Malang, ..........................................

Yth. Sekretaris Jurusan Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan bahwa,
Nama : ..........................................
NIM : ..........................................
Jurusan : ..........................................
Kelas : ..........................................
Semester : ..........................................
Tidak bisa mengikuti kuliah ..................................... pada tanggal
...................... karena sakit.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiaannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Orang tua / Wali

....................................... .................................
NIM.