PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN DENGAN SPEECH DELAYED

DEVELOPMENTAL DENGAN STATUS GIZI BAIK

Oleh :

Disusun Oleh:
Ridho Frihadananta G99161082/A-4
Farchan Azzumar G99152031/B-1

Pembimbing :
Dra. Suci Murti Karini, M.Si

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 BAB I
STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. Y
Usia : 2 tahun
Tanggal Lahir : 10 Februari 2015
Berat Badan : 17 kg
Tinggi Badan : 93 cm
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Laweyan, Surakarta
Tanggal Pemeriksaan: 15 Februari 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap orang tua pasien saat
kontrol di Poli Anak RSDM.

A. Keluhan Utama
Kemampuan bicara yang lambat
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ibu pasien ke RSUD Dr Moewardi dengan keluhan
kemampuan bicara terlambat. Pasien merupakan rujukan dari dokter spesialis anak. Saat ini
pasien hanya bisa mengucapkan 1-2 kata sederhana. Menurut orangtua pasien jika anak
dipanggil anak akan menengok dan jika diberikan perintah anak akan menuruti perintah
orangtuanya.

Dari alloanamnesis yang dilakukan pada ibu pasien, didapatkan bahwa pasien baru
dapat berjalan saat usia 1,5 tahun. Saat ini pasien sudah dapat beraktifitas dan bermain
seperti teman-temannya, namun mengalami kesulitan dalam berkomunikasi.
 Riwayat pasien lahr normal pada usia kehamilan 36 minggu, langsung menangis kuat,
dan gerak aktif. Riwayat ibu mengandung pada usia 32 tahun. Pasien memiliki riwayat
mondok di RS lebih dari 4 hari dengan diagnosis kejang demam sederhana. Riwayat trauma
pda pasien disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok
Riwayat operasi
Riwayat alergi obat / makanan
Riwayat kejang sebelumnya
Riwayat perkembangan keterlambatan
: (+) kejang demam sederhana
: disamgkal
: disangkal
: disangkal
: (+), keterlambatan motorik halus,
keterlambatan motorik kasar, personal
sosial parsial, dan keterlambatan bahasa

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat alergi obat / makanan : disangkal
Riwayat kejang pada keluarga : disangkal

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Muntaber (-) CMV (-)
Rubella (-) Polio (-)
Bronkitis (-) Thypus abdominalis (-)
Morbili (-) Cacingan (-)
Pertusis (-) Kejang demam (+)
Difteri (-) Fraktur (-)
Varicella (-) Kolera (-)
Malaria (-) TB paru (-)
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sejak lahir di asuh oleh orang tua pasien. Ayah pasien merupakan pegawai
swasta, Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Saat ini biaya pengobatan ditanggung
BPJS, kesan sosial ekonomi cukup.
G. Riwayat Makan Minum Anak
Setelah lahir sampai usia 6 bulan si anak diberi ASI. Umur 6 bulan sampai usia 2
tahun, anak diberi susu formula, dan makanan pendamping.

H. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Ibu pasien hamil pada usia 32 tahun. Selama hamil, ibu pasien rutin melakukan
ANC. Ibu penderita tidak pernah mengeluhkan sakit berat sampai lahir.

I. Riwayat Kelahiran
Ibu pasien melahirkan dengan normal di bidan desa, pada usia kehamilan 36
minggu dengan BBL 2900 gram. Langsung menangis saat lahir dan bergerak aktif.

J. Riwayat Pemeriksaan Post Natal

Rutin ke posyandu tiap bulan untuk timbang dan mendapatkan imunisasi.

K. Riwayat Imunisasi
1. HB0 : 0 bulan
2. BCG, Polio 1 : 1 bulan
3. Pentabio 1, Polio 2 : 2 bulan
4. Pentabio 2, Polio 3 : 3 bulan
5. Pentabio 3, Polio 4 : 4 bulan
6. Campak : 9 bulan
Kesimpulan: pasien mendapatkan imunisasi lengkap sesuai pedoman Kemenkes
2013.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik
Derajat Kesadaran : compos mentis
Status gizi : gizi kesan baik
2. Tanda vital
S : 36,9 oC
N : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
BB : 15 kg
TB : 87 cm
LK : 46,5 cm (Z<-2)
3. Kulit : warna kecoklatan, kelembaban baik, turgor baik.
4. Kepala : mikrosefal
5. Muka : sembab (-), wajah orang tua (-)
6. Mata : cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, konjunctiva anemis (-/-),
strabismus (-), xeroftalmia (-), bercak bitots (-), oedem palpebra (-/-)
7. Hidung: bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), deformitas (-).
8. Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+) ,
susunan gigi normal.
9. Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (-), pseudomembran (-),
post nasal drip (-).
10. Telinga : bentuk aurikula dextra et sinistra normal, kelainan MAE (-), serumen (-/-),
membrana timpani sde, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-).
11. Leher : bentuk normal, trakhea di tengah, kelenjar thyroid tidak membesar.
12. Limfonodi: kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, supraklavikularis,
aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.
13. Thorax : bentuk normochest, retraksi (-) interkostal dan sub sternal, iga gambang (-),
gerakan simetris kanan = kiri
14. Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Kiri atas : SIC II LPSS
Kiri bawah : SIC IV LMCS
Kanan atas : SIC II LPSD
Kanan bawah : SIC IV LPSD
 Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
15. Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru
Batas paru-hepar : SIC V kanan
Batas paru-lambung : SIC VI kiri
Redup relatif di : SIC V kanan
Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
16. Abdomen : Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perut
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
17. Urogenital : dalam batas normal
18. Gluteus : Baggy pants (-)
19. Ekstremitas :
akral dingin - - sianosis oedem
- - - -
- - - - - -
CRT < 2 detik, ADP teraba kuat
20. Kuku : keruh (-), spoon nail (-), konkaf (-)

IV. STATUS GIZI

BB/U : 15, (0SD< BB/U<-2SD) : normoweight
TB/U : 90, (0SD<TB/U<-2SD) : normoheight
BB/TB : 15/90, (0SD<BB/TB<-2SD): gizi baik
Kesimpulan status gizi: gizi baik, normoweight, normoheight menurut antropometri WHO
2006.

V. DENVER DEVELOPMENTAL SCREEENING TEST

 Hasil tes perkembangan Denver yaitu, personal sosial setara dengan usia 2tahun 3
bulan, adaptif-motorik halus setara dengan usia 3 tahun. Pada motorik kasar setara
dengan usia 3 tahun 3 bulan dan kemampuan bahasa mengalami keterlambatan setara
dengan anak usia 6 bulan. Ditemukan keterlambatan dalam bahasa dan didiagnosis
dengan speech delay.

VI. RESUME

Pasien datang diantar oleh ibu pasien ke RSUD Dr Moewardi dengan keluhan
kemampuan bicara terlambat. Pasien merupakan rujukan dari dokter spesialis anak. Saat
ini pasien hanya bisa mengucapkan 1-2 kata sederhana. Menurut orangtua pasien jika
anak dipanggil anak akan menengok dan jika diberikan perintah anak akan menuruti
perintah orangtuanya.

Dari alloanamnesis yang dilakukan pada ibu pasien, didapatkan bahwa pasien
baru dapat berjalan saat usia 1,5 tahun. Saat ini pasien sudah dapat beraktifitas dan
bermain seperti teman-temannya, namun mengalami kesulitan dalam berkomunikasi.

Riwayat pasien lahr normal pada usia kehamilan 36 minggu, langsung menangis
kuat, dan gerak aktif. Riwayat ibu mengandung pada usia 32 tahun. Pasien memiliki
riwayat mondok di RS lebih dari 4 hari dengan diagnosis kejang demam sederhana.
Riwayat trauma pda pasien disangkal.

Berat badan pasien 15 kg, tinggi badan 90 cm dengan lingkar kepala 46 cm.
Setelah lahir sampai usia 6 bulan si anak diberi ASI. Umur 6 bulan sampai usia 2 tahun, si
anak diberi susu formula, dan makanan pendamping. Saat ini pasien mengkonsumsi nasi
dan lauk sesuai menu keluarga.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan.

VII. ASSESMENT
1. Keterlambatan perkembangan bahasa atau Speech Delayed Development setara usia 6
bulan.
2. Gizi baik, normoweight, normoheight
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Edukasi orangtua pasien tentang penyakitnya.
2. Terapi oral motor eksersise
3. Terapi artikulasi
4. Terapi fonasi
5. Terapi persepsi bahasa
6. Skrining pendengaran dengan BERA Test

IX. PLANNING
1. Konsul Rehabilitasi Medik
2. Kontrol poli tumbuh kembang 1 bulan kemudian
3. Konsul THT

X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam