KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : MAJASTO
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 07 / III / 2009
TAHUN : 2009

TENTANG
PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK
DAN DITEMPATI BIDAN DESA MAJASTO
DILAPORSUR
TANGGAL
NOMOR KAN
: ATKEPADA
: : BUPATI SUKOHARJO LEWAT CAMAT TAWANGSARI
 P E M E R I N T A H K A B U PAT E N S U K O H A R J O
K E CAMATAN TAWAN G SAR I
DESA MAJASTO
Jalan Sutowijoyo No. 3
Kode Pos 57561

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 07 / III / 2009

TENTANG

PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI

BIDAN DESA MAJASTO

KEPALA DESA MAJASTO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat, maka
Pemerintah Desa per lu mengupayakan fasilitas tempat untuk sarana
pelayanan kesehatan bagi petugas bid an desa;
b. Bahwa berdasarkan per timbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang No mor 13 tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 23 tahu n 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahu n 1992 No mor 100 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indo nesia Nomor 3495) ;
3. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 63 Tahun 1999 tentang
4. Keputusan Menter i Dalam Neger i Nomor 64 Tahun 1999 tentang
Petunjuk
Pedoman
5.
6. Pelaksanaan
Peraturan Daerah
Umum
Sumber
Kedudukan
Kabupaten Pemerintah
Pengaturan
Pendapatan
Keuang Desa
SukoMengenai
harjo
an
Desa;
Kepala dan
Nomor Kelurahan;
Desa;
Desa
87 dan
tahun
Perangkat
2006 tentang
Desa;
7. Peraturan Daer ah Kabupaten Suko harjo Nomor 12 tahu n 2007 tentang
Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa;
8. Peraturan Daer ah Kabupaten Suko harjo Nomor 13 tahu n 2007 tentang
Pencabutan Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo No mor 6 Tahun 2000
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama : Menyediakan fasilitas tempat untuk sarana

pelayanan praktek
kesehatan untuk masyarakat;
Kedua : Pemerintah Desa Majasto menyediakan tanah pekar angan seluas
300 m2 untuk praktek dan tempat tinggal bagi :
N a m a : DEWI SRI HASTUTI
Tempat / Tgl. Lahir : Sukohar jo / 20 05 1977
K e t e r a n g a n : Bertugas sebagai Bidan Desa Majasto
Ketiga : Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian har i ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Majasto
Tanggal : 25 Maret 2009
Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO
 KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : MAJASTO
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 08 / III / 2009
TAHUN : 2009

TENTANG
PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DAN
DILAPORKANDONOR DARAH
KEPADA : BUPATI DESA
SUKOHARJO MAJASTO
LEWAT CAMAT
TANGGAL
TAWANGSARI
NOMOR KECAMATAN
KABUPATEN
SUR: AT : TAWANGSARI
SUKOHARJO
 P E M E R I N T A H K A B U PAT E N S U K O H A R J O
K E CAMATAN TAWAN G SAR I
DESA MAJASTO
Jalan Sutowijoyo No. 3
Kode Pos 57561

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 08 / III / 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA MAJASTO

KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO

KEPALA DESA MAJASTO

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di Desa

Majasto;
b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan
angka
kematian ibu dan kelahir an bayi dalam r angka terwujudnya Desa Majasto
sehat tahun 2010 ;
c. Bahwa berdasarkan per timbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b d iatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang No mor 5 tahun 1974 tentang Pokok

pokok Pemerintah
Daerah;
2. Undang-undang Nomo r 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa;
3. Undang-undang Nomo r 23 tahun 1994 tentang Kesehatan.

Menetapkan : Pertama : Pembentukan ambulan desa di Desa Majasto,

Kecamatan Tawangsari,MEMUTUSKAN
Kedua : Pembentukan
mengantarkan
masyarakat dalam
ambulan
Kabupaten
ketempat
penyediaan
desa
pelayanan
Sukoharjo;
merupakan
sarana
kesehatan
transportasi
wu jud
yang
partisipasi
dibutuhkan;
untuk
Ketiga : Perihal k endaraan maupun mobil yang digu nakan sebagai ambulan
desa adalah milik warga Desa Majasto yang sudah melalui
kesepakatan antar a desa dan pemilik kendaraan bahwa kendaraan /
mobil bisa dipakai sewaktu waktu sebagai ambu lan desa
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini;
Keemp at : Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian har i ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Majasto
Tanggal : 25 Maret 2009
Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Majasto
No mor : 141 / 08 / II I / 2009
Tanggal : 25 Maret 2009

DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEB AGAI AMBULAN

DESA

No. Nama Pemilik Jenis Mobil Nomor Polisi Tanda Tangan

Persetujuan Pemilik

1. RUDI HARTONO Toyota Kijang AD 8754 BE 1.

2. SARI MAN Toyota Kijang AD 8584 LC 2.

3. WI YADI Daihatsu Zebra B 8754 WI 3.

Majasto, 25 Maret 2009

Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO
 KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : MAJASTO
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 06 / III / 2009
TAHUN : 2009

TENTANG
PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN
DESA (PKD)
DESA MAJASTO
DILAPORKAN KECAMATAN
KEPADA : BUPATI TAWANGSARI
SUKOHARJO LEWAT CAMAT
TANGGAL
TAWANGSARI
NOMOR SUR: AT : KABUPATEN SUKOHARJO
 P E M E R I N T A H K A B U PAT E N S U K O H A R J O
K E CAMATAN TAWAN G SAR I
DESA MAJASTO
Jalan Sutowijoyo No. 3
Kode Pos 57561

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 06 / III / 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) DESA

MAJASTO,
KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO

KEPALA DESA MAJASTO

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan der ajat kesehatan

masyarakat di pedesaan
terutama ibu dan kelahiran bayi;
b. Bahwa di Desa Majasto telah mendapat seorang Bidan Desa yang
bertugas
menolong warga masyarakat Desa Majasto dan sek itarnya dalam hal
kelahiran bayi, keluarga berencana serta kesehatan ibu dan anak ;
c. Bahwa berdasarkan per timbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b d iatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang No mor 5 tahun 1974 tentang Pokok

pokok Pemerintah
Daerah;
2. Undang-undang Nomo r 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa;
3. Undang-undang Nomo r 23 tahun 1994 tentang Kesehatan;
Menetapkan
5. Peraturan :Menteri
PertamaKesehatan
: Membentuk
Republik
Poliklinik
Indonesia
Kesehatan
No morDesa623 (PKD)
/ Menkes
4. Undang-undang
Kartika
/ Nomo r 5 tahun
Kencana Pers / IX Desa 1963 tentang
/ 1980Majasto,
tentang
MEMUTUSKANTenaga
Kecamatan Kesehatan;
Wewenang Tawangsari,
B id an. Kabupaten Sukoharjo ;
 Kedua : Membentuk susunan pengurus Polik linik Kesehatan Desa
(PKD)
Kartika Kencana sebagaimana tersebut dalam lamp iran I
keputusan ini ;
Ketiga : Po liklin ik Kesehatan Desa (PKD) Kartik a Kencana Desa
Majasto
dikelo la oleh Bid an yang berada dibawah LPMD secara
admin istrasi bertanggung jawab kepada Kepala Desa Majasto,
Kecamatan Tawang sar i dan secara teknis / med is bertanggu ng
jawab kepada Kepala Puskesmas Tawangsar i;
Keemp at : Po liklin ik Kesehatan Desa (PKD) Kartik a Kencana Desa
Majasto
melaksanakan pelayanan kesehatan I bu dan Anak, Keluarga
Berencana serta Kesehatan Dasar;
Kelima : Pelayanan bersalin yang d ilaksanakan o leh Poliklinik Kesehatan
Desa (PKD) Kartika Kencana Desa Majasto adalah persalinan
no rmal;
Keenam : Dalam melaksanakan pekerjaan, kegiatan yang dilakukan
dilapo rkan ke Puskesmas Tawangsar i;
Ketu ju h : Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan
keadaan
sosial ekonomi masyarakat setempat besarnya ditentukan
berdasarkan hasil mu syawarah Kepala Desa, B PD dan LPMD
sepeti pada lampiran I keputusan ini, adapu n pembagian jasa
pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat desa seperti
pada lampir an II keputusan ini;
Kedelapan : Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian har i ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Tanggal
Ditetapkan
Kepala
RUDI : 25
Desa
HARTONO
Maret
di Majasto
2009
 Lampiran I : Keputusan Kepala Desa Majasto
No mor : 141 / 06 / II I / 2009
Tanggal : 25 Maret 2009

SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD)

KARTIKA KENCANA DESA MAJASTO, KECAMATAN

TAWANGSARI,
KABUPATEN SUKOHARJO

No. Nama Jabatan Dalam

Pengurus Jabatan Dalam Kedinasan

1. ARIJADI SETYANTO, AP Pembina Camat Tawangsari

2. Dr. SUGENG PURNOMO Pengawas Kepala Puskesmas
3. RUDI HARTONO Penanggung jawab Kepala Desa Majasto
4. SOEGIMI NTO PUSPOYUDO Ketua Tokoh Masyarakat
5. SAYEM SUROTO Sekretaris Kader Posyandu
6. ANI K SETYANINGSIH Bendahara Kader Posyandu
7. SEMUA KAUR Perlengkapan Perangkat Desa Majasto
8. SEMUA KADUS Humas Perangkat Desa Majasto

Majasto , 25 Mar et 2009

Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO
 Lampiran II : Keputusan Kepala Desa Majasto
No mor : 141 / 06 / II I / 2009
Tanggal : 25 Maret 2009

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK KESEHATAN

DESA
KARTIKA KENCANA DESA MAJASTO, KECAMATAN
TAWANGSARI,
KABUPATEN SUKOHARJO

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.)

1. PELAYANAN KESEHATAN DASAR 10.000,00 s/d 15.000,00

2. IMUNISASI 10.000,00
3. PEMERI KSAAN KEHAMI LAN 15.000,00
4. KB
- Suntik 3 bulan (Geston) 12.000,00
- Suntik 3 bulan (Provera) 15.000,00
- Suntik 1 bulan 13.000,00
- Pil Kombinasi 5.000,00
- Pil Exluton 15.000,00
- Pemasang IUD 50.000,00
- Lepas I UD 25.000,00
- Pemasangan IMPLANT 50.000,00
- Lepas I MPLANT 50.000,00
- Ko ndo m 3.000,00
5. PERSALINAN
Non Gakin paket perawatan 2 hari 400.000,00
Gak in Gratis
6. HECTING 20.000,00
7. FISIOTERAPI / PI JAT BAYI 10.000,00
8. TINDIK 10.000,00
9. MEDIKASI 10.000,00
10. LABORATORIUM
Tes Kehamilan 10.000,00
Gula Dar ah 10.000,00
Asam Urat 15.000,00
HB 10.000,00
Protein Ur ine
Reduksi Majasto
Kepala
RUDI
, 25Desa
HARTONO
Mar
10.000,00
Majasto
et 2009
 Lampiran III : Keputusan Kepala Desa Majasto
No mor : 141 / 06 / II I / 2009
Tanggal : 25 Maret 2009

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN POLIKLINI K KESEHATAN DESA

(PKD)
KARTIKA KENCANA
DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN
SUKOHARJO

Semua penerima dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Po liklinik

Kesehatan Desa
(PKD) dibag i dengan ketentuan sebagai ber ikut :
1. Penyediaan obat obatan 50 %
2. Pemeliharaan sarana praktek 15 %
3. Jasa pelaksanaan pelayanan (bidan dan kader) 25 %
4. Kas desa 10 %

Penerimaan dari jasa pelayanan persalinan dibag i dengan ketentuan sebagai

berikut :
Jasa persalinan Rp. 200.000,00
Paket obat Rp. 45.000,00
Perawatan ibu Rp. 10.000,00 / hari
Perawatan bayi Rp. 10.000,00 / hari
Makan Rp. 15.000,00 / hari
Kamar Rp. 35.000,00

Majasto , 25 Mar et 2009

Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO
 KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : MAJASTO
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 09 / III / 2009
TAHUN : 2009

TENTANG
PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA
DI DESA MAJASTO, KECAMATAN
TAWANGSARI,
DILAPORKAN KABUPATEN
KEPADA SUKOHARJO
: BUPATI SUKOHARJO LEWAT CAMAT
TANGGAL
TAWANGSARI
NOMOR SUR: AT :
 P E M E R I N T A H K A B U PAT E N S U K O H A R J O
K E CAMATAN TAWAN G SAR I
DESA MAJASTO
Jalan Sutowijoyo No. 3
Kode Pos 57561

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : 141 / 09 / III / 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN DONOR DAR AH SIAGA DI DESA MAJASTO,

KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO

KEPALA DESA MAJASTO

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung gerakan sayang ibu di Desa

Majasto;
b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan
angka
kematian ibu dan kelahir an bayi dalam r angka terwujudnya Desa Majasto
sehat tahun 2010 ;
c. Bahwa berdasarkan per timbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b d iatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang No mor 5 tahun 1974 tentang Pokok

pokok Pemerintah
Daerah;
2. Undang-undang Nomo r 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa;
3. Undang-undang Nomo r 23 tahun 1994 tentang Kesehatan;

Menetapkan : Pertama
Kedua : Penggalangan
Pembentukan donor
calon pendonor
darah siaga
darah
di Desa
mer upakan wujud
Majasto, Kecamatan
partisipasimasyarakat MEMUTUSKAN
bagiTawangsari,
masyarakat
Desayang
Kabupaten
Majasto
membutuhkan
dalam
Sukoharjo;
membantu
donor darah
menyediakan
sewaktu - waktu;
darah
Ketiga : Penggalangan donor darah di ko ordinir oleh pokja desa sehat
dan
PKD dar i anggota masyarakat yang menyatakan bersedia untuk
menjadi calon pendonor di Desa Majasto dengan data terlampir
pada lampir an keputusan ini;
Keemp at : Masyarakat dapat menghubungi PKD atau pok ja desa dalam
memperoleh data calon pendonor yang sesuai kebutuhan;
Kelima : Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila dikemudian har i ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Majasto
Tanggal : 25 Maret 2009
Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Majasto
No mor : 141 / 10 / II I / 2009
Tanggal : 25 Maret 2009

DAFTAR NAMA CALON PENDONOR DARAH

DI DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI,

KABUPATEN SUKOHARJO

Golongan
No. Nama Umur Ala mat Keterangan
Darah

1. Rudi Hartono 36 tahu n Majasto Rt 01 Rw 01 081548602568

O
2. Wiyadi 40 tahu n Majasto Rt 01 Rw 09 O
3. Sri Mu lyani 35 tahu n Majasto Rt 01 Rw 01 O08572562313
4. Sriyanti 39 tahu n Majasto Rt 01 Rw 09 O
5. Ramidi 35 tahu n Majasto Rt 01 Rw 01 B
6. Idha Ro yani 36 tahu n Majasto Rt 01 Rw 10 O
7. Kustri Rahmadi 30 tahu n Majasto Rt 02 Rw 02 AB
8. Ny. Sug iyarto 50 tahu n Majasto Rt 01 Rw 02 O08122590096
9. Ruminto 50 tahu n Majasto Rt 01 Rw 06 O
10. Ny. Ruminto 48 tahu n Majasto Rt 01 Rw 06 O
11. Fatimah 34 tahu n Majasto Rt 01 Rw 06 B
12. Herman 35 tahu n Majasto Rt 01 Rw 06 O
13. Adi Siswanto 31 tahu n Majasto Rt 01 Rw 06 O
14. Purwadi 36 tahu n Majasto Rt 01 Rw 06 B
15. Mulyad i 32 tahu n Majasto Rt 01 Rw 01 081329067068
B

Majasto , 25 Mar et 2009

Kepala Desa Majasto
RUDI HARTONO