PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
Alamat : Jl. A. Romani Telp.(0538) 21 866 Kuala Pembuang Kec. Seruyan Hilir Kab. Seruyan 74212
KALIMANTAN TENGAH
PEMANTAUAN KESEHATAN / PELAYANAN
ANAK BALITA TAHUN.....................

Nama Sekolah : .......................................

Triwulan Ke : .......................................
N Jenis Kelamin Umur u.b............................
Nama Status Gizi
o ( L/ P) ( thn ) TB (cm) BB (kg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Kuala Pembuang,......................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah

N Nama Jenis Kelamin Umur u.b................................... Status Gizi

 o ( L/ P) ( thn ) TB (cm) BB (kg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
Alamat : Jl. A. Romani Telp.(0538) 21 866 Kuala Pembuang Kec. Seruyan Hilir Kab. Seruyan 74212
KALIMANTAN TENGAH
PEMANTAUAN KESEHATAN / PELAYANAN
ANAK BALITA TAHUN 2011

Nama Sekolah : .......................................

Triwulan Ke : .......................................
N Jenis Kelamin Umur September Oktober Nopember
Nama
o (L/P) ( thn ) TB (cm) BB (kg) BB (kg) BB (kg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Kuala Pembuang,.............................2011
Mengetahui,

Kepala Sekolah
N Jenis Kelamin Umur September Oktober Nopember
Nama
o (L/P) ( thn ) TB (cm) BB (kg) BB (kg) BB (kg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50