FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

SMF PENYAKIT BEDAH

Nama Mahasiswa : Alfeus Grady

NIM : 42 16 0027
Dokter Penguji : dr. Gapong Suko W., Sp. B
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : SDR, Taufiqurohman Jenis kelamin : Laki laki
Tempat / tanggal lahir : Malang, 02 Maret 1998 Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Karyawan Kedai Kopi

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Bangasal D
Tanggal/jam : 17 April 2017 / 14.10. Pasien masuk hari Senin 17 April 2017 00:32

1. Keluhan Utama
Menyerempet mpbil
2. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 17 April 2017 dini hari saaat pasien mengendarai sepeda motor, pasien
mengatakan tiba tiba pasien kehilangan kesadaran dan kemudian pasien menyerempet mobil
yang sedang terparkir di pinggir jalan. Pasien tidak dapat mengigat dengan jelas kejadian saat
ataupun setelah menabrak mobil. Pasien mengaku kehilangan kesadaran sesaat dan setelah
menyerempet mobil, pasien baru sadar ketika berada pada mobil polisi dalam perjalanan
menuju rumah sakit.
Pasien mengaku tidak mengalami pusing, mual ataupun muntah. Rasa nyeri hanya pada
luka lecet yang terdapat pada wajah, tangan maupun kaki pasien.
3. Riwayat penyakit dahulu
Trauma terdahulu : (-)
 Operasi : (-)
Sistem saraf : (-)
Sistem kardiovaskular : (-)
Sistem gastrointestinal : (-)
Sistem urinarius : (-)
Sistem genitalis : (-)
Sistem musculoskeletal : (-)
4. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Jantung (-)
Gastritis (-)
Tumor/kanker (-)
5. Riwayat pengobatan
-
Alergi obat
Alergi obat (-)
Alergi makanan (-)
6. Life Sytle
Merokok (-)
B. STATUS PASIEN
1. STATUS UMUM
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran/GCS : Compos Mentis / E4M5V6
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36 C

Kepala :
Normochepali, Exophthalmus (-), Nistagmus (-), Gerakan bola mata normal,
Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Mata cekung (-), Otorrhea (-), Rhinorea (-),
Bibir sianosis (-). Vulnus Ekskoriasi(+)

Leher :
 Pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan limfonodi(-)
Thorax :
Paru paru
Inspeksi : Deformitas (-), Nyeri tekan (-), Jejas (-), Massa (-), Penggunaan
otot bantu nafas (-).
Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak dada
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus Cordis terletak di SIC 5 midklavikula sinister
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Tidak ada bising jantung
Abdomen :
Inspeksi : Jejas (+), Tidak tampak adanya distensi
Auskulasi : Peristaltik usus normal
Perkusi : Timpani seluruh regio
Palpasi : Nyeri tekan (-), Pembesaran organ (-), Massa (-)

Ekstremitas :
Akral hangat, kapilari refill <2 detik, nadi teraba kuat, sianosis (-)
Superior : Vulnus ekskoriasi (+) sinistra dan dekstra
Inferior : Vulnus ekskoriasi (+) dekstra

2. STATUS LOKALIS
Wajah
Inspeksi
Terdapat vulnus ekskoriasi pada wajah regio zygomaticus dekstra dan
mandibula pasien, tidak ditemukan darah keluar melalui hidung ataupun
telinga pasien.
Ekstremitas superior
Inspeksi
Terdapat vulnus ekskoriasi pada tangan pasien, vulnus ditemukan pada regio
brachii dan antebrachii dekstra, regio manus dekstra dan sinistra, motorik
baik. Deformitas (-).
 Palpasi
Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Ekstremitas Inferior
Inspeksi
Terdapat vulnus ekskoriasi pada digiti 1 pedis dekstra pasien, motorik baik.
Deformitas (-).
Palpasi
Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
Soft tissue extra cranial swelling
Tabula dan petrosum kontinyu
Deferensiasi parenkimal cukup tegas
Sulci corticalis : dalam batas normal
Gyri corticalis : dalam batas normal
Fissura sylvii : dalam batas normal
Sistema ventrikel menyempit
Mid line struktur tampak ditengah
Cisterna dalam batas normal
Kalsifikasi pineal dan plexus choroideus

Suspp. edema cerebri ringan, post contusio

4. DIAGNOSIS KERJA
Cedera Kepala Ringan
Multiple VE
Amnesia

5. DIAGNOSIS BANDING
Epidural Hematoma
Subdural Hematoma
Subarakhnoid Hematoma
6. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah lengkap
USG Abdomen
Rontgen Thoraks

7. PENGOBATAN
Asam Mefenamat 25 mg Tab 3x1
 Ranitidin 150 mg Tab 2x1
Gentamisin 0,1% Unguentum 3x1
Tetanus Toxoid 0,5ml IM

8. RESUME
Pasien post kecelakaaan lalu lintas dengan keluhan luka lecet pada wajah, tangan
dan kaki. Pasien mengalami kecelakaan pada hari senin dini hari, antara motor
dengan mobil. Pada saat kejadian, pasien mengaku mengalami hilang kesadaran
sesaat sebelum menyerempet mobil yang sedang terparkir di pinggir jalan. Kemudian
pasien sadar saat berada didalam mobil polisi dalam perjalanan menuju rumah sakit.
Pasien tidak mengeluhkan adanya mual, muntah dan nyeri kepala.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak sedang, vital sign dalam
batas normal, pada pemeriksaan wajah ditemukan vulnus ekskoriasi pada regio
zygomaticum dekstra dan mandibula pasien. Selain itu pada bagian ekstrimitas
superior maupun inferior pasien ditemukan adanya vulnus ekskoriasi.