KONDISI RUMAH MENURUT PUSKESMAS .

DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JA

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN.
PERIODE WAKTU : (Triwulan I,II,III,IV)

JML JUMLAH JENIS RUMAH

NO DESA/KELURAHAN JML. DSN,RT,RW.
PENDUDUK KK
P
1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
..
Jumlah

Keterangan : Mengetahui :
P : Dinding Papan Kepala Puskesmas
SP : Semi Permanen
PP : Permanen/Tembok
MAH MENURUT PUSKESMAS .............................
TEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20

% YANG TINGKAT RESIKO RUMAH

JENIS RUMAH JML TOTAL JML RUMAH DIPERIKSA
SP PP DIPERIKSA Tinggi Sedang
5 6 7 8 9 10 11

Koordinator Kesling.
T RESIKO RUMAH

Rendah
12
 KONDISI SARANA SANITASI DASAR (JAMBAN) MENU
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVIN
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN
PERIODE WAKTU : (Triwulan I,II,III,IV)

JML
NO DESA/KELURAHAN JML KK JML.DSN,RT,RW.
PENDUDUK

1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Keterangan : Mengetahui :
C : Cemplung Kepala Puskesmas
CP : Cemplung dengan Plensengan
L : Leher angsa
LP : Leher angsa dengan plensengan
LST Leher angsa dengan septik tank
 SANITASI DASAR (JAMBAN) MENURUT PUSKESMAS..................................
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20

JENIS JAMBAN JML TINGKAT RESIKO JAMB

JML RUMAH JML TOTAL RUMAH
Tinggi
C CP L LP LST DIPERIKSA
6 7 8 9 10 11 12 13 14

as Koordinator Kesling.
 TINGKAT RESIKO JAMBAN
Sedang Rendah

15 16

dinator Kesling.
 KONDISI SARANA SANITASI (SPAL) MENURUT PUSKE
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAM

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN.
PERIODE WAKTU : (Triwulan I,II,III,IV)
JML
NO DESA/KELURAHAN JML.DSN,RT,RW. JML KK JML RUMAH
PENDUDUK

1 2 3 4 5 6

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Keterangan : Mengetahui :
KTP : Terbuka Tanpa Peresapan Kepala Puskesmas
KDP : Terbuka dengan Peresapan
TTP : Tertutup tanpa Peresapan
TDP : Tertutup dengan Peresapan
SPAL) MENURUT PUSKESMAS..............................
RANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20

JENIS SPAL JML TINGKAT RESIKO SPAL

JML TOTAL RUMAH
KTP KDP TTP TDP DIPERIKSA Tinggi Sedang Rendah

7 8 9 10 11 12 13 14 15

Koordinator Kesling.
 KONDISI SARANA SANITASI (SAMPAH) MENURUT PUSKESM
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TA
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN
PERIODE WAKTU : (Triwulan I,II,III,IV)

JML
NO DESA/KELURAHAN JML.DSN,RT,RW. JML KK JML RUMAH
PENDUDUK

1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Keterangan : Mengetahui :
G : Tanah Galian Kepala Puskesmas
TTb : Tong/Bak/Kotak Terbuka
TTt : Tong/Bak/Kotak Tertutup
AH) MENURUT PUSKESMAS................................
NGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20

SAMPAH JML TINGKAT RESIKO SAMPAH

JML TOTAL RUMAH
Tinggi Sedang Rendah
G TTb TTt DIPERIKSA
7 8 9 10 11 12 13 14

Koordinator Kesling.
 KONDISI TEMPAT PENGUMPULAN SAMPAH SEMENTARA (TPS) MENURUT PUSKESMAS............
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN
PERIODE WAKTU :Semester ( I,II )

JML TPS KONDISI

NO DESA/KELURAHAN JML TPS
DIAWASI MS
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
..
Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kesling.
SKESMAS............

KONDISI
TMS
6

Kesling.
 KONDISI TEMPAT PENGUMPULAN SAMPAH AKHIR (TPA)
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :MERANGIN
PERIODE :Semester ( I,II )

METODE PENGOLAHAN TPA KONDISI

NO
SAMPAH JUMLAH DIAWASI MS TMS
1 2 3 4 5 6
1 Open Dumping

2 Control Landfill

3 Sanitarian Landfill

4 Insenerator/pembkaran
tertutup

Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kesling.
 DATA KOMULATIF SARANA AIR
MENURUT PUSKESMAS, TA
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN.
PERIODE WAKTU : (Triwulan ; I, II, III, IV)* 20

JUMLAH JUMLAH

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI
PENDUDUK

PERPIPAAN

LEDENG

SPT dk
NO DESA/KEL.

RUMAH

KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH
Keterangan : Perpipaan; termasuk sambungan rumah, ledeng (PDAM), terminal air (TA), hidran Umum (HU), perlindunga

SPT dl ; Sumur Pompa Tangan dalam dan SPT dk; Sumur Pompa Tangan dangkal, termasuk juga SGL tertutup

SGL ; Sumur gali terbuka dengan menggunakan tali, timba dan katrol.

PAH ; Penampungan air hujan yang menggunakan tangki atau bak penampungan air.
Lainnya ; jenis sarana air bersih yang digunakan selain daripada yang telah dijelaskan.
* : diisi sesuai dengan triwulan tahun ybs.
Periode waktu: Tahun 2008 berlalu (Selama 1 tahun) dan Tahun 2009 dst (dilaporkan per semester)
OMULATIF SARANA AIR BERSIH (SAB)
NURUT PUSKESMAS, TAHUN 20

JUMLAH DAN JENIS SARANA AIR BERSIH

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI
LAINNYA
TA/HU
SPT Dl

PMA
PAH
SGL

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

r (TA), hidran Umum (HU), perlindungan mata air (PMA) dengan perpipaan.

an dangkal, termasuk juga SGL tertutup dengan menggunakan pompa/mesin dan sumur bor. ... 20

nampungan air.
g telah dijelaskan.

dst (dilaporkan per semester) ( ..)

NIP.
 KET.

24

... 20

..)
 PERSENTASE SARANA PENDIDIKAN DAN PERKANTORAN DIBINA KESEHATAN LINGKUNG
PUSKESMAS
TAHUN

SARAN PENDIDIKAN DAN PERKANTORAN

NO DESA/KEL. SD PERKANTORAN
YG ADA DIBINA % MMS % YG ADA DIBINA %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Mengetahui : ..,
Kepala Puskesmas Petugas Sanitasi Puskesm

________
Nip.
DIBINA KESEHATAN LINGKUNGANNYA

DIKAN DAN PERKANTORAN

ERKANTORAN INSTITUSI LAIN
MMS % YG ADA DIBINA % MMS %

.., ...., 20
Petugas Sanitasi Puskesmas

____________________