LAPORAN EDUKASI

(...Nama Klub...)
(...Klub DM Tipe 2/ Hipertensi...)
(...Nama FKTP...)
BERSAMA BPJS KESEHATAN
Bulan .............. 2017
Minggu Ke-.......

Logo/ Gambar FKTP

(...Nama FKTP...)
(...Alamat...)
A. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Hari/Tanggal : ................................................................................................
2. Waktu : ................................................................................................
3. Tempat : ................................................................................................
4. Susunan Acara
a. ..................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................
d. ..................................................................................................................................
e. ..................................................................................................................................
5. Judul Materi : ................................................................................................
6. Nama Pemateri : ................................................................................................
7. Jumlah Peserta
Hadir ... peserta dari Jumlah Keseluruhan ... peserta Klub DM
Hadir ... peserta dari Jumlah Keseluruhan ... peserta Klub HT

B. REALISASI BIAYA
N RINCIAN UNIT COST TOTAL
JUMLAH
O PENGELUARAN (Rp) (Rp)
1 Honor pemateri ......................... orang
2 Konsumsi ......................... buah
TOTAL

C. DAFTAR HADIR (Harus real dan sesuai dengan jumlah peserta yang hadir)
1. Klub DM
N
NAMA NO.KARTU TTD
O

2. Klub HT
N
NAMA NO.KARTU TTD
O

*) Nomor kartu wajib dicantumkan dengan benar

D. LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN BULAN ....... TAHUN .......
1. Klub DM
KADAR GULA
TEKANAN DARAH
N DARAH
NAMA NO. KARTU
O SISTOLE DIASTOLE GDS GDP GDP
P

2. Klub HT
N TEKANAN DARAH
NAMA NO. KARTU
O SISTOLE DIASTOLE

E. LAMPIRAN
1. Print out Slide Power Point/poster/leaflet materi penyuluhan
2. Lembar dokumentasi (Foto yang merangkum keseluruhan jumlah peserta, foto pemateri sedang
menyajikan materi, dll)
 3. Klipping Bon/ Tanda pembayaran asli
Kwitansi honorarium pemateri, bon konsumsi peserta, kwitansi konsumsi peserta.
*) Lihat rinciannya di persyaratan klaim senam