KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

PUSKESMAS KAIBON

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruang : Poli Umum Nama Surveyor :

Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

NAMA HR: 20- HW :
PETUGAS PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 30 40-60 JUMLAH
Dokter Dr.Retno
Perawat Dirgahayu
Ariesta
Syahrul
Catur Budi
Catur
Wahyu
Keterangan : Lima Moment Cuci Tangan :

1.Jika Ya, beri tanda ( v ) Jika Tidak, beri tanda ( - ) 1.Sebelum kontak dengan pasen

2.Jika petugas melakukan Handrubs (HR)atau cuci tangan berbasis alkohol 2.Sebelum melakukan tindakan aseptik

maka waktunya 20-30 3.Sesudah menyentuh cairan tubuh pasen

3.Jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dgn air sabun 4.Sesudah kontak dengan pasen

maka waktunya 40-50 5.Sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasen