FORM D.

20

[Kop Surat Perusahaan Pabrikan]

SURAT KETERANGAN TELAH MENGGUNAKAN

MESIN COMPUTER NUMERICAL CONTROL (CNC)

Nomor : ___________________ _____[tempat], ___[tanggal] ____[bulan] 2017

Kepada Yth.
Pookja Konstruksi XLI
di
Jl. T. Nyak Arief No. 219, Banda Aceh

Sehubungan dengan Pekerjaan ______________________________ (Nama pekerjaan disesuaikan dengan nama

pekerjaan yang ditetapkan dalam BAB IV LDP) yang beralamat di _______________ [sebutkan alamat jelas),
selaku Pabrikan Produk _________________(cantumkan nama merk/produk)], dengan ini menyatakan bahwa
kami telah menggunakan mesin Computer Numerical Control (CNC) dalam melakukan pekerjaan
pabrikasi komponen rangka jembatan, dibuktikan dengan daftar peralatan pabrik (terlampir).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Hormat kami;

PT/CV. _________________________

(materai Rp. 6.000,- yang dibubuhi tanda tangan

dan cap perusahaan pabrikan)

Nama Jelas
Jabatan