Anda di halaman 1dari 1

TAHUN :

NOMOR ASAL SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI JENIS PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI KATEGORI PEMERIKSAAN

URUT PEMERIKSAAN

JENIS KELAMIN

ZAT TOKSIKOLOGI
URUT SPESIMEN

PSIKOTROPIKA
REKM MEDIK

ZAT ADIKTIF

SEDERHANA
NARKOTIKA
TANGGAL

PESTISIDA

CANGGIH
SEDANG
TGL/ JENIS

TINJA
JAM NAMA PASIEN UMUR RAWAT RAWAT PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DOKTER PENGIRIM SELESAI KETERANGAN
BULAN SPESIMEN LAIN -LAIN
JALAN INAP SITOLOGI HISTOLOGI PEMERIKSAAN

Anda mungkin juga menyukai