LEMBAR SURVEI DIAGNOSTIK UVEITIS

(Diisi oleh pasien)

RIWAYAT KELUARGA

Pertanyaan ini ditujukan kepada anggota keluarga termasuk kakek-nenek, orang tua, paman, bibi,
saudara kandung, anak, dan cucu.

Apakah ada orang di keluarga Anda yang mengalami hal di bawah ini?

Kanker Ya Tidak
Diabetes / Kencing Manis Ya Tidak
Alergi Ya Tidak
Radang sendi/ Rematik Ya Tidak
Sifilis Ya Tidak
Tuberkulosis / TBC Ya Tidak
Penyakit Darah Sickle Cell (riwayat keturunan) Ya Tidak
Penyakit Lyme Ya Tidak
Gout (Asam Urat) Ya Tidak

Apakah ada orang di keluarga Anda yang memiliki masalah medis pada organ di bawah ini?

Mata Ya Tidak
Kulit Ya Tidak
Ginjal Ya Tidak
Paru Ya Tidak
Perut Ya Tidak
Sistem Saraf atau Otak Ya Tidak

RIWAYAT SOSIAL

Usia : tahun. Pekerjaan saat ini:

Apakah Anda pernah tinggal di luar Indonesia? Ya Tidak
Jika ya, di mana?
Apakah Anda pernah/ sedang memelihara anjing? Ya Tidak
Apakah Anda pernah/ sedang memelihara kucing? Ya Tidak
Apakah Anda pernah makan daging mentah/tidak matang sempurna? Ya Tidak
Apakah Anda pernah mengkonsumsi susu/keju tidak terpasteurisasi? Ya Tidak
Apakah Anda pernah terpapar hewan yang sedang sakit? Ya Tidak
Apakah Anda pernah minum air mentah? (keran, sungai, sumur, danau) Ya Tidak
Apakah Anda merokok? Ya Tidak
Apakah pernah menggunakan obat-obat melalui suntikan? Ya Tidak
Apakah Anda pernah melakukan hubungan homoseksual/biseksual? Ya Tidak
Apakah Anda pernah mengkonsumsi obat kontrasepsi (KB)? Ya Tidak

1
RIWAYAT MEDIS PRIBADI

Apakah Anda memiliki alergi obat tertentu? Ya Tidak

Jika ya, tulis nama obat:

Tuliskan obat-obatan yang sedang Anda gunakan, termasuk obat yang tidak diresepkan oleh
dokter seperti aspirin, parasetamol, ibuprofen, antihistamin, dll

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Tuliskan semua operasi pada mata jika pernah (termasuk tindakan laser) dan tanggal operasi

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Tuliskan semua jenis operasi umum selain mata jika pernah dan tanggal operasi

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Apakah Anda pernah diberitahu oleh dokter bahwa Anda mengalami kondisi-kondisi di bawah ini?

Anemia (kurang darah) Ya Tidak

Kanker Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak
Hepatitis Ya Tidak
Tekanan Darah Tinggi Ya Tidak
Pleurisy (radang selaput paru) Ya Tidak
Pneumonia (infeksi paru) Ya Tidak
Ulkus (sariawan) Ya Tidak
Herpes Ya Tidak
Cacar air (Varicella) Ya Tidak
Cacar ular (Zoster) Ya Tidak
Campak Jerman (Rubella) Ya Tidak
Campak (Rubeola) Ya Tidak
Gondongan (Mumps) Ya Tidak
Chlamydia atau Trachoma Ya Tidak
Sifilis (raja singa) Ya Tidak
Gonorea (kencing nanah) Ya Tidak
Penyakit menular seksual lainnya Ya Tidak

2
 Tuberculosis (TBC) Ya Tidak
Lepra (Kusta) Ya Tidak
Leptospirosis Ya Tidak
Lyme disease Ya Tidak
Histoplasmosis Ya Tidak
Infeksi jamur Candida atau moniliasis Ya Tidak
Coccidioidomycosis Ya Tidak
Sporotrichosis Ya Tidak
Toxoplasmosis Ya Tidak
Toxocariasis Ya Tidak
Cysticercosis Ya Tidak
Trichinosis Ya Tidak
Whipple disease Ya Tidak
HIV/AIDS Ya Tidak
Hay fever Ya Tidak
Alergi Ya Tidak
Vaskulitis Ya Tidak
Artritis (radang sendi) Ya Tidak
Rheumatoid Arthritis Ya Tidak
Lupus (Systemic Lupus Eritomatosus) Ya Tidak
Skleroderma Ya Tidak

Apakah Anda pernah menderita penyakit di bawah ini?

Reactive arthritis Ya Tidak

Colitis Ya Tidak
Crohn disease Ya Tidak
Ulcerative colitis Ya Tidak
Behcet disease Ya Tidak
Sarcoidosis Ya Tidak
Ankylosing spondilitis Ya Tidak
Erythema nodosa Ya Tidak
Temporal arteritis Ya Tidak
Multiple sclerosis Ya Tidak
Serpiginous choroiditis Ya Tidak
Fuchs heterochromic iridocyclitis Ya Tidak
Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome Ya Tidak

Apakah Anda pernah mengalami gejala di bawah ini?

KESEHATAN UMUM

Menggigil Ya Tidak
Demam (menetap maupun hilang-timbul) Ya Tidak
Keringat dingin pada malam hari Ya Tidak
Mudah lelah Ya Tidak
Nafsu makan menurun Ya Tidak
Berat badan cepat turun Ya Tidak

3
 Apakah anda merasa tidak enak badan/sakit? Ya Tidak

KEPALA

Sakit kepala yang sering atau berat Ya Tidak

Pingsan Ya Tidak
Rasa kebas atau kesemutan pada tubuh Ya Tidak
Kelumpuhan pada anggota tubuh Ya Tidak
Kejang Ya Tidak

TELINGA

Tuli atau sulit mendengar Ya Tidak

Telinga berdenging Ya Tidak
Infeksi pada telinga yang berulang atau berat Ya Tidak
Daun telinga bengkak atau nyeri Ya Tidak

HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Luka atau sariawan di mulut atau hidung Ya Tidak

Mimisan berulang atau berat Ya Tidak
Bersin yang sering Ya Tidak
Masalah pada sinus Ya Tidak
Suara serak yang menetap Ya Tidak
Infeksi gigi atau gusi Ya Tidak

KULIT

Bercak merah Ya Tidak

Luka/ulkus pada kulit Ya Tidak
Kulit mudah terbakar sinar matahari Ya Tidak
Bercak putih pada kulit atau rambut Ya Tidak
Rambut rontok Ya Tidak
Gigitan serangga atau kutu/tungau Ya Tidak
Jari-jari terasa dingin dan nyeri Ya Tidak
Gatal yang parah Ya Tidak

PERNAPASAN

Batuk pilek yang sering atau berat Ya Tidak

Batuk menetap Ya Tidak
Batuk darah Ya Tidak
Infeksi viral atau flu akhir-akhir ini Ya Tidak
Serangan asma atau napas berbunyi Ya Tidak
Sulit bernapas Ya Tidak

4
KARDIOVASKULAR

Nyeri dada Ya Tidak

Napas terengah-engah Ya Tidak
Bengkak pada kedua kaki Ya Tidak

DARAH

Mudah memar Ya Tidak

Mudah berdarah Ya Tidak
Apakah Anda pernah menerima transfusi darah? Ya Tidak

SALURAN PENCERNAAN

Sulit menelan Ya Tidak

Diare Ya Tidak
Buang air besar berdarah Ya Tidak
Tukak lambung Ya Tidak
Kulit kuning Ya Tidak

TULANG DAN SENDI

Sendi kaku Ya Tidak

Pinggang kaku Ya Tidak
Nyeri pinggang & punggung saat tidur atau bangun Ya Tidak
Nyeri otot Ya Tidak

SALURAN KEMIH DAN KELAMIN

Masalah ginjal Ya Tidak

Masalah kandung kemih Ya Tidak
Kencing berdarah Ya Tidak
Keluar cairan atau nanah dari kelamin Ya Tidak
Luka atau tukak pada alat kelamin Ya Tidak
Prostatitis (radang pada prostat) Ya Tidak
Nyeri pada testis/ buah zakar Ya Tidak
Apakah Anda sedang hamil? Ya Tidak
Apakah Anda berencana untuk hamil di masa mendatang? Ya Tidak

Adapted with permission from Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of Uveitis. 2nd ed.
Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, India; 2012:123128.