Laporan Kasus Gawat Darurat Dan Askep

Bronkopneumonia
septiawanputratanjung.blogspot.co.id /2015/12/laporan-kasus-gawat-darurat-dan-askep.html

LAPORAN KASUS & ASKEP GADAR BRONKOPNEUMONIA

Nama Mahasiswa :
Burhan Nim
: 007

Nama Pasien : Tn.

A Umur :
57 tahun

Diagnosa : Bronkopneumonia

1. Pengkajian Primer

a. Airway :

Jalan nafas tidak paten, Os batuk, Sekret ( + )

b. Breathing :

Nafas Sesak, Dipsnea, RR 32 x/i

c. Circulation :

Nadi : 90 x/i , Tekanan Darah : 106/67, Suhu : 36,5 C.

d. Disability :

Kesadaran : CM, GCS : 15 ( M : 6, V : 5, E : 4 )

1. Diagnosa Keperawatan Primer

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan sekret di jalan nafas

2. Intervensi Keperawatan Primer

Diagnosa Noc Nic Evaluasi

 Bersihan jalan nafas tidak efektif Respiratory Airway Suction S: Keluraga
b.d Penumpukan sekret di jalan status: mengatakan batuk,
nafas - Pastikan sekret (+)
Ventilation kebutuhan oral
terpenuhi O: Klien tampak sesak,
Respiratory klien tampak batuk,
status: - Berikan O2 sekret (+)

Airway - Anjurkan pasien A: masalah belum

Patency untuk tarik nafas dalam teratasi

- Atur posisi fowler P: Intervensi di

untuk memaksimalkan lanjutkan
ventilasi

- Lakukan
visioterapi dada

- Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction

3. Pengkajian Sekunder

a. Riwayat kesehatan sekarang :

Klien datang ke Rs di antar keluarga pada hari senin 14-12-2015 pada jam 08.30. keluarga klien
mengatakan klien demam batuk pilek sejak 1 minggu yang lalu. Keluarga mengatakan batuk klien
berdahak, dan sesak sejak 2 hari yang lalu dan dada terasa sakit.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan, klien memiliki riwayat Diabetes asma & paru paru. Klien sudah pernah
minum obat 6 bulan 4 tahun yang lalu.

c. Riwayat kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan, tidak ada anda anggota keluarga yang memiliki sakit sama seperti klien.

d. Head To Toe

TTV klien : Td : 106/67

P : 29 x/i

N : 89 x/i

S : 36,5 C

Kepala :

Rambut : Hitam & beruban, tidak mudah di cabut, kulit kepala bersih.

Mata : Kunjungtiva anemis & tidak ada ikterik.

Telinga : Daun telinga simetris kiri & kanan.

Hidung : Simetris kiri & kanan, terpasang O2 4L

 Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap

Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening.

Dada/thorax :

- Paru paru :

I : Simetris kiri & kanan, irama nafas tidak teratur, penggunaan otot bantu pernafasan

P : Terdapat nyeri tekan

P: Hipersonor

A: Ronchi

- Kardiovaskuler :

I : Ictus kordis terlihat

P: Ictus cordis teraba pada intercostal V 2cm line mid clavicula sinistra

P: Pekak

A: Bunyi jantung cepat & tidak teratur

- Abdomen

I : Peryt rata dan simetris

A: Bising usus normal ( 10x/i)

P: Tidak di temukan nyeri tekan

P:

e. Pemeriksaan penunjang

1) Foto thorax

Cor : Tidak membesar, Suspek bronkopneumonia, Pulmo: corakan bronkovesikuler meningkat, tampak
bercak pada perihiler kanan kiri dan parakardial kanan, diafragma sisi kanan setinggi kosta 12
fosterior.

f. Diagnosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d dipsnea

2. Nyeri b.d proses penyakit

g. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Noc Nic Evaluasi

 Pola nafas tidak Respiratory Airway management S:
efektif b.d status:
dipsnea - Atur posisi fowler O: Klien tampak sesak, klien
Ventilation tampak menggunakan otot bantu
- Ajarkan teknik nafas pernafasan
Respiratory dalam
status: A: Masalah belum teratasi
- Monitor respirasi &
Airway O2 P: Intervensi di lanjutkan
Patency
Terapi oksigen
Vital Sign
- Bersihkan mulut,
hidung & sekret trakea

- Atur peralatan
oksigenisasi

- Berikan terapi O2

- Observasi tanda
hipoventilasi

Nyeri b.d proses Pain level Pain management

penyakit
Pain - Lakukan pengkajian
control nyeri secara comprehensif

Comfort - Observasi reaksi

level nonverbal

- Kontrol lingungan yg
dapat memicu timbulnya
nyeri

h. Monitoring klien

Td : 110/67

RR: 29 x/i

N : 89 x/i

S: 36,5 C

i. Evaluasi akhir

Klien di pindahkan ke ruangan HCU