PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
dr. YULITA HANDAYANI
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK BIOMEDIKA
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)
PESERTA PROGRAM JKN (JAMINAN KESEHATAN NASIONAL)

Nomor :....

Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut , dibuat dan di tanda tangani di Kuala pembuang pada hari
ini Jumat tanggal Dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas (02/12/2016), oleh dan antara :

1. dr. YULITA HANDAYANI, Dokter Praktek Perorangan di Jalan D.I.Panjaitan Kelurahan Kuala
pembuang II Kec Seruyan Hilir Kabupaten Seruyan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
sendiri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. BENI,S.Si dalam hal ini bertindak selaku Penanggung jawab dengan Surat Izin Praktek Nomor
446/7498/DINKES/SIK-R/KP/X/2016, dan oleh karena itu untuk dan atas nama sendiri
beralamatkan Jalan D.I.Panjaitan Kelurahan Kuala pembuang II Kecamatan Seruyan Hilir
Kabupaten Seruyan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut PARA PIHAK dan
masing-masing disebut PIHAK.

MENYATAKAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan kerjasama, yang dituangkan
dalam bentuk dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam berikut ini :

Pasal 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran ata iurannya dibayar
oleh pemerintah;
2. Peserta adalah setiap orang termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam ) bulan di
Indonesia , yang telah membayar iuran;
3. Pemeriksaan penunjang laboratorium adalah tindakan yang dilakukan untuk membantu atau
memantau suatu penyakit yang diukur dengan menggunakan alat tertentu bersumber dari
sampel cairan tubuh manusia;
4. Pemeriksaan penunjang laboratorium terdiri dari Pemeriksaan gula darah sewaktu, gula darah
puasa (GDP), gula darah post prandial (GDPP), HbA1c, mikroalbuminuria, ureum, kreatitin,
kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigleserida;
Pihak 1 Pihak 2
 Pasal 2

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari Kerjasama ini adalah untuk membentuk pengobatan dan diagnosa penyakit terhadap
peserta program Jaminan Kesehatan Nasional melalui Praktek PIHAK KEDUA dengan tujuan agar
pasien dapat terlayani dengan baik dan berkesinambungan dalam hal pelayanan pemeriksaan
laboratorium, PIHAK PERTAMA dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA untuk bertindak sebagai jejaring
dalam penyelengaraan Pelayanan laboratorium bagi pasien Peserta Program Jaminan Kesehatan
Nasional yang berkonsultasi dan berobat serta terdaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan
Nasional dokter Praktek Perorangan dr. Yulita Handayani.

Pasal 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan laboratorium bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional yang
wajib dilaksanakan dan dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dalam ini meliputi Pemeriksaan Darah lengkap
( Hemoglobin, Eritrosit,Leukosit, Hematokrit, Trombosit,Hitung jenis sel), Feses, widal test, gula
darah sewaktu, gula darah puasa (GDP), gula darah post prandial (GDPP), HbA1c, mikroalbuminuria,
ureum, kreatitin, kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigleserida bagi pasien peserta
Jaminan Kesehatan Nasional yang berkonsultasi dan berobat serta terdaftar sebagai peserta Jaminan
Kesehatan Nasional dr. Yulita Handayani.

Pasal 4

TARIF PELAYANAN

Biaya dan Tarif pelayanan laboratorium sesuai dengan ketentuan PERMENKES Nomor 52 Tahun
2016 yang telah disepakati PARA PIHAK.

Pasal 5

TATA CARA PELAYANAN

1. Peserta yang telah berobat kepada PIHAK PERTAMA dan terdaftar sebagai peserta Jaminan
Kesehatan Nasional akan diberikan kertas rujukan pelayanan laboratorium oleh PIHAK PERTAMA;
2. Surat Rujukan diserahkan kepada PIHAK KEDUA oleh pasien dengan menunjukan kartu
kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Pelayanan laboratorium diberikan kepada peserta oleh PIHAK KEDUA berdarkan kompetensi
yang dimiliki sesuai dengan keilmuannya secara rasional, efisien dan efektif;
4. Apabila terdapat kasus kegawatdaruratan, PIHAK KEDUA dapat melayani pasien tanpa perlu
surat rujukan dari PIHAK PERTAMA ;
5. Surat Rujukan disimpan PIHAK KEDUA sebagai bukti telah diberikannya pelayanan laboratorium
oleh PIHAK KEDUA bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Pihak 1 Pihak 2
 Pasal 6

TATA CARA PEMBAYARAN

1. Tagihan atas Biaya Pelayanan laboratorium oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
dilakukan secara kolektif sesuai yang diterima dengan melampirkan Surat Rujukan yang telah
diterima PIHAK KEDUA;
2. Setiap pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA atas hutang PIHAK PERTAMA dilaksanakan sesuai
dengan jatuh tempo yang disepakati bersama;
3. Waktu pengajuan tagihan :
Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan secara teratur
setiap bulannya selambat-lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya;
4. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari setelah
pengajuan tagihan PIHAK KEDUA diterima oleh PIHAK PERTAMA
5. Besar Tarif Pelayanan Laboratorium Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional adalah :

NO Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan gula darah sewaktu 15.000
2 Pemeriksaan gula darah puasa 15.000
3 Pemeriksaan gula darah post prandial 15.000
4 Pemeriksaan HbA1c 200.000
5 Pemeriksaan microalbuminuria 120.000
6 Pemeriksaan Ureum 30.000
7 Pemeriksaan Kreatinin 30.000
8 Pemeriksaan Kolesterol total 45.000
9 Pemeriksaan Kolesterol LDL 60.000
10 Pemeriksaan Kolesterol HDL 45.000
11 Pemeriksaan Trigleserida 50.000
12 Pemeriksaan Darah Lengkap 50.000
13 Pemeriksaan Urinalisa 25.000
14 Pemeriksaan Widal Test 15.000
15 Pemeriksaan Feses 20.000

6. Untuk Klaim Pelayanan Laboratorium dilampirkan berkas pendukung

- Buku Register Pemeriksaan
- Kuitansi Biaya Pemeriksaan
- Blanko Permintaan Pemeriksaan
- Lembaran Hasil Pemeriksaan
- Buku Rekening Penanggung Jawab

Pihak 1 Pihak 2
 Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila ada perselisihan,permasalahan atau keluhan maka bisa disampaikan secara tertulis
kepada pihak yang bersangkutan
2. Apabila pada suatu hari terjadi perselisihan baik oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA, maka
diharapkan masalah dapat diselesaikan secara musyawarah;
3. Apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka penyelesaian dapat di bawa ke
Pengadilan Negeri Setempat.

Pasal 8

JANGKA WAKTU

1. ini berlaku efektif terhitung sejak Tanggal Dua Bulan Desember Tahun Dua ribu Enam Belas
(02/12/2016) dan berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun atau berakhir pada tanggal Dua
Bulan Satu Tahun Dua ribu Tujuh Belas (2017) (jangka waktu ).
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu , PARA PIHAK sepakat
untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
tidak ada surat pemberitahuan PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang Jangka Waktu , maka ini
secara otomatis berakhir.

Pasal 9

PEMBERITAHUAN

Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak
lainnya dalam pelaksanaan ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung
atau melalui email dan dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : Praktek Perorangan Dr. Yulita Handayani

Alamat :
Jln. D.I.Panjaitan Kel. Kuala pembuang II Kec. Seruyan Hilir Kab. Seruyan
No Handphone 08214755499

PIHAK KEDUA : Laboratorium Klinik Biomedika

Alamat :
Jln. D.I.Panjaitan Kel. Kuala pembuang II Kec. Seruyan Hilir Kab. Seruyan
No Handphone 081250962825
Email : beni.too@yahoo.com

Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh para pihak, satu kepada yang
lain, secara tertulis.

Pihak 1 Pihak 2
 Pasal 10

PENUTUP

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup dalam ini akan diselesaikan bersama melalui perundingan
antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan dituangkan dalam bentuk tertulis dan ditanda-
tangai oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
2. Segala ketentuan dan syarat dalam ini berlaku dan mengikat bagi pihak yang
menandatanganinya.

Demikianlah ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) , asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh kedua
belah pihak.
Demikian ini dibuat dengan itikad baik untuk dilaksanakan dan dipatuhi oleh kedua belah pihak
dengan penuh tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BENIS,S.SI Dr. YULITA HANDAYANI

Pihak 1 Pihak 2