Asuhan Keperawatan Teoritis Pada Pasien Pre Eklamsia

A. Pengkajian
Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun atau > 35
tahun.
1. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : biasanya klien dengan preeklamsia mengeluh
demam, sakit kepala
2. Riwayat kesehatan sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema,
pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler
esensial, hipertensi kronik, DM.
2. Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia
sebelumnya.
3. Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu
pernah ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek
samping. Alasan pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi)
serta lamanya menggunakan kontrasepsi
4. Pola aktivitas sehari-hari
1. Aktivitas
Gejala :
Biasanya pada pre eklamsi terjadi kelemahan, penambahan berat
badan atau penurunan BB, reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-.
Tanda :
Pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
2. Sirkulasi
Gejala : Biasanya terjadi penurunan oksigen.
3. Abdomen
Gejala :
1) Inspeksi :biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm,
apakah adanya sikatrik bekas operasi atau tidak.
 2) Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema.
a. Leopold I : biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc.
Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler.
b. Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian
bagian kecil janin di sebelah kanan.
c. Leopold III : biasanya teraba masa keras, terfiksir.
d. Leopold IV : biasanya pada bagian terbawah janin telah
masuk pintu atas panggul
3) Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal
distress
4) Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat
pemberian SM (jika refleks +)
4. Eliminasi
Gejala : Biasanya proteinuria + 5 g/24 jam atau 3 pada tes celup,
oliguria
5. Makanan / cairan
Gejala : Biasanya terjadi peningkatan berat badan dan penurunan,
muntah-muntah.
Tanda : Biasanya nyeri epigastrium
6. Integritas ego
Gejala : perasaan takut.
Tanda : cemas
7. Neurosensori
Gejala : biasanya terjadi hipertensi
Tanda : biasanya terjadi kejang atau koma
8. Nyeri / kenyamanan
Gejala : biasanya nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala,
ikterus, gangguan penglihatan.
Tanda : biasanya klien gelisah,
9. Pernafasan
Gejala : biasanya terjadi suara nafas antara vesikuler, Rhonki,
Whezing, sonor.
Tanda : biasanya ada irama teratur atau tidak, apakah ada bising atau
tidak.
 10. Keamanan
Gejala : apakah adanya gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
11. Seksualitas
Gejala : Status Obstetri
5. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
2) Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)
3) Pemeriksaan Fisik (Persistem)
Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin
kurang, kurang dari 14x/menit, klien biasanya mengalami sesak
sehabis melakukan aktifitas, krikels mungkin ada, adanya
edema paru hiperefleksia tonus pada kaki.
Sistem cardiovaskuler
Inspeksi : apakah adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva
anemis.
Palpasi :
Tekanan darah : biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan
TD, melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu kehamilan.
Nadi : biasanya nadi meningkat atau menurun.
Leher : apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan
Vena Jugularis, jika ada bendungan menandakan bahwa
jantung ibu mengalami gangguan. Edema periorbital yang tidak
hilang dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin
Auskultasi :
Untuk mendengarkan detak jantung janin untuk mengetahui
adanya fetal distress, bunyi jantung janin yang tidak teratur
gerakan janin melemah.
Dada
Payudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan
pada payudara.
Abdomen
Palpasi : untuk mengetahui tinggi fundus uteri, letak janin,
lokasi edema, periksa bagian uterus biasanya terdapat kontraksi
 uterus. Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium
(kuadran II kiri atas), anoreksia, mual dan muntah.
Genetalia
Inspeksi adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir
bercampur darah, adakah pembesaran kelenjar bartholini /
tidak.
Sistem integument perkemihan
Periksa vitting edema biasanya terdapat edema pada
ekstermitas akibat gangguan filtrasi glomelurus yang meretensi
garam dan natrium, (Fungsi ginjal menurun).
Oliguria
Proteinuria
Sistem persarafan
Biasanya hiperrefleksi, tonus pada kaki
6. Pengelompokan Data
1) Data Subyektif
a. Biasanya ibu mengeluh susah bernafas
b. Biasanya ibu mengeluh sakit dan nyeri kepala
c. Biasanya ibu mengeluh nyeri perut akibat fotal distress pada
janin
d. Biasanya ibu mengeluh tegang pada perutnya
e. Skala nyeri (2-4)
f. Biasanya ibu mengatakan kurang nafsu makan
g. Biasanya ibu sering mengeluh mual muntah
h. Biasanya ibu sering bertanya tentang penyakitnya
i. Biasanya ibu sering mengungkapkan kecemasan
2) Data Obyektif
a. Biasanya tampak susah bernafas
b. Biasanya tampak wajah ibu meringis kesakitan
c. Biasanya ibu tampak kejang
d. Biasanya ibu tampak lemah, konjungtiva anemis
e. Biasanya penglihatan ibu kabur
f. Biasanya klien tampak cemas dan gelisah
 g. Biasanya klien tampak kurus
h. Tonus otot perut tampak tegang
i. Biasanya ibu tampak meringis kesakitan
j. Biasanya DJJ bayi cepat >160
k. Bisanya ibu tampak meringis kesakitan
l. Aktivitas janin menurun
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ),
kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatinin
meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
b. USG : untuk mengetahui keadaan janin
c. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin
B. Diagnosa Keperawatan Prioritas yang Mungkin Muncul :
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penimbunan cairan pada
paru atau edema paru.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi
glomerolus sekunder terhadap penurunan Cardiac Output.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan terjadinya
vasospasme arterional, perdarahan.
5. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kontraksi uterus dan
pembukaan jalan lahir.
6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (misalnya prosedur
bedah, trauma).
7. Konstipasi berhubungan dengan kehamilan.
8. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan terapi dan
perawatan.
C. Intervensi / Perencanaan
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penimbunan cairan pada
paru atau edema paru
Tujuan: tidak mengalami gangguan pertukaran gas
Kriteria Hasil:
 a. Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress
pernafasan.
b. Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada cyanosis dan
dispnea.
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Intervensi Rasional
1. Observasi tanda-tanda 1. untuk mengetahui keadaan
vital umum pasien.
2. Dengan posisi semifowler
2. Berikan posisi semi ekspansi paru maksimal
fowler sehingga memudahkan
pernafasan.
3. Nafas dalam dapat
3. Ajarkan pasien teknik meminimalkan kelelahan.
nafas dalam 4. Untuk mengetahui kelainan
4. Kolaborasi dengan pada pernafasan pasien.
petugas laboratorium
dalam pemeriksaan agd 5. Memaksimalkan bernafas dan
5. Kolaborasi dalam menurunkan kerja nafas.
pemberian oksigen 2.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi

glomerolus sekonder terhadap penurunan Cardiac Output.
Tujuan : elektrolit dan kadar asam basa seimbang, balance cairan
Kriteria Hasil :
a. Terbebas dari edema, efusi, anasarka.
b. Bunyi nafas bersih, tidak ada dipsnea.
c. Menjelaskan indicator kelebihan cairan.
 Intervensi Rasional
1. Observasi cairan masuk dan 1. Untuk mengetahui balance
cairan keluar. cairan pasien.
2. Anjurkan pasien minum 100 2. Untuk mengurangi edema
cc perhari pada tubuh pasien.
3. Kolaborasi dalam pemasangan 3. Untuk dapat memonitor
kateter cairan yang pasien
2.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient.
Tujuan : Agar kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil :
a. Mampu mengindentifikasi kebutuhan nutrisi
b. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Intervensi Rasional
1. Observasi nafsu makan 1. Untuk mengetahui
pasien dan timbang BB perkembangan nafsu
pasien tiap hari. makan pasien.
2. Anjurkan pasien makan 2. Meningkatkan jumlah asupan
dalam porsi kecil dan nutrisi tanpa merangsang
keadaan hangat sesuai diet mual dan muntah.
rumah sakit 3. Memberikan rasa enak di
3. Anjurkan pasien tetap mulut dan dapat
membersihkan mulut meningkatkan nafsu makan.
sebelumdan sehabis makan
(dengan kumur-kumur) 4. Untuk mengontrol nutrisi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi pasien
untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrisi
yang dibutuhkan
4. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan terjadinya
vasospasme arterional, pendarahan.
Tujuan : untuk mengetahui perpusi jaringan efektif
Kriteria Hasil :
a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
b. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak
lebih dari 15mmHg)
Intervensi Rasional
1. Monitor adanya daerah 1. Untuk mengetahui daerah
tertentu yang hanya peka yang gangguan
terhadap panas,dingin, tajam,
tumpul
2. Batasi gerakan pada kepala, 2. Untuk menjaga cidera pada
leher dan punggung daerah kepala.
3. Mengajarkan pasien agar 3. Agar pasien tidak cidera.
tidak banyak bergerak di
daerah punggung
4. Kolaborasi pemberian
analgetik 4. Agar nyeri pasien berkurang

5. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kontraksi uterus dan

pembukaan jalan lahir
Tujuan: agar pasien merasa lebih nyaman
Kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol kecemasan
b. Status lingkungan yang nyaman
c. Status kenyamanan meningkat
Intervensi Rasional
1. Observasi keadaan umum 1. Untuk mengetahui keadaan
pasien pasien
2. Lakukan pendekatan yang 2. Agar pasien lebih tenang
menenangkan. dan mampu meningkatkan
 kenyaman pasien
3. Ajarkan pasien tehnik 3. Agar pasien bisa
distraksi mengalihkan sakitnya dan
bisa lebih nyaman
4. Beri obat untuk mengurangi 4. Agar merasa nyaman.
kecemasan

6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (pembukaan jalan lahir)

Tujuan: nyeri pasien berkurang atau terkontrol
Kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri)
d. Menyatakan nyaman setelah nyeri berkurang
Intervensi Rasional
1. observasi skala nyeri 1. Untuk mengetahui skala
pasien. nyeri pada pasien.
2. Agar memberikan rasa
2. Berikan posisi semi fowler nyaman pada pasien.
3. Agar pasien lebih tenang
3. Ajarkan pasien tehnik dan mampu meningkatkan
distraksi kenyaman pasien
4. Agar pasien bisa
mengalihkan sakitnya dan
4. Kolaborasi dalam bisa lebih nyaman
pemberian obat analgetik

7. Konstipasi berhubungan dengan mekanisme kehamilan

Tujuan: agar jalan lahir pervaginam tidak sempit
Criteria hasil:
a. Bebas dari ketidak nyamanan dan konstipasi
 b. Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi
Intervensi Rasional
1. Observasi keadaan feses 1. Untuk mengetahui
(frekuensi, konsistensi, dan keadaan feses pasien
volume) (frekuensi, konsistensi,
2. Pantau tanda-tanda gejala dan volume)
konstipasi. 2. Agar pasien mengetahui
cara mencegah terjadinya
3. Anjurkan pasien membuat konstipasi
jadwal toileting 3. Agar pasien teratur
melakukan buang air
4. Kolaborasi dalam besar.
pemberian obat laksatif
4. Agar pasien lebih mudah
dalam melakukan
defekasi.

8. Defisit pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan terapi dan

perawatan
Tujuan: pasien paham dan mengerti tentang terapi dan perawatan yang
diberikan
Criteria Hasil:
a. Pasien dan keluarga menyatakan paham tentang penyakit, kondisi,
prognosis, dan program pengobatan
b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat atau tim kesehatan lainnya
 Intervensi Rasional
1. Identifikasi kemungkinan 1. Agar mengetahui apa
penyebab dengan cara yang penyebab dan cara yang
tepat. tepat untuk menangani
sakit yang dialami pasien

2. Berikan penilaian tentang 2. Untuk mengetahui

tingkat pengetahuan pasien bagaimana pengetahuan
tentang proses penyakit pasien tentang penyakit
yang spesifik. yang dialami.

3. Diskusikan pilihan terapi 3. Agar pasien dan keluarga

atau penanganan tentang : merasa diajak dalam
-Pemberian diet rendah rawatan.
lemak dan rendah garam.

D. Implementasi
Setelah rencana keperawatan ditetapkan maka langkah
selanjutnya diterapkan dalam bentuk tindakan nyata.Implementasi
merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan
klien.hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi
adalah intervensi yang dilakukan sesuai dengan rencana setelah
dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual
dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada
waktu dan situasi yang tepat.Keamanan fisik dan psikologis harus
dilindungi dan didokumentasikan dalam dokumentasi keperawatan
berupa pencatatan dan pelaporan. (La Ode Jumadi Gaffar, 1995: 64).
E. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhir dari proses
keperawatan dimana perawat menilai hasil yang diharapkan terhadap
perubahan diri ibu dan menilai sejauh mana masalah ibu tersebut dapat
diatasi