BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
No RM : 068450
Nama : Ny. A
Umur : 40 tahun
Alamat : Dusun Sampaeng, Bonto Haru, Rilau Ale, Bulukumba
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Paritas : GIP0A0
Tanggal masuk RS : 25 Mei 2017
B. ANAMNESIS
G1P0A0
HPHT : 31-08-2016
HTP : 07-06-2017
Gravid : 38 minggu
- Keluhan Utama:
keluar lendir dan darah dari jalan lahir
- Anamnesis Terpimpin :
Pasien Ny.A usia 26 tahun dengan G1P0A0MRS pukul 13.15
dengan keluhan pelepasana lendir darah dari jalan lahir, dialami sejak
pukul 15.00, nyeri perut tembus kebelakang sejak 13.00.Riwayat
ANC>4x, riwayat TT 2x
Riwayat Obstetri : I Kehamilan sekarang/2017
Riwayat Operasi : Riwayat operasi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit hipertiroid (+)
Riwayat Penyakit Penyerta :HT (-), DM (-), Asma (-), dan alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1
 1. Status Present
K.U : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,6C
3. Pemeriksaan Luar :
TFU : 34 cm
LP : 91 cm
TBJ : 3094 gr
Situs : Memanjang
Punggung : kiri
Presentasi : kepala
Perlimaan : 4/5
DJJ : 136x/m
His : 2x10 (20-25)
4. Pemeriksaan Dalam Vagina :
a. Vulva/vagina : T.A.K/T.A.K
b. Portio : Lunak tebal
c. Pembukaan : 1 cm
d. Ketuban : (+)
e. Bagian terbawah : kepala
f. UUK :
g. Penurunan : hodge -1
h. Panggul dalam kesan cukup
i. Pelepasan lender darah (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2
 1. Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13.2 g/dl 12 16 g/dl
Hematokrit 35.2 % 37-43%
Leukosit 10.100/mm3 4.000 10.000/mm3
Trombosit 233.000/mm3 150.000-450.000/mm3
CT 9 menit 8-15 menit
BT 1 menit 30 detik 1-3 menit
Kimia Darah
Gula darah sewaktu - 75-150 mg/dl
HbsAg Non reaktif

E. DIAGNOSIS KERJA
- G1P0A0 Gravid 38 mgg inpartu kala 1 fase laten + hipertiroid

Penatalaksanaan

F. RESUME
Pasien Ny.A usia 26 tahun dengan G1P0A0MRS pukul 13.15 dengan
keluhan pelepasana lendir darah dari jalan lahir, dialami sejak pukul 15.00, nyeri
perut tembus kebelakang sejak 13.00. Riwayat ANC >4x, riwayat TT 2x, asma
disangkal, alergi disangkal, DM disangkal, HT disangkal. Riwayat operasi
sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit hipertiroid (+).
Riwayat obstetrik tahun 2017 kehamilan sekarang.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik/sadar, TD : 120/70
mmHg, N : 80 x/I, P : 18 x/I, S : 36,6 C. Pemeriksaan luar didapatkanTFU 34 cm,

3
LP 91 cm, TBJ 3094 gr, Situs memanjang, punggung kiri, Presentasi kepala, DJJ
136x/m, His : 2x10(20-25). Pada pemeriksaan dalam vagina: pembukaan 1 cm.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC10.100/mm3 , Hb 13.2 g/dl,
CT/BT : 9/130, HbsAg Non reaktif.

Tanggal/jam Follow up Terapi

24/5/17 Pasien Ny.A usia 36 tahun - RencanaSSTP tgl

dengan G1P0A0 datang ke RS 30/9/16 pukul 17.00
13.15 dengan keluhan keluar lendir - Informed consent
darah, sejak pukul 15.00. Nyeri - Konsul anastesi
perut tembus belakang (+). - Siap darah PMI
Riwayat ANC >4x, riwayat TT - Inj cefotaxime 1 gr/12
2x j/iv

O : T : 120/70 mmHg
N : 80 x/m
P : 18 x/m
S : 36,6 C
DJJ : 136x/m
TBJ : 3094 gr
17.00 FT4 : 1.18 mg/dl Rencana SSTP
Hb 13.2 gr/dl
A: G1P0A0 Gravid 38 Mgg
inpartu fase laten + hipertiroid

Intra op

4
 S:-
O : TD : 120/80
N : 80x/m
P : 18x/m
S : 36,7 Celcius
A : G3P2A0 Gravid 40 Mgg 1
Hari + Ketuban Pecah Dini +
Letak sungsang + Calon
Akseptor Kontap
19. 30 - Sectio Cesaria
S: - - Tubektomy bilateral
O : hipotoni uteri
TD : 110/70
N : 120 x/m
A : Hipotoni Uteri + Letak
Sungsang + Akseptor Kontap
(Lahir bayi : perempuan, BBL:
3550 gr, PB : 48 cm, A/S :
8/10 )
20.15
- Masase fundus uteri
- Kompresi manual
S:- - Obat-obatan uterotonika
O : Perdarahan aktif :
Atoni Uteri - Oxytocin 20 IU drips
TD : 90/60 mmHg dalam 500 cc RL
N : 130x/m - Methylergometrin 0,2
A: Atoni Uteri mg IV
- Misoprostol 800
mcgr/rectal
POST OP

5
20.30 S:- - Informed consent
O : TD : 100/70 mmHg - Histerektomy subtotal
N : 92 x/m
P : 18x/m
S : 36,5 Celcius
A : Post HT Subtotal
P : - Awasi keadaan umum,
tanda vital, perdarahan
- Cek Hb 2 jam post op
pukul 23.20 WITA
21.20 - Balance cairan 24 jam - Inj cefotaxime 1 gr/12 j/
post op iv
- Inj ketorolac 30 mg/ 8 j/
iv
- Inj ranitidin 50 mg/8j/ iv
- Inj asam tranexamat/8
j/iv

6
 BAB II

PEMBAHASAN

Ketika bokong janin memasuki pelvis lebih dulu sebelum kepalanya,

presentasi ini disebut breech (sungsang). Presentasi bokong biasanya didapati
belum cukup bulan karena kemiripan antara bagian terbesar pada tiap kutub janin.
Namun, seringkali janin berbalik menjadi presentasi kepala secara spontan karena
bokong yang membesar bergerak menuju fundus yang lebih luas. Tapi, presentasi
bokong menetap sampai aterm pada 3-4 persen pelahiran tunggal.1

Rongga uterus biasanya mengakomodasi janin dalam letak memanjang

dengan presentasi kepala saat mendekati aterm. Faktor yang menjadi predisposisi
presentasi bokong selain usia kehamilan adalah hidramnion, multiparitas, janin
multipel, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat pelahiran bokong
sebelumnya, kelainan uterus, plasenta previa, implantasi plasenta di fundus, dan
tumor pelvis.Hubungan antara ekstremitas bawah dan bokong yang bervariasi
pada presentasi bokong membaginya menjadi presentasi bokong jenis frank
(sejati), komplet, dan inkomplet. Pada presentasi bokong frank, ekstremitas bawah
janin fleksi pada panggul dan lutut ekstensi, sehingga kaki berada di atas dekat
dengan kepala. Pada presentasi bokong inkomplet, salah satu atau kedua panggul
tidak fleksi, dan salah satu atau kedua kaki atau lutut terletak di bawah bokong
sehingga kaki atau lutut merupakan bagian terendah di dalam jalan lahir. Footling
breech (presentasi kaki) adalah presentasi bokong inkomplit dengan salah satu
atau kedua kaki janin berada di bawah bokong.1

Dengan manuver Leopold pertama, teraba kepala janin yang bulat, keras,
dan balotemen positif pada fundus. Manuver kedua menunjukkan punggung
terletak pada salah satu sisi abdomen dan bagian kecil pada sisi yang lain. Pada
manuver ketiga, bokong dapat digerakkan di atas pintu atas panggul jika belum
engage. Setelah janin masuk panggul (engagement), manuver keempat
menunjukkan bokong yang terfiksasi di dalam simfisis.1

7
 Pada pemeriksaaan vagina, tuberositas ischiadicum, sakrum, dan anus
biasanya dapat dipalpasi pada presentasi frank breech.

Pada kasus ini, juga didiagnosis dengan ketuban pecah dini. Ketuban
Pecah Dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Hal ini
sesuai dengan anamnesis yang diperoleh yaitu pasien masuk dengan keluhan
pelepasanair sejak 4 jam yang lalu, tidak ada pelepasan darah, ataupun pelepasan
lendir.2
Bila KetubanDalam keadaan normal 8 - 10 % perempuan hamil aterm
akanmengalami Ketuban Pecah Dini. Pecahnya selaput ketubanberkaitan dengan
perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks eksraselular
amnion, korion, dan apoptosis membran janin. Membran janin dan
desiduabereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban
dengan memproduksimediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein
hormon yang merangsangaktivitas " matrix degrading enzym"2
Hampir 80% ibu multipara mengalami ketuban pecah dini. Pada multipara
sebelumnya sudah terjadi persalinan lebih dari satu kali yang dapat mempengaruhi
berkurangnya kekuatan otot uterus dan abdomen; keadaan ini mempengaruhi
kekuatan membran untuk menahan cairan ketuban sehingga tekanan intra uteri
meningkat dan menyebabkan selaput cairan ketuban lebih rentan untuk pecah.
Secara anatomi sebagian besar kondisi serviks ibu bersalin multipara memang
sudah membuka akibat proses persalinannya yang lalu sehingga tidak bisa
menahan dan melindungi selaput ketuban baik terhadap trauma maupun terhadap
infeksi, seiring dengan tuanya kehamilan selaput ketuban akan mengalami
pematangan dan penipisan, keadaan ini akan menyebabkan selaput ketuban
mudah pecah.3
Diagnosis ketuban pecah dini dapat diketahui dengan:4
Menanyakan riwayat keluar air dari vagina dan tanda lain persalinan
Pemeriksaan inspekulo- melihat adanya cairan ketuban keluar dari kavum
uteri (meminta pasien batuk atau mengedan atau menggerakkan sedikit
bagian terbawah janin). Atau terlihat kumpulan cairan di forniks posterior

8
 Ph vagina- menggunakan kertas lakmus (Nitrazin test). Jika ada cairan
ketuban warna merah berubah menjadi biru. Selama hamil ph normal vagina
4.5-6.0.sedangkan ph cairan amnion 7.1-7.3
Pemeriksaan USG dapat berguna untuk melengkapi diagnosis untuk menilai
indeks cairan amnion. Pada kasus ini, AFI yang diperoleh adalah 1,8 cm (4
kuadran). Jika didapatkan volume cairan amnion atau indeks cairan amnion yang
berkurang tanpa adanya abnormalitas ginjal janin dan tidak adanya pertumbuhan
janin terhambat maka kecurigaan akan ketuban pecah sangatlah besar, walaupun
normalnya volume cairan ketuban tidak menyingkirkan diagnosis.5
Pada pasien ini dilakukan persalinan dengan sectio caesaria. Sectio caesaria
merupakan suatu persalinan buatan, di mana ianin dilahirkan melalui suatu insisi
pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh
serta berat janin di atas 500 gram.6
Alasan dilakukannya sectio cesaria belum sepenuhnya dimengerti, namun
beberapa alasan berikut ini diantaranya: faktor usia yang sudah meningkat
terutama nulipara, hampir seluruh janin presentasi bokong, sekarang dilahirkan
denga cara sectio cesaria.7
Penentuan persalinan pada presentasi melalui tindakan SC dapat melalui
penentuan kriteria sebagai berikut : TBJ > 3500 gram, sesuai kasus yang terkait
dimana EFW 3700 gr sehingga dilakukan sectio caesaria.Adapun hal-hal lain
yaitu: panggul sempit/borderline, kepala defleksi/hiperekstensi, ketuban pecah
dini lama, bagian terendah belum masuk PAP, Partus lama, primitua,
infertilitas/BOH (bad obstetric history), janin preterm, letak kaki tanpa kelainan
kongenital.8
Pada kasus ini, pasien merupakan multipara. Dimana multipara berarti
mereka yang mempunyai riwayat persalinan sekali atau lebih (para 2,3,4). Sectio
caesaria primer pada multipara berarti sectio caesaria pertama yang dilakukan
pada pasien yang mempunyai riwayat persalinan pervaginam sekali atau lebih.
Pada pasien multipara, masih mempunyai kemungkinan cephalopelvic
disproportion walaupun sebelumnya riwayat persalinan pervaginam dengan bayi
yang aterm.9

9
 Selain itu, pada saat intra op pasien mengalami perdarahan aktif, yang
didukung dengan tanda vital yang terus menurun dimana Tekanan Darah pasien
90/60 , nadi 130x/m, Atoni uteri atau ketidakmampuan dari miometrium untuk
berkontraksi secara efektif, merupakan penyebab tersering perdarahan post partum
primer. Berdasarkan kasus ini,diketahui bahwa usia pasien adalah 40 tahun,
sedangkan pada usia diatas 35 tahun terjadi kemunduran yang progresif dari
endometrium yang mempengaruhi kekuatan kontraksi pada saat persalinan dan
setelah persalinan. Salah satu faktor predisposisi untuk terjadinya perdarahan
postpartum akibat atoni uteri adalah umur yang terlalu tua dan umur yang terlalu
muda.10,11
Atoni uteri (tidak adanya kontraktilitas) sering terjadi sehingga harus
senantiasa diantisipasi bila masa persalinan memanjang. Perdarahan akan terus
terjadi dari tempat melekatnya plasenta selama uterus atonik, dan keadaan ini
harus diperbaiki dengan oksitosin dan pemijatan uterus melalui abdomen.11

Etiologi atoni uterus karena atoni primer, distensi berlebihan pada uterus
(kehamilan kembar, bayi besar, polihidramnion), kelelahan otot uterus pada
multipara.12 Hal ini juga terkait dengan kasus dimana pasien merupakan
multipara, sehingga merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya atoni
uteri. Adapun hal lain yaitu karena ketidakmampuan uterus untuk berkontraksi
dengan tepat, yang bisa akibat persalinan dan pelahiran yang dipicu, mioma
uterus,atau kandung kemih penuh.

Atoni uteri didiagnosa secara klinis dengan perdarahan aktif uterus yang
berhubungan dengan hilangnya tonus miometrium dan adanya etiologi lain
perdarahan postpartum.13

Preventif dan management

Dengan mengetahui faktor resiko terjadinya atoni uteri dan dapat

menanganinya dengan cepat, klinisi dapat meminimalisasi kehilangan darah. 2
metode preventif terhadap atoni perdarahan postpartum adalah manajemen aktif
dari tiga tahap persalinan dan pemisahan plasenta spontan setelah persalinan

10
dengan sectio caesaria. Manajemen aktif dari tiga tahap termasuk clamping awal
plasenta, pengkontrolan traksi plasenta, masase uterus dan pemberian terapi
uterotonika sebelum pemisahan plasenta. Pelepasan plasenta secara spontan
selama persalinan dengan sectio caesaria juga dihubungkan dengan penurunan
kehilangan darah. Dalam satu studi kontrol, pelepasan plasenta spontan
menurunkan kehilangan darah 30% dan 7x lipat endometritis postpartum yang
dibandingkan dengan pelepasan manual.13

Jika dengan tindakan preventif tidak berhasil, manajemen medis untuk atoni uteri
harus dilakukan. Terapi ini termasuk masase uteri bimanual dan terapi
uterotonika.

Masase Uterus Bimanual

Uterus harus dikompresi antara tangan yang diletakkan pada fundus secara
external dan tangan yang lainnya secara internal intravaginal. Yang harus
diperhatikan yaitu menghindari masase yang berlebihan sehingga dapat
menyebabkan trauma pada pembuluh darah besar dari ligamen.13

Terapi Uterotonika

Oxytocin biasanya diberikan sebagai agen lini pertama. Pemberian secara

intravena merupakan hal yang biasa dilakukan, namun pemberian secara
intramuscular dan intrauteri juga memungkinkan. Dosis awal dimulai dengan 10
sampai 20 U oxytocin pada 1000 ml cairan kristaloid.13hal ini sesuai dengan terapi
yang diberikan pada penanganan lini pertama atoni uteri, Oxytocin 20 IU drips
dalam 500 cc RL.

Ketika oxytocin gagal untuk memproduksi tonus uterus yang adekuat,

terapi lini kedua harus diberikan. Pilihan terapi lini kedua beragntung pada efek
samping sebagaimana kontraindikasinya. Misoprostol (cytotec), adalah analog
prostaglanding E1 sintetik, yang aman, murah, dan medikasi uterotonika efektif.
Telah digunakan untuk preventif dan terapi perdarahan postpartum. Misoprostol
merupakan terapi lini kedua yang pemberiannya dapat dikombinasi. Walaupun

11
dosis yang lebih tinggi (600 sampai 1000 mcg) telah diberikan per rektal,
pemberian secara sublingual dapat diberikan dosis rendah (400 mcg) dengan
bioavaibilitas tinggi.13 Sesuai dengan terapi yang diberikan pada kasus
yaitu,Misoprostol 800 mcgr/rectal.

Jika oksitosin yang disalurkan secara cepat melalui infus terbukti tidak
efektif, sebagian dokter memberikan metilergonovin, 0,2 mg, secara
intramuskular atau intravena. Pada kasus ini diberikan sesuia literatur yang
disebutkan yaitu Methylergometrin 0,2 mg IV.Obat ini dapat merangsang uterus
berkontraksi menghentikan perdarahan.14

12
 BAB III

PERSPEKTIF ISLAM

Hukum Islam adalah hukum yang sangat adil karena hanya berpihak pada
kemaslahatan manusia dan itu selaras dengan tujuannya. Apabila sesuatu itu
berdampak positif dan tidak menimbulkan banyak kerusakan (kerusakannya bisa
dinetralisir), maka hukum Islam membolehkannya, sebaliknya apabila malah
membawa kerusakan yang lebih besar maka hukum Islam melarangnya. Pada
masalah operasi caesar, khususnya pada operasi caesar karena adanya indikasi
medis, hanya boleh dilakukan memang benar-benar sebagai pintu darurat, artinya
seandainya ada cara lain untuk dapat melahirkan secara normal tanpa adanya
mudarat yang lebih besar maka caesar tidak dibolehkan, hal ini karena
pertimbangan mafsadah atau dampak negatif yang akan terjadi setelah melakukan
operasi caesar tersebut.

Dalam konteks rekayasa kelahiran melalui caesar, pemeliharan kesehatan dan

pencegahan penyakit merupakan usaha untuk menjaga kesehatan anak keturunan
sebagai upaya pembentuk ummat, begitupun dengan ibunya sebagai dasar
pembentuk pribadi anak. Sehingga tepat sekali firman Allah :

Artinya:

Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka

seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya.(QS: Al-Maidah
ayat 5)15

Menurut Quraish Shihab, menghidupkan di sini bukan saja berarti memelihara

kehidupan tetapi juga dapat mencakup upaya memperpanjang harapan hidup
dengan cara apapun yang tidak melanggar hukum.

13
















Artinya :

Hai manusia, jika kamu dalam keraguan tentang kebangkitan (dari

kubur), maka (ketahuilah) sesungguhnya Kami telah menjadikan kamu dari tanah,
kemudian dari setetes mani, kemudian dari segumpal darah, kemudian dari
segumpal daging yang sempurna kejadiannya dan yang tidak sempurna, agar
Kami jelaskan kepada kamu dan Kami tetapkan dalam rahim, apa yang Kami
kehendaki sampai waktu yang sudah ditentukan, kemudian Kami keluarkan kamu
sebagai bayi, kemudian (dengan berangsur-angsur) kamu sampailah kepada
kedewasaan, dan di antara kamu ada yang diwafatkan dan (adapula) di antara
kamu yang dipanjangkan umurnya sampai pikun, supaya dia tidak mengetahui
lagi sesuatupun yang dahulunya telah diketahuinya. Dan kamu lihat bumi ini
kering, kemudian apabila telah Kami turunkan air di atasnya, hiduplah bumi itu
dan suburlah dan menumbuhkan berbagai macam tumbuh-tumbuhan yang indah
(QS. Al hajj:5)16

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, dkk. Williams Obstetrics. 23ed. Copyright by McGraw-

Hill Education. 2012: 675

14
2. Hadijanto B. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiroharjo : Ketuban Pecah Dini.
Edisi ke-4. Cetakan ke-4. Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawiro Harjo.
2014: 677

3. Aisyah S. Perbedaan Kejadian Ketuban Pecah Dini Antara Primipara dan

Multipara. Jurnal Midpro, edisi 1. Lamongan .2012: 6

4. Tanto C. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 4. Jakarta : Media Aesculapius.

2014: 443

5. Hartono P. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Ketuban Pecah Dini.

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Himpunan Kedokteran
Feto Maternal. 2016: 5

6. Wiknijosastro. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 2010.:133

7. Cunningham FG, dkk. Williams Obstetrics. 24ed. Copyright by McGraw-

Hill Education. 2014: 587

8. Hannah ME, Hewson SA, dkk. Planned Caesarean Section Versus Planned
Vaginal Birth For Breech Presentation At Term : A Randomised
Multicentre Trial. Term breech trial collaborative group. Lancet 2011 oct
21; 356

9. Desai E., Leuva H., Kanani., dkk. A Study Of Primary Caesarian Section In
Multipara. International Journal of Reproduction Contraception Obstetric
Gynecology. 2013 Sep; 2(3) : 320-324

10. Friyandini F. Hubungan Kejadian Perdarahan Postpartum dengan Faktor

Risiko Karakteristik Ibu di RSUP Dr. M. Djamil Padang pada Januari
2012- April 2013. Jurnal FK Universitas Andalas. 2015: 853

11. Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., dkk. Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies. Sixth edition. Elsevier. 2012: 426-428

15
12. Hollingworth T. Diagnosis Banding Dalam Obstetri dan Ginekologi : A-Z.
Jakarta : EGC. 2011: 152

13. Hamilton C., Morgan G. Obstetri dan Ginekologi : Panduan Praktik. Edisi
2. Jakarta: EGC. 2009: 387

14. Leveno K., Cunningham F, Gant N, dkk. Obstetri Williams: Panduan

Ringkas. Edisi 21. Jakarta : EGC. 2009: 441

15. Al Quran Surah Al Maidah ayat 5

16. Al Quran Surah Al-Hajj ayat 5

16