DEPAUTEMEN TENAGA KERJA RI. DIREKT 05AT JENDECiAL PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL DAN PE AN KETENAGAKERJAAN son. Kay, No, 51 = JAKARTA Kotak P sla s3 Pes, 600 - Fax (021) $9820: Jakacta, Jo. dy 1497 Wier Kepada Yih T amp. 1 (satu) set Periha Wajib fapos “cheejaan Sdr. Kepala Kantor Wilayal: proyek slest bat Departemen T — di- tae Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per. 01/Men/1980 tent j “s tre atau prc va paca Konstruksi Bangunan pada pasal 2 te or aunstrics! Dangne yuarg akan dilakukar: eujib dilaporkan kepade Dire hina sag Hittecrpekeuy lebih, Untuk dapa kan pelakasan: pengawasan keselamatan dan keschatan keris a konstrukst b: suns, bers ini Kanai sampaikan kepada Saudara agar mewajiblean paca ag melaksan ya sesual ketentuan persiaran cersc ut diatas kousteuksi {ontraktor/s an jas ub kontraktor) 1: pekerjaan banguna: ya melapoe!ics pekerjaa san jasa konstruksi yang tidak melapork n pekerja nwvil Pekerjaat Ferhadap para perv yang dilakukas, dian Sovdara dapar me: -ampailias kepada Dinas/Ka i administex:i* sebagaimana dimahsud pasal 3 Surat Kepucusan Bersama Mi senaga Kerja dan Menteri Pekerjaan Umum No. Kep. 174/Men/s6 tentang Keselamatan ¢3 No. i04/Kepts./1986 Umiunt setempat sap, sian Kerja vada kegiatse: konsteuks Wajib lapor sebagaimana tersebut diatas agar dibuat seperti contoh dalam lampiran surat is ‘but agar dicetak atch masing-masing wilayah, fan alaloas pengadaan formulir vers Daniiian untuk dspat dilaksanalan dengan sebail-baiknya. Aun. Direktur Jenderal “ -»-Pembinaan Hubungan Indust a Sessc. Pengawasan Ketenagakerjaan ™\pireaturr Pengawasan Norn Kesflamnatan, dan Kesel.atan Kerja Tembusan Kepada Yth Umum Aso‘TEMEN TENAGA KERJA RI. ENDERAL PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL, AN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN lend, Gaict Subrota Kav, No. St - JAKARTA, Kotak Pos 2 Jak, 12048 Telp, 5299733 Pes. £00 - Fax (021) $253313 WAJIB LAPOR AN / PROYEK KONSTRUKSI BANGUNAN PEKE =xsud Pasal 2 Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.1, No. Per g Keselamatan den Kesehatan Kerja pada Konstruk: pelaksanazn Undeny-undang "lo. 1 Tahun’ 1970 tentang | ‘Sehagaima } O1/Men/i95 Bangunan s. Keselamacan Nama Proyek S="cunan Lokasi Pro Jenis Proyek je Iw Pelaksana K2~:--uksi/Kont 2ktor Utama (Mair 2ktor] | = Nama Pemi=: = srovek | i -Jabaten ~ Alamat Kens 1 wat 5 =}: Perlindungan J=msostek = Stuy : 5. |: Pemberi tug -Alamat 6. |- Pengawas | | (Konsuttan i [ot eee a =Pimpinanipen=30ung jawab ! | 7. [Bagian peterjaanioroyek yang dikerjekan olen Sub konstraktor I (Data teagkap c=92t diuraikan dalam iembar tersend:ri) i i sJenus vekedaan Sub Kontrsktor| Nama Sub Kantraktor | 7.1 Persions:\ den pondasi YaiTidak 7.2 Gedung . Structure YasTidak =7.3 Mekan I Metin. i Ni L_vartiaes | : ‘asi pia av ‘ralidak [ iurnhing) I [ee t i L vasi tata udaca YarTigak | : - si proteks | | oo | | : asipenyatu: petir_ | Ya/Tidak ie i = inszauasi tite | Yartidak 2.4. Pekerjaan F aishing YarTidar - | 1 _ 8 YorTidak | 8: [Jumiah pekerja verg akan dipekerjakan selama pekerjaan kenst lberlangsung (Date lengkep dapat diuraiken Ja'sn. lembar tersendi ! | Toumiah Pekeria: (1 Orang Iwai] om. [WA Ore | u dew. |e Org. 4 { Pe Org. |P. Org. Fo, Ihara prover: Tahun bulanl 10. |Pekerjaan oroyek ¢imutai peda 11. [Tahapan Pekerjaan / Schedule Wektu Pelaksanaan = Persiapon dan pondes | ~ Gedung/Structure | sinstalasiiswik ne 1 Jiekanikai dan Eloktrikal (M & E) | | F Power plantigense | | [:tnstetas: pine air (olumbing) | 1 |-tnevolos! tasitare i |__| tnstatasi proteks: kebakaran | : | | | | | - Finishing[: Masker a — | 12. |Fasilitas aia: svat, mesin dan perl 112 yang tersedia atau i Idipergunaka:. im pekerjaaan kon [ES sists tarot | ncn meaton dane < i i denis /Pertongkapan | | serttttasi| unas I | honor | f 7 ] i Kantor Pro I t I | Pembangki: _ ix! Genser i | } F 7 ; 1 i i [cinstalasi tat fventilasi i { I t i ere i + lnstalasi Pere: fee | i | |: Mobite Cran: i { f ; | toisting sit | : i I | t i = Mesin Pancanz/Atat Pneumatic I | | | |: eoiver shavalikeatons | | I é : ; i [:Perancah | I I i I 13. |Behan-bahan be-sahaye yeng terdapat I ipada lingkungan tempat keria/oroyek a | 14. [Fasilites keseta~sten dan kesehatan kerja i i i f 20 3 umien{Serifias’] — Kencisi | aioe Jummia | Serio : i =} i j i f Safeiy hetme: ' i | | é Safety shoo i 1 + + | i i £ |. Senung tangan | i i : t Safety batt i | , i i Saioty Net Laing pengamany —_| { | ; | | i Ear Plug j Ear i I ed 1 | | | | I GeoalasPoliklinik/Ri. si Sakit Rujukan 4. junit K3 (P2K2 / Safety Committes | Nama | -Jabatan, { |: Anggota-a 15, |Usaha-usaha #3 vang akan dilakukan : |iprsedur tenes dapetduraken dalam lembar tersondi } |14.1, Pandues K3 AdalTidak 14.2, Program K2 AdamTid 114.3. Penyutuian K3 Ada/Tidak, | i i i : ves 1987 I i Peiaksena Konstruksi (Kortrakto: Utama) Site Manager 1. Lembar werne putin dikirim ke Kantor Depertemen Tenaga Kerja 1 Asie Kenvre, Lembar warna mecah dikirim ke Depnaker Pusat Cq. Direttorat Pengawasan Norme Keselamatan de7 Kesehatan Keria. 4 Lembar warna hijau dikirim ke Kanwil Departemen Tenega Kerja Lembar warne kuning dikirim ke Kacab PT. Jamsostek (Persero).ALE NGRAP SUB RONTRARTOR ING-MASING JENIS PEKE 1. | Nama Sub Kontrakror ic Jeuis Pekerjazn Nama Penanggung js Alamat Sub Kontraxt Data Tenaga Kerja/Pekerja ~ WNI L| P Jomish Kualifikasi a | jj - Managemenc dan Stai - Supervisor/Pengawas + Foreman/M2ndor - Petugas K3/Safety officer - Operator Crane/Forklife - Juru Las = Pekerja/tenaga kerj= Data Pesawat, Alat, mesi.-mesin petiengkapan kerja v - Genset - Tower Cran: - Hoisting Lift Sertifikat Nemor - Power Shovel - Excavator - Mesin Panceng - Perancah/Scaffolding Catatan. Dapat diisi sesuai jenis pekezjaan |+ Anggota-anggota | | Fasititas Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) yang cersedia.: | | Jenis: Facilitas K3 Jumlah Sertifikat Nomer Kondisi | + Safety helmet | | + Safety shoe | | Safety belt | fe i | - Savery Net | j | - Ear Dlug/Far Mult cme 4 Ceogles Mengetahui.: Kortraktor utama (Main Kontraktor) Sub Kontraktor