Form 2

FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan asesmen,
bukti- bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan asesmen.

Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut

Bukti Pendukung ( Diisi oleh asesor dengan (Diisi oleh asesor dengan Keterangan
Chek list ( ) sebagai tanda Chek list ( ) sebagai tanda
Valid, Asli, Terkini, Memadai ) harus dilengkapi)
STR

SIP

SIK

Ijazah Terbaru ( Bila ada )

Clinical Privilege

Training Record
Log Book

Pelatihan : ( 3 Tahun terakhir )

Asesi
Rekomendasi :

1
 Nama
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Tanda tangan

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan

sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai Asesor
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen. Nama

Tanda Tangan :

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam: Tempat :

Metode :