FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

No ASPEK DAN PARAMETER PERIODE SATUAN BOBOT RENCANA REALISASI NILAI KETR

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. AspekPengawasan (Pendapat dan Saran)
1 Memberikan penilaian dan persetujuan terhadap :
a. Rencana Strategis Bisnis dan Rencana Bisnis Tahunan Surat 10 1 1 10 Telah disetujui dewas
Anggaran
b. Revisi Rencana Bisnis Anggaran Tahunan Surat 5 PM*) 1 5 Telah disetujui dewas
2 Rapat Dewan Pengawas
a. Jumlah rapat Bulanan Kali 2,5 12 12 2,5 Dilakukan setiap bulan
b. KehadiranRapat Bulanan % 2,5 100 81,94 2,05 Kehadiran 80%
c. Penyelesaian notulen rapat Bulanan Risalah 2,5 12 12 2,5 Diselesaikantepat
d. Materi Rapat Dewas :
Dibahas dalam Rapat
Dewas Bulan : Pebruari
sd Desember 2014 , dan
i. pelaksanaan kendali mutu dan kendali
Bulanan Risalah 2,5 4 4 2,5 triwulanan (Persiapan JCI
biaya;
dan Pembahasan Laporan
Kinerja dan Laporan
Keuangan )
Dibahas dalam Rapat
Dewas Tanggal :
ii. hak dan kewajiban pasien; Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 8/2/2014 dan 8/3/2014
(Evaluasi penerapan JKN)
Dibahas dalam Rapat
Dewas Tanggal :
iii. hak dan kewajiban Rumah Sakit; Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 8/2/2014 dan 8/3/2014
(Evaluasi penerapan JKN)

Dibahas dalam Rapat

iv. kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit,
Dewas Triwulanan :
etika profesi, dan peraturan perundang- Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5
kesesuaian Laporan
undangan
dengan Peraturan
 FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

No ASPEK DAN PARAMETER PERIODE SATUAN BOBOT RENCANA REALISASI NILAI KETR

Perundangan
Dibahas dalam Rapat
Dewas Bulan: Sept Nop
v. organisasi dan SDM Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 2014 (Pembahasan HMIS)

Dibahas dalam Rapat

Dewas Tanggal :
vi. koordinasi dengan pihak-pihak lain Bulanan Risalah 2,5 2 2 2,5 5/4/2014 dan 11/10/2014
(Koord ttg RSN
Diponegoro)
3 Monitoring tindak lanjut :
Telah dipantau
a. TemuanEksternal Audit (BPK) Setahun Surat 5 1 1 5
b. Rekomendasi Mutu dan Keselamatan
Triwulanan Surat 5 4 4 5 Telah ditindaklanjuti
Pasien

4 Kunjungan Lapangan Setahun Kunjungan 2,5 4 2 1,25

Dilakukan kunjungan

Sub Total I 50 48,3

II. Aspek Pelaporan

5 Laporan Dewan Pengawas
a. Jumlah Laporan Semesteran Laporan 5 2 2 5 Selalu dibuat Laporan
b. Materi Laporan
- Neraca Dituangkan dalam
- LAK Laporan Dewas dan
- LO Semesteran Laporan 20 2 2 20
telah dilakukan analisa
- LRA sesuai ketentuan
- Laporan Kinerja RSDK
c. Telaah Lap Dewas oleh PKBLU (berdasarkan Tahunan Indeks 10 4 4 10
Indeks 4 (Surat PK BLU 7
penilaian periode semester I )*) Nop 2014 Nomor: S-
 FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

No ASPEK DAN PARAMETER PERIODE SATUAN BOBOT RENCANA REALISASI NILAI KETR

7465/PB.5/2014)
Sub Total II 35 35
III. AspekDinamis
PeningkatanKompetensimelalui seminar/workshop
6 Setahun Kali 5 2 1 2,5 Pernah mengikuti 1 x
dll
MemberikanMasukankepadaKemenkes
7 Setahun Surat 10 2 2 10 Pernah dibuat 2 surat
/Kemenkeu
Sub Total III 15 12,5
100 95,8 SANGAT BAIK
TOTAL (I+II+ III)
*)PM : belum bisa diprediksi terkait perubahan RBA

Parameter :Nilai 91 100 = SangatBaik *) 4 = tepatwaktu

81 - 90 =Baik 3 = tidaktepatwaktusd 5 hari
71 - 80 =Cukup 2 = tidaktepatwaktulebihdari 5 hari
- 70 =Kurang 1 = tidakmenyampaikan

Semarang; . Pebruari 2015

Mengetahui Dewan Pengawas,

1 (Ketua) : .
2 (Anggota) : ..
3 (Anggota) : ..
4 (Anggota) : ..
5. .. (Anggota) ; .......