LEMBAR PERNYATAAN

Pasien dan atau wali harus membaca, memahami, dan mengisi informasi sebagai
berikut:

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Telah diberikan kuasa untuk mewakili pasien dengan identitas:

Nama :

Umur :

Alamat :

Nomor rekam medis :

Bahwa kami telah diberikan dan memahami informasi mengenai :

1. Alur pelayanan UPT Puskesmas Gemaharjo

2. Tata Tertib UPT Puskesmas Gemaharjo
3. Hak dan Kewajiban Pasien dan keluarga
4.
5.

Sehingga dengan ini kami menyatakan menyetujui untuk:

1. Persetujuan Umum
a. Mematuhi tata tertib, hak dan kewajiban pasien dan keluarga UPT Puskesmas
Gemaharjo.
b. Dilakukan upaya kesehatan yang diberikan oleh petugas kesehatan UPT
Puskesmas Gemaharjo yang sesuai prosedur disemua unit layanan yang diperlukan,
yang meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan upaya tindakan medis:
o Pemberian obat o Tindakan Gawat Darurat
o Pemasangan infuse o .
o Injeksi o .
o Pemasangan O2 o .
c. Mengijinkan pihak UPT Puskesmas Gemaharjo untuk menyimpan dan atau
memberikan informasi rekam medis saya dalam bentuk apapun untuk:
Penyedia layanan kesehatan lainnya sejauh untuk kepentingan proses
perawatan.
Keperluan klaim asuransi / BPJS / Perusahaan dan lembaga pemerintah
Kepentingan penyidikan dan penyelidikan yang diperintahkan oleh undang-
undang.
 2. Tanggung Jawab Pembiayaan
a. Menyatakan bahwa biaya perawatan pasien menggunakan
Umum / Pribadi Asuransi lainnya (sebutkan)
JKN / BPJS / ASKES .
Tidak bersedia menggunakan
JKN / BPJS / ASKES

b. Sanggup melengkapi persyaratan administrasi sesuai ketentuan yang berlaku, dan

apabila tidak dapat memenuhi persyaratan tersebut , maka pasien merupakan
pasien umum / pribadi dan sanggup menanggung semua biaya perawatan.
c. Untuk pasien asuransi, bersedia membayar biaya perawatan yang telah disetujui jika
hal tersebut merupakan tindakan yang diluar pertanggungan asuransi

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan penuh
tanggung jawab.

Petugas Gemaharjo, ..
Pasien / Wali

(Tanda Tangan dan nama terang) (Tanda Tangan dan nama terang)