DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

DENGAN TUMOR DI ABDOMEN

Pengkajian : Tanggal 19 02 2017

Waktu : 16.30 wib

Tempat : Rumah Bidan

Nama : Ny.L Nama : Tn. T

Umur : 22 Tahun Umur : 23 Tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan :- Pekerjaan : Dagang

Alamat : Susukan Cirebon Alamat : Susukan - Cirebon

I. Subyektif

Kehamilan yang pertama HPHT 28-5-2016 Tp : 5 3- 2017

Tidak haid 2 bulan, mual mual, sebelumnya tidak pernah ikut KB karena tidak

ingin menubda kehamilan, lamanya perkawinan 3 bulan, pengambil keputusan dalam

keluarga suami, kebiasaan makan sehari 3 kali dengan menu variasi, masih tinggal

bersama orang tua, pekerjaan rumah tangga dikerjakan oleh ibu, rencana persalinan di

rumah bidan, punya BPJS, sebelumnya tidak pernah mempunyai penyalit berat.

II. Objektif

K/U baik, Tekanan Darah : 100/70 mmHg, Nadi : 82 x /menit, Pernapasan : 20 x /

menit, Suhu : 37 C
 Muka tidak oedema, kunjungtiva merah muda, skelera tidak ikterik, gigi tidak ada

caries, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, bunyi jantung reguler, paru-paru

tidak ada ronchi dan Wheezing, payudara tidak ada massa, puting susu menonjol.

Abdomen tidak ada luka bekas operasi, TFU belum teraba, ekstremitas kaki dan

tangan tidak ada oedema, kuku tidak pucat, genetalia tidak ada kelaianan.

Pemeriksaan Labolatorium HB : 10,5 gram %, Golongan darah B , Protein urine ( - ),

glukosa urine (-).

III. Analisa

G1PIA0, 8 minggu dengan Anemia Ringan

IV. Penatalaksanaan

Menginformasikan hasil pemeriksaan asuhan yang akan di berikan, ibu

mengerti

KIE tanda tanda bahaya kehamilan , istirahat, ibu memahami

Memberikan imunisasi TT 1

Memberikan Therapi B6 3 x 1, Bcomplex 3x1

Kesepakatan kunjungan ulang tanggal 19 8 2017

`
 Catatan perkembangan
NO TANGGAL S O A P TTD

1. 16 8- tak Ku : baik,TD : G1P0A0 Menginformasikan

2016 90/60 mmHg, 12 mgg, hasil pemeriksaan dan
R 20 x /mnt, N keadaan asuhan yang akan di
Posyandu
82x/mnt, S ibu baik berikan, ibu mengerti
36,6 c, BB 45 KIE. Tanda-tanda
Kg, bahaya kehamilan,
istirahat, nutrisi, ibu
HB 11gr%
mengerti
Memberikan TT2
Membrikan Tablet B6
2x1, paracetamol 1x1
Kesepakatan
kunjungan ulang 1 bln
kemudian, tanggal
16/09/2017
2 20-9-2016 pusing Ku : baik, TD : GIP0A0 Menginformasikan
90/60 mmHg, 17 mgg hasil pemeriksaan dan
Rumah
R 21 x /mnt, N keadaan asuhan yang akan di
Bidan
80x/mnt, S ibu baik berikan, ibu mengerti
36,7 c, BB 45 KIE. - Tanda- tanda
Kg, Balltment bahaya kehamilan,
(+) nutrisi, istirahat,
ibu memahami

- Memberikan Tablet Fe
1x1, paracetamol 1x1
Kesepakatan
kunjungan ulang
tanggal 20/10/2017
3 18-10- Pegal- Ku : baik, TD : G1P0A0 Menginformasikan
2016 pegal 100/70 mmHg, 20-21 mgg hasil pemeriksaan dan
N 80 x /mnt, R dengan asuhan yang akan di
Rumah
22x/mnt, S keadaan berikan, ibu mengerti
Bidan
36,7c, BB 48 ibu baik KIE.
Kg, Balltment - Tanda tanda
(+), DJJ (+) bahaya kehamilan.
138x/mnt - Memberikan obat Fe
1x1, Kalk 1x1
Kesepakatan
kunjungan ulang 1 bln
kemudian tanggal 18-
11-2017
4 6-12-2016 T.a.k Ku : baik, TD : G1P0A0 Menginformasikan
90/60 mmHg, 27 mgg hasil pemeriksaan dan
Rumah
N 80 x /mnt, R dengan asuhan yang akan di
Bidan
20x/mnt, S keadaan berikan, ibu mengerti
36,8c, BB 51 ibu baik KIE.
kg, Usia - Nutrisi.
Kehamulan 27 - Memberikan tablet fe
mgg TFU 24 1x1, kalk 1x1
cm, Kesepakatan
kunjungan ulang 1 bln
DJJ (+)
kemudian, tgl 6-1-2017
138x/mnt
bila ada keluhan

5 20-12- Pegal- Ku : baik, TD : G1P0A0 Menginformasikan

2016 pegal 110/70 mmHg, 29 mgg hasil pemeriksaan dan
N 81 x /mnt, R dengan asuhan yang akan di
Rumah Sakit
20 x/mnt, S keadaan berikan, ibu mengerti
Bidan pinggang
36,6c, BB 54 ibu baik KIE. Nutrisi, Istirahat
kg, Usia Fe 1x1, kalk 1x1
Janin baik
Kehamilan 29
 mgg, Kesepakatan
Presentasi kunjungan ulang
Kepala, TFU tanggal 3/1/2017 atau
24 cm, DJJ (+) bila ada keluhan
138 x/mnt

6 17-1-2017 Sakit Ku : baik,TD : G1P0A0 Menginformasikan

pinggang 110/70 mmHg, 33 mgg hasil pemeriksaan dan
N 81 x /mnt, R dengan asuhan yang akan di
20x/mnt, S keadaan berikan, ibu mengerti
36,8c, BB 54 ibu baik KIE.
kg, usia - Tanda tanda bahaya
Bayi sehat
Kehamilan kehamilan, ibu
33mgg, janin mengerti
tunggal, - Tanda tanda
presentasi persalinan, ibu
kepala, TFU mengerti
29 cm, - Memberikan tablet FE
Presentasi 1x1, kalk 1x1
Kepala,DJJ (+) Kesepakatan kunjungan
136 x/mnt ulang 2 mgg
kemudian.tlg 31/2/2016

7 4-2-2017 Perut Ku : baik, TD : G1P0A0 Menginformasikan

terasa 110/70 mmHg, 35-36 mgg hasil pemeriksaan dan
mules N 81 x /mnt, R dengan asuhan yang akan di
20x/mnt, S keadaan berikan, ibu mengerti
36,8c, BB 54 ibu baik KIE.
kg, Usia - Tanda tanda
kehamilan 35- persalinan, ibu
36 mgg, TFU mengerti
29 cm, - Konsul dokter
Presentasi Puskesmas
Kepala, Janin Advis USG dokter
 tunggal, DJJ SPog
(+) 136 x/mnt Hasil USG
Invaginasi , saran SC
( UK 36 minggu)

Data Objektif

Tanggal 5 - 2 - 2017 pasien di rujuk bidan ke RS SW. Jam 10.00 WIB TD 100/60

mmHg. Dokter mengatakan hamil 36 minggu dan advis dr SC . Dilakukan tindakan

Sc. Bayi Lahir jam 12.15 WIB tidak segera menangis, Jenis KelaminPerempuan, BB

2700 gram, nilai APGAR Score 4/5/6 keluar dari ruang operasi terpasang GTT,

terpasang O2 % liter. Bayi langsung masuk NICU, bayi di puasakan. Advice dokter:

pasang ventilator, keluarga menolak ( belum terpasang Ventilator)

R/ Cefotaxime 2 x 130, Gentamisin 2 x 6 mg.

Jam 19.45 WIB bayi meninggal di RS SW dengan Diagnosa Tumor di Abdomen

 REKOMENDASI

1. ANC harus berkualitas (10T)

2. Pertemuan team Gadar, membahas bumil, bayi resti, dan normal
3. Konsulkan setiap kasus resti bayi dan ibu pada dokter PKM
4. RR harus lengkap
5. Antar bidan harus satu presepsi dalam penanganan kasus resti
6. Penatalaksanaan RESTI ibu dan bayi harus sesuai dengan SOP
7. Pertolongan persalinan harus di fasilitas kesehatan
8. Pertolongan persalinan harus dengan 4 tangan
9. Penanganan asfiksia harus adekuat
10. Kunjungan rumah bidan desa harus ditingkatkan
11. Observasi pemantauan DJJ harus sesuai dengan SOP
12. Rujuk setiap kasus RESTI
13. Permenkes tentang alat-alat pertolongan ibu dan bayi harus sesuai standar
14. Rivieuw setiap 1 bulan sekali tentang manajemen asfiksia, tentang skill penanganan
resti
15. Penelusuran kohort harus sesuai ANC setelah di analisa
16. Meningkatkan pengetahuan tentang penapisan dan analisa masalah