Lampiran Berita Acra Pen - Barang 2014

Lembaran ke :
No. BKU. :
Kode Rekening : 1.02.01.16.13.5.2.2.03.06
Tahun Anggaran : 2014
KUITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Ende
Banyaknya Uang : # Satu Juta Seratus Tiga Ribu Rupiah #
Yaitu : Pembayaran biaya jaringan internet speedy di Dinas Kesehatan Kab. Ende, dengan rincian
sbb :
- Speedy bulan Nopember 2013 Rp. 1,103,000
Terbilang : Rp. 1,103,000
Yang Menerima
Nama :
Alamat :
Tanda Tangan :
Lunas Dibayar
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

UPT Data dan Infokes Dinas Kesehatan Kab. Ende,
Yuliyanti Kore Uli, SKM Olvina Patti, S. Sos

NIP. .................................. NIP. 19741006 199903 2 007
Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran,
Rokus Daton, SE
NIP. 19630817 199303 1 011
21270
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE
UPTD KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA
Jl. Kesehatan - Ende
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 008 /BAST/VII/2014
Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara
Dengan ini menyatakan telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang pada UPTD Kesehatan
Kec. Ende Utara di lingkup Pemerintah Kabupaten Ende Tahun Anggaran 2014 Sesuai Dengan Berita Acara
Pemeriksaan barang Nomor 008 Tanggal 08 Juli 2014
Daftar barang yang diterima sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini di buat dalam rangkap 4 ( Empat ) untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Ende, 08 Juli 2014
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Panitia/Penyedia Barang Bendahara Barang Kec. Ende Utara
Marianus A. Ariffiyanto
NIP. 19770221 200312 1 006

NOMOR : 010 /BAST/VII/2014
Pada hari ini Selasa Tanggal Lima Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang Bertanda Tangan
di bawah ini :

Pemeriksaan barang Nomor 010 Tanggal 15 Juli 2014
Ende, 15 Juli 2014

NIP. 19770221 200312 1 006

NOMOR : 026/BAST/VII /2014
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang

Pemeriksaan barang Nomor 026 Tanggal 27 September 2014
Ende, 27 september 2014

NIP. 19770221 200312 1 006

NOMOR : /BAST/VII /2014
Pada hari ini Sabtu Tanggal Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang

Pemeriksaan barang Nomor Tanggal 27 September 2014

Panitia/Penyedia Barang Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara
Dr. Fatimah Arubusman

NIP. 19650904 200003 2 003

NOMOR : 010 /BAST/II /2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang

Pemeriksaan barang Nomor 010 Tanggal 03 Februari 2014
Ende, 03 Februari 2014


NIP. 19650904 200003 2 003

NOMOR : 012 /BAST/II /2014
Pada hari ini Sabtu Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang

Pemeriksaan barang Nomor 012 Tanggal 08 Februari 2014


NIP. 19650904 200003 2 003

NOMOR : 013 /BAST/III /2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang

Pemeriksaan barang Nomor 013 Tanggal 03 Maret 2014
Ende, 03 Maret 2014


NIP. 19650904 200003 2 003

NOMOR : 024 /BAST/IV /2014
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang

Pemeriksaan barang Nomor 024 Tanggal 22 April 2014
Ende, 22 April 2014


NIP. 19650904 200003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
Jl. Melati - Ende No. Tlp. (0381) 22239 Fax : 22231

NOMOR : /01/KEU/I/2014
Pada hari ini Sabtu Tanggal Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang
Nama : ALBERTUS HERINGTON TUEN BALUK
Jabatan : PENYIMPAN BARANG
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Ende Nomor 96 Tanggal 24 Januari Tentang Pengurus dan Penyimpan
Barang pada SKPD Lingkup Pemerintah Kabupaten Ende Tahun Anggaran 2014, telah menerima barang
yang diserahkan oleh Penyedia Barang sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang
Nomor : /01/KEU/I/2014
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini di buat dalam rangkap 3 ( Tiga ) untuk di pergunakan
Ende, 08 Maret 2014

Panitia/Penyedia Barang Pengurus / Penyimpan Barang
ALBERTUS HERINGTON TUEN BALUK

NIP. 19831229 201212 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN KEC. KELIMUTU
UPTD KESEHATAN KEC. ENDE UTARA

NOMOR : /TU.01/HCKR/VII/2014
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan
Kec.Ende Utara yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : Siti Swantika
Masing - masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
Pemeriksaan terhadap Penyerahan Barang / Jasa yang di pesan dari :
Nama Perusahaan : Toko Intan Foto Copy

Alamat Perusahaan : Jl. Perempatan Perwira - Ende
Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Delapan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan
jumlah / jenis barang :
NO Nama Barang Jumlah

1 Jupnis BOK 3 7,000
2 Pedoman UKS 2 7,000
3 Laporan Bulanan 17 7,000
4 Pedoman UKGS 2 7000
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa pada Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara
atau Bendahara Pengeluaran Pembantu
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 ( Empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang / Jasa Panitia Pemeriksaan Barang/Jasa
1. Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Tandatangan
.............................................
2. Nama : Siti Swantika
Tandatangan
Catatan :
Apabila Barang tidak sesuai spesifikasi/kualitas yang dipesan/kurang/tidak baik dinyatakan dalam Berita Acara
tidak baik dan diserahkan kembali ke Penyedia Barang.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

NOMOR : 011/BAP/VII/2014
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua puluh Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan
Nama : Dr. Fatimah Arubusman Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara
Nama : Siti Swantika : Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara
Nama Perusahaan : Toko Intan Foto Kopi

Alamat Perusahaan : Jl. Perempatan - Perwira Ende
Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Dua Puluh Tujuh September Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan
1 Jilid Laporan Bulanan 17 Bh
2 Permenkes Aturan BPJS 4 Bh
3 Laporan Hasil Minilok 10 Bh

a) Baik

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :

NOMOR : 008/BAP/VII/2014
Pada hari ini Selasa Tanggal Lima Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan
UPTD kesehatan Kec. Ende Utara
Nama Perusahaan : Toko Safari Melati

Alamat Perusahaan : Jl. Melati - Ende
Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Lima Belas juli Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 Lampu Philips 60 watt 15 Bh
2 Lampu Philips 52 watt 15 Bh
3 Kabel Rol 5 Bh
4 Stop Voltage 2 Bh

a) Baik

Tandatangan
.............................................

Tandatangan
Catatan :

NOMOR : 025 /BAP /VII /2014
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan
UPTD Kesehatan Kec.Ende Utara
Nama Perusahaan : Toko UD Sejati

Alamat Perusahaan : Jl. Pasar No 42 - Ende
Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Dua Puluh Tujuh September Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 Tripleks 4 m 8 lbr
2 Cet Fresh 25 kg 10 galong
3 Paku 2 cm 2 kg
4 Kuas Rol 4 bh
5 Amplas 7 mtr
6 Tiner 3 klng
7 Cet Matex 3 klng

a) Baik

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :


NOMOR : 019 /BAP/IV /2014
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan
UPTD Kesehatan Kec.Ende Utara

Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Tiga April Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 F3 Gizi 200 lbr
2 Kesling 200 lbr
3 Promkes 200 lbr
4 F1-F3 200 lbr
5 P2M 30 lbr
6 SIKDA 163 lbr

a) Baik

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :


NOMOR : 021/BAP/IV/2014
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan
Nama : Dr. Fatimah Arubusman Jabatan

: Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara

Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Tiga April Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 Kertas HVS 70 gr 5 rim
2 Tinta Komputer Hitam 3 dos
3 Buku Folio Bergaris 100 lbr 3 bh

a) Baik

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :

NOMOR : /03/KEU/III/2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan


Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Tiga Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 Gagang pintu 10 bh

a) Baik

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :

NOMOR : 011/BAP/II/2014
Pada hari ini Sabtu Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan

Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Delapan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 Sapu lidi 3 bh
2 Kemucing 2 bh
3 Sikat Wc 4 bh
4 Tisu Roll 3 bh
5 Deterjen Cuci 2 kg
6 Sabun cuci Piring 2 btl
7 Pengangkat sampah Plastik 2 bh
8 Lap kuning flanol besar 5 lbr
9 pewangi kiku 4 bh
10 sapu laba 2 bh

a) Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa pada Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPT Dinas Kesehatan Kec. Ende Utara

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :


NOMOR : /10/KEU/III/2014
Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Delapan belas Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 Oli Mesin 4 ltr
2 Oli Garden 5 ltr
3 Minyak Rem 1 btl

a) Baik

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :


NOMOR : /TU.01/HCKR/III/2014
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Dua Puluh Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 Kampas Rem Depan 1 Set
2 Kampas Rem Belakang 1 Set
3 Busi 2 Set
4 Sirine 1 Bh
5 Filter Oil 2 Bh

a) Baik

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :


NOMOR : /TU.01/HCKR/IV/2014
Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan April Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan

Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Tujuh April Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 Lampu Philips 20 watt 15 bh
2 Fiting Tempel 15 bh
3 Lampu Philips 60 watt 2 bh
4 Stop Kontak 15 bh
5 Saklar 14 bh
6 Stop Voltage 2 bh
7 Kabel 2,5 mm 1 roll
8 Kabel Roll 5 bh

a) Baik

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :


NOMOR : /TU.01/HCKR/IV/2014
Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan

Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Empat Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 Kertas HVS 70 gr 5 rim
2 Buku tulis 100 lbr 1 bh
3 Tinta Komputer Hitam 4 btl

a) Baik

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :


NOMOR : 002 /TU.01/HCKR/I/2014
Pada hari ini Jumad Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan

Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Tiga Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan

1 Superpel Besar
2 Tangkai Pel Besi
3 Pembersih Kaca
4 Ember Plastik Tertutup Sedang
5 Harpic Besar
6 Tisu Roll
7 Keset Kaki Karet Besar
8 Keranjang Plastik
9 Kain Pel Biru Tebal
10 Sapu Plastik

a) Baik

Tandatangan
.............................................
Tandatangan
Catatan :
LAMPIRAN DAFTAR BARANG YANG DITERIMA
Dokumen Faktur Nama/Jenis Barang/Judul Ukuran No. No. Polisi/ Penerbit Harga Nilai
No. Merk/Type Jumlah Keterangan
Nomor Tanggal Buku (m/m2) Sertifikat No. BPKB Buku Satuan Total
1 Susu Dancow 40 Rp 3,000 Rp 120,000
2 Telur 25 Rp 2,000 Rp 50,000
3 Sarimi 4 Rp 42,000 Rp 168,000
4 Aqua 2 Rp 30,000 Rp 60,000
TOTAL Rp 398,000
Ende, 28 Januari 2014
Mengetahui : Diserahkan oleh : Diterima oleh :

KPA Panitia/Penyedia Barang Pengurus/Penyimpan Barang
ROKUS DATON, SE .............................................. ALBERTUS HERINGTON TUEN BALUK

NIP. 19630817 199303 1 011 NIP. 19831229 201212 1 003
1 Susu Dancow 40 Rp 3,000 Rp 120,000
2 Gula Pasir 5 Rp 15,000 Rp 75,000
3 Sarimi 3 Rp 42,000 Rp 126,000
4 Aqua 3 Rp 30,000 Rp 90,000
TOTAL Rp 411,000
Ende, 11 Pebruari 2014

KPA Panitia/Penyedia Barang Pengurus/Penyimpan Barang
ROKUS DATON, SE .............................................. ALBERTUS HERINGTON TUEN BALUK

NIP. 19630817 199303 1 011 NIP. 19831229 201212 1 003
1 LB 1 200 300 Rp 60,000
2 LB 3 200 300 Rp 60,000
3 LB 4 200 300 Rp 60,000
4 LPLPO 200 300 Rp 60,000
5 Format Rujukan 30 300 Rp 9,000
6 Ket Sehat 163 300 Rp 48,900
TOTAL Rp 297,900
Ende, 03 Maret 2014

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara Panitia/Penyedia Barang Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara
dr.Fatimah Arubusman .............................................. dr.Fatimah Arubusman

NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19650904 200003 2 003
1 Kunci Pintu 5 Rp 185,000 Rp 925,000
2 Grendel 5 Rp 15,000 Rp 75,000
TOTAL Rp 1,000,000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara Panitia/Penyedia Barang Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dr. Fatimah Arubusman .............................................. Siti Swantika

NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19810815 200903 2 008
1 Cet Lenkote 1 Rp 1,750,000 Rp 1,750,000
TOTAL Rp 1,750,000
Ende, 11 Januari 2014


NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19810815 200903 2 008
1 Tripleks 9 mm 1 119,000 Rp 119,000
2 Avian 2 54,000 Rp 108,000
3 Pilox 2 25,000 Rp 50,000
4 Thiner 1 20,000 Rp 20,000
5 Amplas 2 5,000 Rp 10,000
6 Kuas 2 10,000 Rp 20,000
7 Gergaji 1 80,000 Rp 80,000
8 Paku 3 cm 1 12,000 Rp 12,000
9 Cantulan 80 1,000 Rp 80,000
TOTAL Rp 499,000
Ende, 22 April 2014

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara Panitia/Penyedia Barang Kepala UPTD Kesehatan Kec.Ende Utara
Dr. Fatimah Arubusman .............................................. Dr. Fatimah Arubusman
NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19650904 200003 2 003

Belm
1 Kertas HVS 70 gr 4 Rp 52,000 Rp 208,000
2 Tinta komputer Hitam 4 Rp 44,000 Rp 176,000
Tinta Komputer Warna 1 Rp 32,000 Rp 32,000
Tipe Ex 2 Rp 9,000 Rp 18,000
3 Tinta Stempel Yamura Besar 1 Rp 12,000 Rp 12,000
TOTAL Rp 446,000
Ende, 03 Maret 2014


NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19650904 200003 2 003
1 F3 Gizi 200 Rp 300 Rp 60,000
2 Kesling 200 Rp 300 Rp 60,000
3 Promkes 200 Rp 300 Rp 60,000
4 F1-F3 200 Rp 300 Rp 60,000
5 P2M 30 Rp 300 Rp 9,000
6 SIKDA 163 Rp 300 Rp 48,900
TOTAL Rp 297,900
Ende, 03 April 2014

NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19650904 200003 2 003

1 Kertas HVS 70 gr 5 Rp 52,000 Rp 260,000
2 Tinta Komputer hitam 3 Rp 44,000 Rp 132,000
3 Buku Folio Bergaris 3 Rp 18,000 Rp 54,000
TOTAL Rp 446,000
Ende, 03 April 2014


NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19650904 200003 2 003
1 Sapu lidi 3 Rp 7,000 Rp 21,000
2 Kemucing 2 Rp 17,000 Rp 34,000
3 Sikat wc 4 Rp 17,000 Rp 68,000
4 Tisu Roll 3 Rp 10,000 Rp 30,000
5 Deterjen cuci 2 Rp 16,000 Rp 32,000
6 Sabun cuci piring 2 Rp 20,000 Rp 40,000
7 Pengangkat sampah plastik 2 Rp 35,000 Rp 70,000
8 Lap kuning flanol besar 5 Rp 21,000 Rp 105,000
9 pewangi kiku 4 Rp 50,000 Rp 200,000
10 sapu laba 2 Rp 30,000 Rp 60,000
TOTAL Rp 660,000


NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19650904 200003 2 003

1 ### Kampas Rem Depan 1 Rp 155,000 Rp 155,000
2 ### Kampas Rem Belakang 1 Rp 201,000 Rp201,000
3 ### Busi 2 Rp 288,000 Rp 576,000
4 ### Sirine 1 Rp 145,000 Rp 145,000
5 ### Filter Oil 2 Rp 50,000 Rp 100,000
TOTAL Rp 1,177,000
Ende, 20Maret 2014


NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19810815 200903 2 008
1 7-Apr-14 Lampu philips 20 watt 15 Rp 55,000 Rp 825,000
2 7-Apr-14 Fiting tempel 15 Rp 6,000 Rp90,000
3 7-Apr-14 Lampu philips 60 watt 2 Rp 150,000 Rp 300,000
4 7-Apr-14 Stop Kontak 15 Rp 17,000 Rp 255,000
5 7-Apr-14 Saklar 14 Rp 17,000 Rp 238,000
6 7-Apr-14 Stop Voltage 2 Rp 356,000 Rp 712,000
7 7-Apr-14 Kabel 2,5 mm 1 Rp 345,000 Rp 345,000
8 7-Apr-14 Kabel roll 5 Rp 60,000 Rp 300,000
TOTAL Rp 3,065,000
Ende, 07 April 2014


NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19810815 200903 2 008

NOMOR : /01/KEU/I/2014
Pada hari ini Sabtu Tanggal Sebelas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Puskesmas Kota ratu
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Siti Swantika Bendahara Pengeluaran Pembantu
Nama Perusahaan : Toko

Alamat Perusahaan :
Sebagai Realisasi Surat Pesanan / SPP / Kontrak Nomor Tanggal Tahun dengan

1 Cet Lenkote

a) Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa pada Penyimpan Barang dan /
atau Pengurus Barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang / Jasa Pemeriksaan Barang / Jasa
............................................. ALBERTUS HERINGTON TUEN BALUK

NIP: 19831229 201212 1 003
TARA
TD Kesehatan Kec. Ende Utara

Pengeluaran Pembantu
n Barang / Jasa
HERINGTON TUEN BALUK

229 201212 1 003

NOMOR : 001/BAP/I/2014
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat Di UPTD Kesehatan
Nama : Dr. Fatimah Arubusman Jabatan : Kepala UPTD

Nama : Siti Swantika Jabatan : Bendahara

Sebagai Realisasi Nota Pesanan/Nota Pembelian Tanggal Dua Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan
NO Nama Barang
1 LB I
2 LB 3
3 LB 4
4 LPLPO
5 Format Rujukan
6 Ket Sehat

a) Baik
Penyedia Barang / Jasa Panitia Pemeriksaan Bar
1. Nama : Dr. Fatim
Tandatangan
............................................. 2. Nama Siti Sw

Tandatangan
Catatan :
TEN ENDE
DE UTARA
ANG / JASA

: Bendahara Pengeluaran Pembantu
Jumlah
200 lbr
200 lbr
200 lbr
200 lbr
30 lbr
163 lbr
Panitia Pemeriksaan Bar Panitia Pemeriksaan Barang/Jasa
Tandatangan 1. Nama : Dr. Fatimah Arubusman
Tandatangan
2. Nama Siti Swantika
Tandatangan 2. Nama : Siti Swantika
Tandatangan
1 Tripleks 4 m 8 65,000 Rp 520,000
2 Cat Fresh 25 kg 10 530,000 Rp 5,300,000
3 Paku 2 cm 2 20,000 Rp 40,000
4 Kuas rol 4 25,000 Rp 100,000
5 Amplas 7 10,000 Rp 70,000
6 Tiner 3 20,000 Rp 60,000
7 Cat Matex 3 310,000 Rp 930,000
TOTAL Rp 7,020,000

Kepala UPTD Kesehatan Kec. Ende Utara Panitia/Penyedia Barang Bendahara Barang Kec. Ende Utara
Dr. Fatimah Arubusman .............................................. Marianus A. Ariffiyanto

NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19770221 200312 1 006
1 Lampu Philips 60 watt 15 150,000 Rp 2,250,000
2 Lampu Philips 52 watt 15 100,000 Rp 1,500,000
3 Kabel rol 5 60,000 Rp 300,000
4 Stop Voltage 2 356,000 Rp 712,000
TOTAL Rp 4,762,000
Ende, 15 Juli 2014


NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19770221 200312 1 006
Nama/Jen
Dokumen Faktur is Ukuran No. No. Polisi/ Penerbit Harga Nilai
Nomor Tanggal Barang/Ju (m/m2) Sertifikat No. BPKB Buku Satuan Total
dul Buku
1 Lampu Philips 60 watt 15 150,000 ###
2 Lampu Philips 52 watt 15 100,000 ###
3 Kabel rol 5 60,000 Rp300,000
4 Stop Voltage 2 356,000 Rp712,000
TOTAL ###
Ende, 15 Juli 2014


NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19650904 200003 2 003
1 Jilid Laporan Bulanan 17 7,000 Rp 119,000
2 Permenkes Aturan BPJS 4 7,000 Rp 28,000
3 Laporan Hasil Minilok 10 7,000 Rp 70,000
TOTAL Rp 217,000


NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19770221 200312 1 006
1 Jupnis BOK 3 7,000 Rp 21,000
2 Padoman UKS 2 7,000 Rp 14,000
3 Laporan Bulanan 17 7,000 Rp 119,000
Pedoman UKGS 2 7,000 Rp 14,000
TOTAL Rp 168,000
Ende, 08 Juli 2014


NIP. 19650904 200003 2 003 NIP. 19770221 200312 1 006

Lampiran Berita Acra Pen - Barang 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Berita Acra Pen - Barang 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembaran ke :

Banyaknya Uang : # Satu Juta Seratus Tiga Ribu Rupiah #

- Speedy bulan Nopember 2013 Rp. 1,103,000

Terbilang : Rp. 1,103,000

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Yuliyanti Kore Uli, SKM Olvina Patti, S. Sos

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Daftar barang yang diterima sebagaimana daftar terlampir.

Ende, 08 Juli 2014

Yang Menyerahkan Yang Menerima

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Daftar barang yang diterima sebagaimana daftar terlampir.

Ende, 15 Juli 2014

Yang Menyerahkan Yang Menerima

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Daftar barang yang diterima sebagaimana daftar terlampir.

Ende, 27 september 2014

Yang Menyerahkan Yang Menerima

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Daftar barang yang diterima sebagaimana daftar terlampir.

Ende, 27 september 2014

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Dr. Fatimah Arubusman

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Daftar barang yang diterima sebagaimana daftar terlampir.

Ende, 03 Februari 2014

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Dr. Fatimah Arubusman

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Daftar barang yang diterima sebagaimana daftar terlampir.

Ende, 08 Februari 2014

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Dr. Fatimah Arubusman

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Daftar barang yang diterima sebagaimana daftar terlampir.

Ende, 03 Maret 2014

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Dr. Fatimah Arubusman

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Daftar barang yang diterima sebagaimana daftar terlampir.

Ende, 22 April 2014

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Dr. Fatimah Arubusman

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Daftar barang yang diterima sebagaimana daftar terlampir.

Ende, 08 Maret 2014

Yang Menyerahkan Yang Menerima

ALBERTUS HERINGTON TUEN BALUK

Jl. Kesehatan - Ende

Nama : Dr. Fatimah Arubusman

Nama Perusahaan : Toko Intan Foto Copy

NO Nama Barang Jumlah

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

Penyedia Barang / Jasa Panitia Pemeriksaan Barang/Jasa

1. Nama : Dr. Fatimah Arubusman