PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BPJS KESEHATANKANTOR CABANG UTAMA MEDAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM SUNDARI MEDAN
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN
OBATPENYAKIT KRONIS
BAGI PESERTAPROGRAM JAMINANKESEHATAN

Nomor: /I.01/1215
Nomor: /PKS/XII/RSU.S/2015

PerjanjianKerja sama iniyang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan

ditandatangani di Medan, pada hari Kamis tanggal Tiga Puluh Satu Bulan
Desember tahun Dua Ribu Lima Belas, oleh dan antara :

I. dr. Mariamah, M.Kes. selaku KepalaBPJS Kesehatan CabangUtama

Medan yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Karya nomor 135,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor: 0012/Peg-04/0114 tanggal
01 Januari 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. dr. Zulkarnain Hutasuhut, selaku Direktur Rumah Sakit Umum

Sundari Medan yang berkedudukan dan berkantor di Jalan TB.
Simatupang (Pinang Baris) medan, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Ketua Yayasan
Rumah Sakit Umum Sundari Medan Nomor :
01/XXIX/XI/SK/RSU.S/2012 tanggal 10 Oktober 2012, karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Apotek/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit Umum Sundari Medan selanjutnya disebut
"PIHAK KEDUA".

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
1
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatanyang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Penyakitkronis adalah penyakit yang membutuhkan obat untuk
pemakaian rutin selama 30hari setiap bulan sesuai indikasi
medis,diluar yang sudah diatur dalam Surat Edaran Menkes Nomor
HK/Menkes/32/I/2014. Pasien yangtidak memerlukan pengobatan
rutin selama 30hari setiap bulan tidak termasuk dalam ketentuan ini
dan keseluruhan obat sudah termasuk dalam paket INA CBGs;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Apotekadalah tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian yang
meliputi peracikan, pengubahan bentuk, pencampuran, dan
penyerahan obat atau bahan obat serta pekerjaan penyaluran obat
kepada masyarakat;
7. Formularium Nasionalyang selanjutnya disebut Fornas adalah daftar
obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman,
dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan
sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional;
8. Pelayanan ObatPenyakit Kronis adalah pemberian obat-obatan
penyakit kronis di Faskes tingkat lanjutan sebagai bagian dari program
pelayanan Penyakit kronis;
9. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan
Pelayanan Obatkepada Peserta;
10. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah
formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi
oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/ tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan dan
pelayanan obat penyakit kronisbagi pesertaPIHAK PERTAMAPenyandang
Penyakit Kronis dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini.

2
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan ObatPenyakit Kronisbagi

PesertaPIHAK PERTAMAPenyandang Penyakit Kronissebagaimana
diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAKsepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. HakPIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian secara berkala atas
pelayanan obatPenyakit Kronisyang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Melakukan pemantauan atas ketersediaan obat Penyakit
KronisolehPIHAK KEDUA;
c. Menerima laporan bulanan yang mencakup persediaan obat
Penyakit Kronis, pencatatan atas resep-resep obat yang masuk, nama
dan jenis obat Penyakit Kronisyang diberikanserta bukti penerimaan
obat oleh Peserta;
d. Melihat dan menyimpan resep asli Peserta;
e. Melakukan penerapan program Aplikasi Pelayanan Apotek PT.
Askes (Persero) 2013 kepada PIHAK KEDUA dalam rangka tata
laksana administrasi;

2. KewajibanPIHAK PERTAMA
a. Membayar tagihan atas penyediaan dan pelayanan obat
Penyakit Kronisyang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah
disepakati PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
b. Menyediakan informasi tentang petunjuk tata cara Peserta
untuk memperoleh hak pelayanan obat;
c. Memberikan informasi dan bantuan instalasi program Aplikasi
Pelayanan Apotek PT. Askes (Persero) 2013yang berlakudan user
manualnyapada komputer PIHAK KEDUA;
d. Memberikan daftar Faskes yang ditunjuk atau menjalin
kerjasamadenganPIHAK PERTAMA.

3. HakPIHAK KEDUA

3
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 a. Memperoleh pembayaran biaya atas penyediaan dan pelayanan obat
Penyakit Kronisyang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta;
b. Mendapat informasi yang cukup tentang tata cara pelaksanaan
pelayanan obatPenyakit Kronisdari PIHAK PERTAMA;
c. Mendapat informasi yang memadai dari PIHAK PERTAMA tentang
penggunaan Aplikasi Pelayanan Apotek PT. Askes (Persero) 2013yang
berlaku dan user manualnya;
d. Menerima daftar Faskes yang ditunjuk atau menjalin kerjasama
dengan PIHAK PERTAMA.

4. KewajibanPIHAK KEDUA:
a. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obatPenyakit Kronissecara
lengkap, kecuali obat dalam keadaan kosong yang dinyatakan secara
tertulis oleh Distributor obat yang bersangkutan, Instalasi Farmasi
wajib mencarikan obat sejenis tanpa mengenakan biaya tambahan
kepada peserta;
b. Memberikan obat-obatan kepada Peserta berdasarkan resep obat
yang diterima dengan tetap berpedoman kepada Formularium
Nasional;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan yang mencakup persediaan obatPenyakit Kronis, pencatatan
atas resep-resep obat yang masuk dan bukti penerimaan obat
Peserta;
d. Mengikuti proses evaluasi dan penilaian yang dilakukan secara
berkala oleh PIHAK PERTAMA;
e. Bersedia menyediakan komputer yang sesuai dengan spesifikasi yang
ditentukan oleh PIHAK PERTAMA untuk kebutuhan penggunaan
program Aplikasi Pelayanan Apotek PT. Askes (Persero) 2013;
f. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik.

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan Obat Penyakit Kronisbagi

PesertaPIHAK PERTAMAPenyandang Penyakit Kronissebagaimana diatur
Perjanjian ini adalah sebagaimana diuraikan dalam Lampiran II Perjanjian
ini.

4
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2016 dan
berakhir pada tanggal 31 Desember 2016
(2) Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK
KEDUA atas:
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian atas

pelayanan obat Penyakit Kronisyang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
secara berkala.
(2) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal
ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap Penyediaan dan Pelayanan
obat Penyakit Kronisyang dilakukanoleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila dalam penyelenggaraan Penyediaan dan Pelayanan obat
Penyakit Kronisbagi peserta ditemukan penyimpangan terhadap
Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja dan tidak ada
tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak meninjau kembaliPerjanjian ini.

5
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan

hal-hal sebagai berikut:
.a Memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
.b Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
MakaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini
apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan
wewenang penyediaan dan pelayanan obat Penyakit Kronisbagi Peserta
dan memberikan obattersebutkepada non Peserta yang dibuktikan dari
hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga
terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan
wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang
terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini
secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus
memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7Perjanjian ini
dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran
kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah
disepakatidalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK
PERTAMA secara tertulis.
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat
(7) Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat
menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

6
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian
ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional/ ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut
oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.
7
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force
Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor
Pengadilan NegeriMedan.

8
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 PASAL 13
PEMBERITAHUAN

Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling

mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat
tempat pemberitahuansebagai berikut:

PIHAK PERTAMA: BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan

Jln. Karya No 135 Medan 20117
Telepon : (061) 6613317
Faksimili : (061) 6612108
E-mail : kcu-medan@bpjs-kesehatan.go.id

PIHAK KEDUA: Rumah Sakit Umum Sundari Medan

Jl. TB. Simatupang (Pinang Baris) No.31 Medan
Telepon : (061) 8452536
Faksimili : (061) 8452536
E-mail : rsu.sundari@yahoo.co.id

PASAL 14
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan
dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak
akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

9
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 (5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama

bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN RUMAH SAKITUMUM
CABANG UTAMA MEDAN SUNDARI MEDAN

dr. Mariamah, M.Kes dr. Zulkarnain Hutasuhut

SENIOR MANAGER DIREKTUR

10
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 Lampiran I Perjanjian
Nomor : /I.01/1215
Nomor : /PKS/XII/RSU.S/2015

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANANOBAT PENYAKIT KRONIS

I. RUANG LINGKUP
1. Pelayanan Obat yang diberikan berupa pelayanan Obat Penyakit
Kronis kepada Peserta PIHAK PERTAMAPenyandang Penyakit Kronis
berdasarkan resep yang diberikan oleh Dokter di RSU Sundari Medan
yang sudah dilegalisasi oleh petugas BPJS Centersesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Pemberian Obat Penyakit Kronisdisertai edukasi kepada Peserta
meliputi indikasi, kontraindikasi, dosis dan aturan pakai obat.
3. Sesuai Surat Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan, Contoh jenis
penyakit kronis yang belum stabil yang dapat diberikan tambahan
resep Antara lain adalah :
a. Hepatitis B Kronis
b. Penyakit pasca cangkok organ
c. Parkinson
d. Benign Prostate Hyperplasia
e. Rhemathoid Arthritis
f. Jenis Penyakit yang termasuk dalam cakupan PRB (Sesuai
dengan SE Menkes Nomor HK/Menkes/32/I/2014 poin 3) namun
kondisi pasien belum stabil.
g. Dan jenis penyakit lainnya yang membutuhkan obat untuk
pemakaian rutin selama 30 hari setiap bulan sesuai indikasi
medis.
4. Obat kronis diberikan untuk kebutuhan 30 hari (minimal 7 hari dari
komponen peket INA-CBGs dan maksimal 23 hari dapat ditagihkan
secara fee for service kepada BPJS Kesehatan sesuai ketentuan yang
berlaku).

II. PROSEDUR PELAYANAN

1. Peserta BPJS Kesehatan yang menderita penyakit kronis datang ke
RS membawa kelengkapan berkas sesuai ketentuan yang belaku
untuk pelayanan Rawat Jalan.
2. Kelengkapan berkas pelayanan obat kronis di instalasi farmasi /
apotek / depo farmsi RS:
a. Kopi SEP (Surat Egilibilitas Peserta)
b. Membawa resep obat kronis yang sudah diketahui oleh petugas
BPJS Kesehatan
3. Dokter spesialis di RS memberikan 2 (dua) resep obat kronis:
a. Resep Pertama

11
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 Merupakan resep yang masuk dalam tarif INA CBG
menggunakan blanko resep RS
Diberikan sekurang-kurangnya untuk kebutuhan 7 (tujuh)
hari
Terdiri dari obat kronis utama, apabila diresepkan obat
simptom dan suplemen (roborantia/vitamin) RS wajib
menyediakan sesuai kebutuhan pasien
Resep tidak perlu dilegalisasi oleh Petugas BPJS Center
Dilampirkan pada saat melakukan legalisasi Resep Kedua
(diluar tarif INA CBG) di BPJS Center untuk kebutuhan
crosscheck
Diambil pada instalasi farmasi / apotek / depo farmasi RS
b. Resep kedua
Merupakan resep di luar tarif INA CBG yang dapat ditagihkan
ke BPJS Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
menggunakan blanko resep RS
Diberikan maksimal untuk kebutuhan 23 hari
Hanya untuk obat kronis utama, sedangkan obat simptom
dan suplemen (roborantia / vitamin) tidak termasuk di
dalamnyakarena sudah diakomodir dalam tarif INA CBG dan
disediakan oleh RS.
Resep harus dilegalisasi oleh petugas BPJS Center
Obat kronis utama mengikuti nama obat yang ada dalam
resep pertama
Dientri secara real time ke Aplikasi Pelayanan Apotek PT.
Askes (Persero) 2013
Diambil pada instalasi farmasi / apotek / depo farmasi RS
yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

4. Pasien yang mendapatkan pelayanan obat kronis maksimal 23 (dua

puluh tiga) hari tidak diperbolehkan berasal dari peserta Program
Obat Rujuk Balik, apabila peserta Program Obat Rujuk Balik datang
ke RS untuk kontrol maka pelayanan obat yang diberikan adalah
sejumlah obat kronis yang masuk dalam tarif INA CBG (sekurang-
kurangnya untuk 7 hari), sisa kebutuhan 1 bulannya diambil melalui
mekanisme Program Obat Rujuk Balik melalui Faskes Tingkat
Pertama.
5. Petugas Instalasi Farmasi / Apotek / Depo Farmasi RS memberikan
obat Penyakit Kronis disertai dengan informasi penggunaan obat.
6. Peserta harus menandatangani bukti penerimaan obat Penyakit
Kronis dari Instalasi Farmasi / Apotek/ Depo Farmasi RS.

12
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 7. Instalasi Farmasi/ Apotek / Depo Farmasi wajib menyimpan bukti
penerimaan obat Penyakit Kronis yang telah ditandatangani Peserta
sebagai salah satukelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK
PERTAMA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN RUMAH SAKITUMUM
CABANG UTAMA MEDAN SUNDARI MEDAN

dr. Mariamah, M.Kes dr. Zulkarnain Hutasuhut

SENIOR MANAGER DIREKTUR

13
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 Lampiran II Perjanjian
Nomor : /I.01/1215
Nomor : /PKS/XII/RSU.S/2015

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS

I. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya Penyediaan dan Pelayanan ObatPenyakit
Kronisbagi PesertaPIHAK PERTAMAPenyandang Penyakit Kronis
mengacu kepada harga e-catalogue ditambah biaya pelayanan
kefarmasian.

2. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian adalah

faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar Obatsesuai E-
Catalogue.

3. PIHAK KEDUA diberikan faktor

pelayanankefarmasian sesuai PERMENKES Nomor 59 Tahun 2014,
yang besarannya adalah sebagai berikut:

Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan

Kefarmasian
< Rp50.000,00 0,28
Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00 0,26
Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00 0,21
Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16
Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00 0,11
Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00 0,09
Rp10.000.000,00 0,07

4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik

biaya apapun terhadap Peserta sepanjang Penyediaan dan Pelayanan
ObatPenyakit Kronisbagi PesertaPenyandang Penyakit Kronisyang
diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup serta memenuhi
prosedur penyediaan dan pelayanan obat sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Mekanisme Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan atas Biaya
Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronisbagi PesertaPIHAK
PERTAMA PenyandangPenyakitKronis olehPIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.

14
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 2. Setiap pengajuan tagihan oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan dengan
melengkapi dokumen-dokumen sebagai berikut:
(1) FPK, rangkap 3 (tiga).
(2) Print out dari rekapitulasi obat yang diberikan kepada
Peserta.
(3) Lembar Surat Eligibilitas Peserta (SEP).
(4) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai
Aplikasi Pelayanan Apotek PT. Askes (Persero) 2013 dari BPJS
Kesehatan.
(5) Lembar resep asli.
(6) Bukti Penerimaan obat yang ditandatangani oleh Peserta
(format terlampir).

B. Waktu Pengajuan Tagihan

1. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan secara teratur setiap
bulannya selambat-lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh)bulan
berikutnya.
2. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan
tidak atau belum memenuhi persyaratan atau belum lengkap maka
berkas tagihan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada
PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya
PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan
yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK
PERTAMA dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari
kerjaterhitung sejak berkas tersebut dikembalikan.
3. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir
dan tidak diperpanjang oleh PARA PIHAK, maka tagihan dari
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA wajib diajukan selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini.
4. PIHAK PERTAMA berhak melakukan
verifikasi atau pemeriksaan silang terhadap tagihan yang
disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi atau
pemeriksaan silang tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya
kekeliruan atau penyimpangan maka PIHAK PERTAMA berhak
untuk menolak atau meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki
tagihannya dan menyampaikan kembali tagihan yang telah
diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA.

C. Mekanisme Pembayaran
1. PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan biaya pelayanan Obat
Penyakit KronisPIHAK KEDUA paling lambat 15 (lima belas) hari
kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap dan benar di Kantor
Cabang PIHAK PERTAMA.

15
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
 2. Tagihan yang diajukan lebih dari 6 (enam) bulan sejak berakhirnya
Bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian ini (tanpa ada
kesepakatan Para Pihak untuk memperpanjang Perjanjian ini),
berhak untuk ditolak/diproses pembayarannya oleh PIHAK
PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar
tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena
dalam Penyediaan dan Pelayanan Penyakit Kronisbagi
Peserta,PIHAK KEDUA tidak berpedoman kepada Formularium
Nasional.
4. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada Rekening
Bank sebagai berikut :
BANK : BRI
Cabang : Cabang Utama Medan
Nomor Rekening : 0336 01 000849300
Atas Nama : Rumah Sakit Umum Sundari

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM
CABANG UTAMA MEDAN SUNDARI MEDAN

dr. Mariamah, M.Kes dr. Zulkarnain Hutasuhut

SENIOR MANAGER DIREKTUR

16
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU Sundari Medan
Tentang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II