricularis
Sempit, hiperemis Lapang, hiperemis
Membran timpani (+) (-)
Tragus pain Sde Intak
Hearing loss (+) (-)
Discharge (+) (-)
(+) serous, jernih (-)
Tes Pendengaran :
Pemeriksaan (-) (+)
Rinne Lateralisasi ke Lateralisasi ke
Pemeriksaan
telinga kanan telinga kanan
Weber Sama dengan Sama dengan
Pemeriksaan
pemeriksa pemeriksa
Swabach

3. Mulut
a. Bibir : laserasi (-), pecah-pecah (-), sariawan (-)
b. Ginggiva : laserasi (-), hiperemis (-), oedem (-)
c. Gigi : berlubang (-)
d. Lidah : atrofi papil (-)
e. KGB : pembesaran (-)

4. Tenggorokan

Dextra Sinistra
Tonsil T1 T1
Faring Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Adenoid Tidak membesar Tidak membesar
Lain-lain Uvula di tengah Uvula di tengah

X. DIAGNOSIS BANDING

1. AD Otitis Eksterna Difusa


2. AD Otitis Eksterna ec Bakterial
3. AD Otitis Eksterna ec Jamur
4. AD Otitis Media Akut

XI. DIAGNOSIS

AD Otitis Eksterna Difusa


XII. PLAN
Cek audiometri
XIII. TERAPI
1. Amoksisilin tablet 500 mg tiap 8 jam
2. Dexamethasone tablet 0,5 mg tiap 8 jam
3. Ofloxacin Tetes Telinga 6 tetes tiap 12 jam telinga kanan