FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal lahir bayi : 26 April 2017

Tanggal pengkajian : 26 April 2017
Proses kelahiran bayi : bayi lahir normal dengan letak belakang kepala dengan jenis kelamin
laki-laki. BB 3600 gr, PB 47 cm, lingkar kepala 25 cm.
Dengan APGAR skor 8-10
Bayi lahir langsung menangis : 2
Warna kulit seluruh tubuh badan merah : 2
Tonus aktif : 2
Nafas teratur kuat : 2
Jumlah : 8

Perawatan bayi yang dilakukan :

- Membersihkan bayi
- Melakukan tindakan penyuntikan Vit K 0,1 cc
- Memberikan salep mata oxytetracicline

Pengelompokkan data
Data subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri perut
- Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan mulai jam 06.00 WITA
- Pasien mengatakan nyeri dan ingin mengejan
- Pasien bertanya kapan akan melahirkan
- Pasien mengatakan lelah
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah selangkangan
- Pasien mengatakan letih
Data objektif
- Pasien tampak menangis
- Kontraksi uterus 4-5x/10 menit
- DJJ 136x/menit, pembukaan 5-6cm pukul 08.30
- DJJ 140x/menit, pembukaan lengkap 10 cm pukul 11.30
- Pasien tidur miring kanan
- Skala nyeri : 8 (0-10)
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien berkeringat
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak kelelahan
- Mata tampak sayu
- Pasien diberikan air minum
- Pasien tampak lelah
 - Perdarahan
- Pasien berusaha untuk mengejan
- Tampak perineum menonjol, vulva dan anus membuka, tampak kepala pada vulva
- TTV TD : 120/80 mmHg, N : 86 x/menit, R : 22x/menit, Sb : 36,5 0C
- HIS : 4-5 x/10menit, 5x/10menit
- TTV TD : 130/80 mm Hg, N : 98 x/menit, R : 23x/menit, Sb : 37,10C
- Perdarahan 100 ml
- Lochea Rubra
- Pasien kesakitan saat ingin bergerak/mengubah posisi
- Skala nyeri 5 (0-10)
- TTV TD : 120/80 mmHg, N : 98 x/menit, R : 22 x/menit, Sb : 36,5 0C
Analisa Data
Data :
DS :
- Pasien mengatakan nyeri perut
- Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan mulai pukul 06.00 WITA
DO :
- Pasien tampak meringis
- Kontraksi uterus 4-5x/10 menit
- DJJ 136 x/menit pembukaan 5-6 pukul 08.30
- DJJ 140 x/menit pembukaan lengkap 10 cm pukul 11.30
- Pasien tidur miring kanan
- Skala nyeri 8

ETIOLOGI

Estrogen dan progesterone menurun

Oksitosin meningkat
Kadar prostaglandin meningkat
Kontraksi uterus
Nyeri persalinan
Problem : nyeri persalinan

DS :
- Pasien bertanya kapan akan melahirkan
DO :
- Pasien sering terlihat gelisah
- Pasein berkeringat
- Pasien tampak pucat
ETIOLOGI
Estrogen dan progesterone menurun
Oksitosin meningkat
Kadar prostaglandin meningkat
Kontraksi uterus
Khawatir terhadapa kematian bayi dan ibu
Stress
Ansietas
Problem : ansietas

Data :
DS :
- Pasien mengatakan nyeri sekali
- Pasien mengatakan ingin mengejan
DO :
- Pasien tampak menangis kesakitan
- Skala nyeri 8 (0-10)
- Perineum tampak menonjol
- Pembukaan lengkap 10 cm
- HIS 4-5x/ 10 menit
- Vulva dan anus membuka
- Tampak kepala pada vulva
- TTV TD : 120/80 mmHg, N : 86 x/menit, R : 22 x/menit, Sb : 36,50C
Etiologi :
Persalinan kala II
Pembukaan serviks 10 cm
Kepala janin menurun
Menekan saraf / penekanan jaringan
Nyeri persalinan
Problem : nyeri persalinan

DS :
- pasien mengeluh letih
DO :
- pasien tampak lemah
- mata sayu
- pasien diberikan minum
Etiologi :
Persalinan kala II
Mengejan
Penggunaan energy meningkat
Peningkatan penggunaan energy dan penurunan asupan kalori
Keletihan
Problem : Keletihan

Data :
DS :
- pasien mengatakan merasa lelah
DO :
- pasien tampak pucat
- pasien tampak terbaring lemah ditempat tidur
- TTV :
o TD : 130/80 mmHg
o N : 98 x/menit
o R : 23 x/menit
o Sb : 37,10C
Etiologi :
Persalinan kala III
Kontraksi uterus dan kekuatan mengejan
Peningkatan penggunaan energy dan penurunan asupan kalori
Keletihan
Problem : keletihan

Data :
DS :
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah selangkangan
DO :
- Pasien kesakitan saat ingin bergerak / mengubah posisi
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 5 (0-10)
- TTV :
o TD : 120/80 mmHg
o N : 98 x/menit
o R : 22 x/menit
o Sb : 36,50C
Etiologi :
Proses persalinan
Rupture perineum
Kerusakan jaringan
Problem : nyeri akut
Rencana keperawatan
Kala I
Diagnosa keperawatan :
Nyeri persalinan b/d tekanan mekanik dari bagi presentasi janin, ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan nyeri perut
- Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan mulai pukul 06.00 WITA
DO :
- Pasien tampak meringis
- Kontraksi uterus 4-5x/10 menit
- DJJ 136 x/menit pembukaan 5-6 pukul 08.30
- DJJ 140 x/menit pembukaan lengkap 10 cm pukul 11.30
- Pasien tidur miring kanan
- Skala nyeri 8
Tujuan :
Setalah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri dapat terkontrol, dengan kriteria hasil :
- Pasien mengungkapkan penurunan nyeri
- Pasien menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan control istirahat diantara
kontraksi
Intervensi :
1. Kaji skala nyeri dan derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal
2. Pantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus
3. Pantau dilatasi serviks
4. Anjurkan pasien untuk berkemih
5. Pantau TTV dan DJJ
6. Bantu pasien dengan tindakan kenyamanan sepert massase sekitar punggung dan reposisi
Rasional :
1. Mengetahui tingkat nyeri serta sikap dan reaksi pada nyeri
2. Memberi informasi tentang kemajuan dan mengidentifikasi pola kontraksi abnormal,
sehingga memungkinkan informasi segera
3. Mengidentifikasi sejauh mana pembukaan terjadi
4. Mengosongkan kandung kemih
5. Mengetahui keadaan umum pasien
6. Meminimalkan rasa sakit yang dirasakan

Diagnosa keperawatan :
Ansietas b/d krisis situasional, ditandai dengan :
DS :
- Pasien bertanya kapan akan melahirkan
DO :
 - Pasien sering terlihat gelisah
- Pasein berkeringat
- Pasien tampak pucat
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan berupa penjelasan selama 10 menit, diharapkan
kecemasan dapat teratasi dengan kriteria hasil
- Pasien akan mengatakan kecemasan berkurang
- Pasien tampak rileks
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan pasien melalui isyarat verbal dan non verbal
2. Berikan penjelasan yang baik tentang fisiologi kala I
3. Beritahu pasien hasil pemeriksaan yang didapat
4. Anjurkan keluarga untuk beradaptasi, berikan support secara emosional dan terus
menemani pasien. Informasikan bahwa pasien tidak akan ditinggalkan sendirian
5. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Rasional :
1. Ansietas berlebihan meningkatkan persepsi nyeri dan dampak negatif pada persalinan
2. Informasi yang jelas dan bijaksana memudahkan pasien dalam memahami dan mengerti
proses persalinan
3. Penjelasan tentang hasil pemeriksaan akan meningkatkan pengetahuan ibu
4. Keluarga sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan mengambil langkah awal
mengurangi cemas
5. Dapat menurunkan /mengurangi kecemasan pasien

Kala II
Diagnosa keperawatan :
Nyeri persalinan b/d penekanan janin terhadap saraf penekan janin dan kontraksi uterus, ditandai
dengan :
DS :
- Pasien mengatakan nyeri sekali
- Pasien mengatakan ingin mengejan
DO :
- Pasien tampak menangis kesakitan
- Skala nyeri 8 (0-10)
- Perineum tampak menonjol
- Pembukaan lengkap 10 cm
- HIS 4-5x/ 10 menit
- Vulva dan anus membuka
- Tampak kepala pada vulva
- TTV TD : 120/80 mmHg, N : 86 x/menit, R : 22 x/menit, Sb : 36,50C
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Pantau skala nyeri
3. Observasi uterus tiap kontraksi
4. Anjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
5. Pimpin pasien untuk mengejan dengan baik dan benar
Rasional :
1. Menentukan keadaan pasien. Peningkatan TTV dapat menunjukkan adanya nyeri yang
dirasakan pasien
2. Mengevaluasi keberhasilan intervensi, dan menentukan intervensi selanjutnya
3. Memberi informasi tentang kemajuan dan mengidentifikasi pola kontraksi abnormal
4. Meminimalkan aktifitas simpatik dalam sistem saraf otonom dengan demikian
mengurangi stress baik fisik maupun emosional
5. Agar pola mengejan teratur

Diagnosa Keperawatan :
Keletihan b/d peningkatan penggunaan energy saat proses mengejan yang ditandai dengan :
DS :
- pasien mengeluh letih
DO :
- pasien tampak lemah
- mata sayu
- pasien diberikan minum
tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, diharapkan energy yang digunakan
dapat maksimal, dengan kriteria hasil :
- pasien mengejan dengan cara yang benar

Intervensi :
1. Anjurkan pasien relaksasi/istirahat diantara kontraksi
2. Instruksikan pasien untuk melakukan teknik nafas dalam
3. Manajeme energi : instruksikan ibu untuk mengejan disaat HIS
4. Pimpin pasien mengejan dengan benar
Rasional :
1. Menghemat energy yang dibutuhkan untuk upaya mendorong bayi untuk keluar
2. Ketegangan otot meningkatkan rasa kelelahan dan tahanan terhadap turunnya janin
3. Mengatur penggunaan energy untuk mengobati/mencegah keletihan dan mengoptimalkan
fungsi
4. Memudahkan proses persalinan ; meminimalkan penggunaan energy
Kala III
Diagnosa Keperawatan :
Keletihan b/d peningkatan penggunaan energi saat mengejan, ditandai dengan :
DS :
- pasien mengatakan merasa lelah
DO :
- pasien tampak pucat
- pasien tampak terbaring lemah ditempat tidur
- TTV :
o TD : 130/80 mmHg
o N : 98 x/menit
o R : 23 x/menit
o Sb : 37,10C
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit, diharapkan pasien tidak merasa letih
lagi, dengan kriteria hasil :
- Menunjukkan tekanan darah dan nadi dalam rentang normal
TD : 120 130 / 80 90 mmHg
N : 60 100 x/menit
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Kaji tingkat kelelahan
3. Anjurkan pasien untuk istirahat
4. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
5. Berikan pasien minum air gula
Rasional :
1. Ketidakstabilan TTV menunjukkan adanya tanda keletihan yang dirasakan
2. Mengetahui kelelahan yang dirasakan
3. Istirahat dapat memulihkan kelelahan
4. Dapat mengurangi ketegangan otot sehingga akan mengurangi kelelahan
5. Melengkapi cadangan energy yang berkurang

Kala IV
Diagnosa Keperawatan :
Nyeri akut b/d kerusakan jaringan / rupture perineum yang ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah selangkangan
DO :
- Pasien kesakitan saat ingin bergerak / mengubah posisi
- Pasien tampak meringis
 - Skala nyeri 5 (0-10)
- TTV :
o TD : 120/80 mmHg
o N : 98 x/menit
o R : 22 x/menit
o Sb : 36,50C
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, diharapkan nyeri yang dirasakan
pasien dapat berkurang atau hilang, dengan kriteria hasil :
- Skala nyeri 3 (0-10)
- TTV dalam batas normal
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Kaji skala nyeri
3. Manajemen nyeri : teknik relaksasi nafas dalam dan teknik distraksi
Rasional :
1. Menentukan keadaan pasien peningkatan TTV dapat menunjukkan adanya nyeri yang
dirasakan
2. Mengevaluasi keberhasilan intervensi, menentukan intervensi lanjut
3. Meminimalkan aktifitas simpatik dalam sistem saraf otonom dengan demikian
mengurangi stress baik fisik maupun psikologis. Teknik distraksi mengalihkan pasien
dari focus terhadap nyeri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI
07.30 : mengkaji skala nyeri dan derajat ketidaknyamanan melalu isyarat verbal dan non verbal
R: skala nyeri 8, pasien tampak meringis
07.35 : memantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus
R : kontraksi uterus 4-5x/10 menit
08. 40 : memantau dilatasi serviks
R : pembukaan 5-6 cm
07.50 : menganjurkan pasien untuk berkemih
R : pasien ke toilet untuk berkemih
08.35 : memantau DJJ
R : DJJ 136 x/menit
08.45 : memantau pasien dengan tindakan kenyamanan seperti teknik relaksasi, gosokan sekitar
punggung dan perubahan posisi
R : pasien melakukan napas dalam. Pasien tidur dengan posisi miring kanan dan perawat
melakukan gosokan sekitar punggung dan perut
07.20 : mengkaji tingkat kecemasan pasien melalui isyarat verbal dan non verbal
R : ansietas ringan. Pasien terlihat gelisah dan berkeringat
07.25 : memberikan penjelasan yang baik tentang fisiologi kala I
R : pasien mengerti tentang penjelasan yang diberikan
08.30 : memberitahu hasil pemeriksaan yang didapat
R:
- Kontraksi uterus 4-5x/10 menit
- Pembukaan 5-6 cm
- DJJ 136x/menit
08.40 : menganjurkan keluarga untuk memberikan support secara emosional dan terus menerus
menemani pasien. Menginformasikan bahwa ia tidak akan ditinggal sendirian
R : pasien tampak lebih tenang
08.45 : menganjurkan penggunaan teknik relaksasi napas dalam
R : pasien tampak sedikit lebih rileks dengan menarik nafas dalam

EVALUASI
08.50 :
S : pasien mengatakan masih nyeri dibagian perut
O:
- Skala nyeri 8
- Pasien tampak meringis
- Kontraksi uterus 4-5x/10 menit
- Pembukaan 5-6 cm
- DJJ 136 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

08. 50 :
S : pasien masih bertanyan kapan akan melahirkan
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien sedikit lebih rileks
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI
11.15 : mengobservasi TTV
R : TD : 110/70 mmHg, N : 98 x/menit, R : 23 x/menit, Sb : 36,50C
11.20 : memantau uterus tiap kontraksi
R : kontraksi uterus 5x/10 menit
11.22 : mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam : menarik nafas panjang dari hidung dan
menghembuskan secara perlahan lewat mulut
R : pasien mengikuti arahan yang diberikan dan merasa lebih rileks
11.25 : menilai skala nyeri
R : skala nyeri 8
11.27 : memimpin ibu mengejan dengan baik : jika nyeri datang, ibu mengejan sambil
memegang paha ibu sendiri dan dilarang untuk teriak. Jika nyeri hilang ibu dilarang untuk
mengejan
R : pasien mengikuti arahan yang diberikan
11.35 : membungkus bayi dan melakukan perawatan tali pusat

11. 17 : menganjurkan istirahat/relaksasi diantara kontraksi

R : pasien melakukan anjuran yang diberikan
11.22 : menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
R : pasein menarik nafas panjang dan dalam
11.25 : mempertahankan supaya pasien tetap diinformasikan tentang kemajuan persalinan
R : perawat memberikan informasi tentang kemajuan persalinan serta memberikan semangat
pada pasien untuk mengejan
11.28 : manajemen nyeri : menginstruksikan pasien untuk mengejan secara dorongan alamiah
dan tidak berteriak
R : pasien melakukan apa yang diinstruksikan

EVALUASI :
11.40 :
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- TTV
o TD 110/70 mmHg
o N 90x/menit
o R 22 x/menit
o Sb 36,50C
- KU tampak sakit sedang
- Kesadaran compos mentis
- Bayi lahir pukul 11. 30
o BBL ; 3600 gr
o PBL : 47 cm
o JK : laki-laki
o APGAR score : 8-10
- Kontraksi uterus 5x/10menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

11.40 :
S : pasien mengatakan merasa lelah
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak pucat
- Pasien melakukan teknik relaksasi
- Pasien diberikan air gula
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi pada kala III

IMPLEMENTASI
11.45 : mengobsevasi TTV pasien
R : TD : 120/70 mmHg, N : 98 x/menit, R : 22 x/menit, Sb : 36,70C
11.47 : mengkaji tingkat kelelahan
R : pasien terbaring lemah ditempat tidur
11.50 : menganjurkan pasien untuk beristirahat
R : pasien tampak lebih rileks namun masih tetap lemah
11.51 : menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
R : pasien menarik nafas panjang lewat hidung dan menghembuskan secara perlahan lewat
mulut. Pasien mengulanginya beberapa kali dan merasa lebih rileks
11.53 : memberikan pasien asupan cairan ( air gula )
R : pasien minum 200 cc

EVALUASI
11.58 :
S : pasien mengatakan masih merasa lelah dan lemas
O:
- KU tampak sakit sedang
- Kesadaran Compos Mentis
- TTV
o TD 120/70 mmHg
o N 90x/menit
o R 20x/menit
o Sb 36,70C
- Plasenta lahir utuh
 - Perdarahan 100 cc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI
12.50 : mengobservasi TTV
R:
- TD : 120/80 mmHg
- N : 98 x/menit
- R : 22 x/menit
- Sb : 36,50C
12.55 : menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri muncul
R : saat nyeri muncull pasien menarik nafas dalam lewat hidung dan menghembuskan lewat
mulut secara perlahan dan pasien meras lebih nyaman
13.10 : menganjurkan ibu menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi
R : ibu memeluk bayi dan menyusui bayi sambil menyentuh-menyentuh bayi. Bayi diletakkan
ditempat tidur ibu
13.15 : menganjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi
R : ayah melakukan anjuran yang disampaikan

EVALUASI
14.00 :
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- KU tampak sakit sedang
- Kesadaran compos mentis
- TTV :
o TD : 110/80 mmHg
o N : 85 x/menit
o R : 20 x/menit
o Sb : 36,50C
- Ibu terlihat memeluk bayi sambil mengusapnya ditempat tidur
- Skala nyeri 4
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan diruangan nifas