LAPORAN KIA

DESA :
BULAN : ..

1. K1 BUMIL
Lila/Tb Tanggal Hasil Gula
No Nama Ibu/Suami Umur G.P.A Spasing BB Umum/Ks UK HB Protein Golda
(cm) Scrining Scrining Darah

2. BUMIL LAMA YANG DIPERIKSA

No Nama Ibu/Suami Umur HB LILA Protein Usia Hamil K2 K3 K4 (Tfu,TD) Ket
3. CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI/IBU
No Uraian Di Temui Di Tangani Di Rujuk Ket(Bumil/Bulin)
1 HB <8 gr%
2 Hipertensi
3 Oedema nyata
4 Perdarahan
5 AB
6 Pre/Eklamsi
7 Partus Lama
8 Infeksi Mifas
9 KPD
10 Letli pada hamil >32 mgg
11 Letsu pada primipara
12 Inf. Berat dalam Kehamilan
13 Plasenta Previa
14 DLL

4. CAKUPAN PENANGANAN NEONATAL (0-28 hari)

No Uraian L/P Di Temui Di Tangani Di Rujuk KET
1 BBLR
2 Asfiksia
3 TN
4 Sepsis/Infeksi
5 Kelainan Bawaan
6 Ikterus
7 DLL
5. LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
NO DESA NAMA NAMA UMUR ALAMAT HAMIL TANGGAL SAAT MENINGGAL PENYEBAB TEMPAT PENOLONG KET
IBU SUAMI IBU KE- MNGGAL Bumil Bulin Bufas MNGGL PERSALINAN

NO DESA NAMA NEONATAL

NAMA ORTUALAMAT
TANGGAL MENINGGAL
ANAKUSIA
KE KEHAMILANUMUR SAAT MNGGL PENYEBAB TEMPAT PENOLONG
< 7 Hr 7 Hr -28 Hr MNGGL PRSALINAN

6. LAPORAN FE DAN TT
No FE 1 FE 3 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 KET

7. BUMIL YANG DIPERIKSA

No Nama Ibu/Suami Umur HIV Dahak IMS Ket

8. BUMIL DAN BULITA YANG MENGIKUTI KELAS

No Jumlah KLS Bumil Jumlah Peserta Jumlah KLS Bulita Jumlah Peserta Ket

Bidan Desa

..
TD
LAPORAN PERSALINAN

DESA :..
BULAN :

1. LAPORAN BULIN
Di Tolong Tempat Bayi KN1 KN2 KN3 bayi di Salp KNF1 KNF2
No Nama Ibu/Suami BB L/P IMD Vit K HB0 Vit A
Nakes Dukun Fas Non H M 6jm-2hr 3-7hr 8-28hr MTBM Mata 6jm-3hr 4-28hr

2. LAPORAN CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI, BALITA, DAN APRAS

Cakupan CAK. KUNJ BAYI JUMLAH BAYI JUMLAH CAK. PELY BALITA JLH ANAK BALIT
Jumlah Kunjungan Bayi
bayi dilakukan (Imunisasi lgkp,dpt Vit YANG DI MTBS BALITA 1-5 TH (sdh DDTK 2x,dpt Vit YANG
No
min 2 kali SDIDTK A, tmbg 8x,DDTK 4x) DDTK Kontak 1 A/th,tmbg 8x DI MTBS
Kbi 1 Kbi 2 Kbi 3 Kbi 4
L P L P L P L P L P L
 KNF3 kb pasca
29-42hr

NAK BALITA CAK. PELY PRA SEKOLAH

JML PRA SEKOLAH (yg sdh DDTK 2x/th)
Di DDTK Kontak 1
P L P L P

..
Bidan Desa
.
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT KIA
PUSKESMAS MUARA MADRAS

DESA : ..
BULAN : ..

STOK PENERI PERSE PEMA STOK PERMIN

NO NAMA OBAT AWAL MAAN DIAAN KAIAN AKHIR TAAN
1 Adrenalin 1% (1 ml)
2 Ampisilin 1 gr inj
3 Catheter polly no 18
4 Chromic cat gut no 1
5 Chromic cat gut no 2/0 Atau 3/0
6 Dextran 76%
7 Diazepam inj 5 ml
8 Fenobarbital inj 50 mg
9 Vit K inj 10 mg/ml
10 Gentamisin inj 80 mg/ml
11 Implant KB
12 IV Chateter No 18
13 Kantong Urine Dewasa
14 Kontrasepsi inj 3 bln (1ml)
15 Kontrasepsi Pil
16 Metil Ergometrin inj 0,2 mg (1mg)
17 Metil Ergometrin0,125 mg tab
18 MgSO4 20% (2ml)
19 MgSO4 40% (25ml)
20 Nifedipin tab 10 mg
21 Oksitosin inj 10 IU (1ml)
22 Rapit Test untuk sipilis
23 Tetrasiklin salp mata
24 Tranfusion set
25 Urine strip
26 Metronidazol 500 mg inj
27 Glukosa kalsikus 10% inj
28 Kalsium Glukonas

.
Bidan Desa

.
LAPORAN PENGUNAAN BUKU KIA

DESA : .
BULAN :

SISA BUKU KIA TERIMA BUKU KIA BUKU KIA DIBAGIKAN SISA BUKU KIA
YANG LALU BULAN INI BULAN INI KOMULATIF BULAN INI

SISA KARTU IBU TERIMA KARTU IBU KARTU IBU DIBAGIKAN SISA KARTU IBU
YANG LALU BULAN INI BULAN INI KOMULATIF BULAN INI

SISA KARTU BAYI TERIMA KARTU BAYI KARTU BAYI DIBAGIKAN SISA KARTU BAYI
YANG LALU BULAN INI BULAN INI KOMULATIF BULAN INI

.
Bidan Desa

..
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
DESA : .
BULAN : .

DATA CAKUPAN PROGRAM S

Jenis Kekerasan Jmlh SSLB LAPAS/
NO DESA S Kekerasan Seksual S Kekerasan Fisik S Kekerasan Emosional S Kekerasan Penelantaran S Kekerasan Trafiking TK yang RUTAN
0-11 1_4 5_9 10_1415_18 0-11 1_4 5_9 10_1415_18 0-11 1_4 5_9 10_1415_18 0-11 1_4 5_9 10_1415_18 0-11 1_4 5_9 10_1415_18 dibina Anak yg
bln th th th th bln th th th th bln th th th th bln th th th th bln th th th th dibina
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bidan Desa

LAPORAN CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI, BALITA, DAN APRAS
CAK. KUNJ BAYI JUMLAH CAK. PELY BALITA CAK. PELY PRA SEKOLAH
Jumlah Kunjungan Bayi
(Imunisasi lgkp,dpt Vit BALITA 1-5 TH (sdh DDTK 2x,dpt Vit JML PRA SEKOLAH (yg sdh DDTK 2x/th)
No
A, tmbg 8x,DDTK 4x) DDTK Kontak 1 A/th,tmbg 8x Di DDTK Kontak 1
Kbi 1 Kbi 2 Kbi 3 Kbi 4
L P L P L P L P L P

..