Anda di halaman 1dari 43

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
Hipertensi resisten didefinisikan sebagai tekanan darah yang tetap diatas tujuan dengan
penggunaan 3 agen antihipertensi dari kelas yang berbeda. Secara ideal, satu dari 3 agent
harus diuretic; dan semua agen harus diresepkan pada jumlah dosis yang optimal. Meskipun
penggunaan terhadap sejumlah medikasi diperlukan, maka hipertensi resisten didefinisikan
untuk mengidentifikasi pasien yang berada pada resiko tinggi untuk mempunyai penyebab
hipertensi yang reversible dan atau pasien yang, karena tekanan darah yang persisten, dapat
menguntungkan dari diagnosis khusus dan pertimbangan terapetik. Sebagaimana
didefinisikan, hipertensi resisten termasuk pasien yang tekanan darahnya terkontrol dengan
penggunaan lebih dari 3 obat. Yaitu, pasien yang tekanan darahnya terkontrol tetapi
membutuhkan 4 atau lebih medikasi dipertimbangkan digolongkan kedalam resisten terhadap
pengobatan.

II. PREVALENSI
Prevalensi dari hipertensi resisten tidak diketahui. Studi cross sectional dan studi hasil
hipertensi mendukung, bagaimanapun, bahwa hal ini tidaklah tidak biasa. Dalam analisis saat
ini, peserta National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ditangani untuk
hipertensi, hanya 53% yang terkontrol hingga <140/90 mmHg. Pada analisis cross sectional
dari peserta Framingham Heart Study , hanya 48% dari pasien yang ditangani terkonrol
hingga <14090 mmHg dan kurang dari 40% dari peserta yang lebih tua (>75 tahun usia)
berada pada tekanan darah yang tercapai. Diantara populasi yang berada pada resiko tinggi,
dan pada sebagian, dengan aplikasi tekanan darah lebih rendah dari tujuan pada Seventh
Report of the National Joint Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure (JNC 7) untuk pasien dengan diabetes mellitus atau penyakit ginjal
kronik (CKD), proporsi dari pasien yang tidak terkontrol adalah lebih tinggi. Dari peserta
NHANES dengan penyakit ginjal kronik, hanya 37% yang terkontrol hingga <130/80 mmHg
dan hanya 25% dari peserta dengan diabetes terkontrol hingga <130/85 mmHg.
Hipertensi yang tidak terkontrol tidaklah sama dengan hipertensi resisten. Sebelumnya
hal ini termasuk pasien yang kurang control tekanan darah sekunder akibat kepatuhan yang
kurang dan atau regimen terapi yang inadekuat sebagaimana pada mereka dengan resisten
terapi yang sesungguhnya. Untuk secara akurat membedakan prevalensi hipertensi resisten,
studi pemaksaan titrasi yang besar, hipertensi diverse kohort akan dibutuhkan. Studi seperti
ini belum selesai dilakukan tetapi studi hasil hipertensi saat ini menawarkan alternative
sebagai medikasi pada studi ini yang biasanya disediakan dengan tidak ada biaya, kepatuhan
diawasi dengan ketat, dan titrasi medikasi pada studi ini didiktekan per protokolnya. Dalam
hal ini Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT) dapat menjadi yang paling relevant sebagaimana hal ini memasukkan sejumlah
besar peserta yang berbeda sevara ethnic (>>33000) : 47% wanita, 35% African American,
19% Hispanic, dan 36% dengan diabetes.
Pada ALLHAT, setelah sekitar 5 tahun follow-up, terdapat 34% peserta yang tetap tidak
terkontrol pada rata-rata 2 medikasi. Pada penyelesaian studi, 27% peserta mendapatkan 3
atau lebih medikasi. Keseluruhannya, 49% dari peserta ALLHAT terkontrol dengan 1 atau 2
medikasi, dengan demikian sekitar 50% peserta akan membutuhkan 3 atau lebih medikasi
tekanan darah. Persentase ini, bagaimanapun, dapat dibawah derajat perhitungan yang
diharapkan dari terapi resisten yang relative terhadap populasi hipertensi umum,
sebagaimana dengan riwayat kesulitan untuk menangani hipertensi (membutuhkan lebih dari
2 medikasi untuk mencapai tekanan darah hingga <160/100 mmHg) dikeluarkan pada
ALLHAT. Dikonversikan, persentase ini dapat melebihi prevalensi hipertensi resisten
sebagai konsekuensi dari regimen terapi terbatas yang digunakan dalam ALLHAT.
Kombinasi penggunaan 2 dari kelas medikasi berikut tidak didukung: diuretic tipe thiazid,
angiotensine converting enzyme inhibitor (ACEI), calcium channel bloker dan adrenergic
antagonis reseptor. Kombinasi seperti ini dibutuhkan untuk proporsi penting dalam praktik
klinis saat ini.

III. Prognosis
Prognosis pasien dengan hipertensi persisten dibandingkan dengan pasien yang dengan
mudah terkontrol hipertensinya tidak secara spesifik dievaluasi. Diasumsikan, prognosis
terganggu pada pasien yang secara tipikal menampakkan riwayat lama hipertensi tidak
terkontrol yang berat dan seringkali dikaitkan dengan factor resiko kardiovaskular seperti
diabetes, obstruktif sleep apnea, hipertrofi ventrikel kiri (LVH) dan atau CKD. Derajat
dimana resiko kardiovaskular diturunkan dengan terapi dari hipertensi resisten tidak
diketahui. Keuntungan dari terapi yang berhasil, bagaimanapun, adalah penting sebagaimana
didukung oleh studi outcome hipertensi pada umumnya dan oleh awal studi koperatif
Veterans Administrations, dimana menunjukkan 96% penurunan pada kejadian
kardiovaskular melebihi 18 bulan dengan pengunaan 3 regimen antihipertensi dibandingkan
dengan placebo pada pasien dengan hipertensi yang berat (tekanan darah diastolic 115 hingga
129 mmHg). Banyaknya keuntungan timbul dengan terapi yang berhasil untuk hipertensi
resisten tidak diketahui.

IV. Karakteristik Pasien


Tekanan darah yang tidak terkontrol lebih sering dikarenakan peningkatan persisten pada
tekanan darah sistolik. Diantara peserta Framingham yang diterapi hipertensi, 90% telah
mencapai tujuan tekanan darah diastolic <90 mmHg dimana hanya 49% berada pada tujuan
tekanan darah sistolik <140 mmHg. Dispaitas ini pada control tekanan darah sistolik versus
diastolic memburuk dengan peningkatan umur seperti angka control sistolik melebihi 60%
untuk peserta yang lebih muda (<60 tahun) tetapi <40% pada subjek yang lebih tua (>75
tahun). Secara prospektif, ALLHAT menunjukkan kesulitan yang sama dalam mengontrol
tekanan darah sistolik pada hanya 67% peserta yang mempunyai tekanan darah sistolik lebih
rendah hingga <140 mmHg, dimana 92% peserta mencapai tujuan tekanan darah diastolic
<90 mmHg.
Pada analisis data studi Framingham, predikotr terkuat kurangnya tekanan darah adalah
usia yang lebi htua, dengan peserta >75 tahun menjadi kurang dari satu perempat
sebagaimana mempunyai tekanan darah sistolik yang terkontrol dibandingkan dengan peserta
<60 tahun. Prediktor terkuat selanjutnya dari kurangnya control tekanan darah adalah adanya
LVH dan obesitas (body mass index {BMI >30 Kg/m2) (table 1). Dalampenggunaan control
tekanan darah diastolic, predictor negative terkuat adalah obesitas, dengan tekanan darah
terkontrol sekitar satu pertiga lebih rendah yang sering dibandingkan dengan peserta ideal
(BMI <25Kg/m2). Pada analisis prospektif peserta Framingham, sebagai tambahan terhadap
usia yang lebih tua, tekanan darah sistolik dasar yang lebih tinggi dikaitkan dengan
peningkatan resiko untuk tidak pernah mencapai tekanan darah tujuan.
Pada ALLHAT, usia yang lebih tua, tekanan darah sistolik dasar yang lebih tinggi, LVH,
dan obesitas kesemuanya memprediksikan resisten terapi sebagaimana didefinisikan untuk
membutuhkan 2 atau lebih medikasi antihipertensi. Keseluruhan, predictor terkuat dari
resisten terapi adalah mempunyai CKD sebagaimana didefinisikan dengan serum kreatinin
>1,5 mgdL. Prediktor lain untuk kebutuhan medikasi multiple termasuk diabetes dan tinggal
di daerah southeastern United States. Peserta African American mempunyai resisten terapi
yang lebih, sebagaimana wanita, seperti wanita kulit hitam yang mempunyai angka control
terandah (59%) dan pria non kulit putih tertinggi (70%)
Meskipun prevalensi pasti tidak diketahui, studi diatas mengindikasikan bahwa hipertensi
resisten merupakan masalah klinis yang sering. Lebih jauh, dengan secara progressive pada
yang lebih tua dan populasi yang berat dalamkaitannya dengan peningkatan insidensi
diabetes dan CKD, prevalensi dari hipertensi resisten dapat diantisipasi untuk meningkat.

V. Genetik atau Farmakogenetik


Sebagaimana hipertensi resisten menampilkan fenotipe yang ekstrim, hal ini menjadi
beralasan untuk memprediksikan bahwa factor genetic memainkan peranan yang besar
dibandingkan populasi hipertensi umumnya. Bagaimanapun, penilaian genetic pasien dengan
hipertensi resisten adalah terbatas. Pada satu dari beberapa evalasui genetic pasien dengan
hipertensi resisten, investigator di Finland menskrining 347 pasien dengan hipertensi resisten
untuk terjadinya mutasi sub unit dan dari saluran sodium epithelial (ENaC). Mutasi sub
unit ini dapat menyebabkan sindrom Liddle, sebuah bentuk monegnik yang jarang dari
hipertensi. Dibandingkan dengan control normotensive, gen varian 2 ENaC dan ENaC
secara signifikan lebih prevalen pada pasien dengan hiertensi resisten. Adanya varian gene
yang dikaitkan dengan peningkatan ekskresi potassium urine relative terhadap kadar rennin
plasma tetapi tidak terkait terhadap aktivitas ambang renin plasma atau aldosterone plasma.
Sebagai tambahan, ketika dimasukkan kedalam Xenopus oocytes, system ekspresi yang
digunakan kebanyakan untuk studi ENac fungsional, varian gen tidak menunjukkan
perbedaan signifikan dalam aktivitasnya dibandingkan dengan tipe liar ENaC, dalam
argument melawan efek nyata secara klinis untuk mutasi ini.
Enzyme CYP3A5 (11-hidroxysteroid dehydrogenase tipe 2) memainkan peranan
penting dalam metabolisme kortisol dan kortikosterone, terutama pada ginjal. Sebagian alel
CYP3A5 (CYP3A5*1) telah dikaitkan dengan pasien afrika-amerika dengan tingginya
tekanan darah sistolik pada peserta normotensif dan hipertensi lebih resisten terhadap terapi.
Meskipun didasari pada sejumlah kecil pasien, hasil ini sangat provokatif dan mendukung
tambahan untuk mengidentifikasi genotype yang mungkin terkait terhadap resisten terapi.
Identifikasi dari pengaruh genetic pada resisten hingga terapi baru dapat juga menimbulkan
perkembangan target terapetik yang baru.

VI. Pseudoresisten
1. Teknik Pengukuran Tekanan Darah yang Buruk
Pengukuran yang tidak akurat dari tekanan darah dapat menghasilkan
padapenampakkan resisten terapi. Dua dari kesalahan yang paling sering-mengukur
tekanand darah sebelum membiarkan pasien duduk dengan tenang dan penggunaan cuff
yang kecil- akan menghasilkan pembacaan tekanan darah yang salah. Meskipun derajat
dimana pengukuran yang tidak akurat tekanan darah akan menghasilkan dalam
melabelisasikan pasien yang salah sebagaimana hipertensi yang tidak terkontrol tidak
diketahui, penilaian dari teknik pengukuran tekanan darah di kantor mendukung bahwa
hal ini merupakan masalah klinis yang sering.
VII. Kepatuhan yang Buruk
Kepatuhan yang buruk pada terapi anti hipertensi merupakan penyebab utama dari
kurangnya control tekanan darah. Analisis retrospektif mengindikasikan sekitar 40% pasien
dengan diagnose hipertensi baru akan tidak melanjutkan medikasi antihipertensinya selama
tahun pertama pengobatan. Selama 5-10 tahun tindak lanjut, kurang dari 40% pasien dapat
timbul dengan terapi antihipertensi yang diresepkan. Sementara kepatuhan yang buruk
merupakan hal yang paling sering di pelayanan kesehatan, hal ini dapat menjadi sedikit biasa
pada pasien yang dilihat oleh spesialis. Pada analisis retrospektif pada klinik spesialisasi
hipertensi, diperkirakan bahwa kepatuhan yang buruk merupakan factor kontribusi yang
signifikan terhadap kurangnya control tekanan darah pada hanya 16% pasien yang dievaluasi.
Kurangnya control tekanan darah berbeda dari resisten terapi. Untuk regimen anti
hipertensi yang gagal, hal ini harus diambil dengan benar. Perbedaan ini secara klinis penting
pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol berat sekunder terhadap kepatuhan tidak
ditujukan kedalam evaluasi ini dan manipulasi berlanjut pada regimen terapi yang tidak
diambil untuk pasien dengan esistensi terapi sebenarnya.

VIII. Efek Terselubung


Studi mengindikasikan bahwa efek terselubung signifikan (ketika tekanan darah klinik
secara persisten meningkat sementara nilai kantor adalah normal dan secara signifikan lebih
rendah) merupakan hal yang sering pada pasien dengan hipertensi resisten dalam populasi
hipertensi yang resisten, dengan sebuah kisaran prevalensi 20 hingga 30%. Juga,
sebagaimana dengan pasien hipertensi umum yang lebih, pasien dengan hipertensi resisten
pada dasar fenomena terselubung bermanifestasi kurang menyebabkan kerusakan target
organ dan tampak resiko kardiovaskular menjadi kecil dibandingkan pasien dengan
hipertensi persisten selama monitoring ambulasi.

IX. Faktor Gaya Hidup


1. Obesitas
Obesitas dikaitkan dengan hipertensi yang lebih berat, sebuah kebutuhan
meningkat untuk sejumlah medikasi antihipertensi dan peningkatan dari keadaan yang
tidak pernah mencapai tujuan tekanan darah. Sebagai konsekuensinya. Obesitas
merupakan penyebab gambaran dari pasien yang mempunyai hipertensi resisten.
Mekanisme dari obesitas penyebab hipertensi adalah kompleks dan tidak pernah jelas
tetapi termasuk gangguan sekresi sodium, peningkatan aktivitas system saraf simpatis,
dan aktivasi dari system rennin-angiotensin-aldosteron.

2. Garam Diet
Intake sodium diet berlebihan berkontribusi terhadap perkembangan hipertensi
resisten melalui peningkatan tekanan darah langsung dan dengan menumpulkan efek
lebih rendah tekanan darah pada kebanyakan kasus dari agen antihipertensi. Efek ini
menjadilebih sering terlihat pada pasien sensitive garam yang tipikal, termasuk orang tua.
Afro amerika dan terutama pasien dengan CKD. Meskipun sodium diet berlebihan secara
jelas meluas, hal ini telah secara spesifik didokumentasikan sebagai hal yang sering pada
apsien dnegan hipertensi resisten. Pada sebuah analisis untuk hipertensi resisten,
pemasukan garam diet rata-rata didasari pada 24 jam ekskresi sodium urine yang
dikeluarkan melebuhi 10gram perhari.

3. Alkohol
Intake alcohol yang berat dikaitkan dengan peningkatan resiko hipertensi, sebagai
mana terapi hipertensi resisten. Pada analisis cross sectiona dari orang dewasa china yang
meminum >30 minuman setiap minggu, resiko untuk mengalam berbagai bentik
hipertensi meningkat dari 12% ke 14%, Pada klinik hipertensi Finnish, peminum berat,
sebagaimana didukung dengan peningkatan kadar transaminase hati, lebih jarang untuk
mempunyai tekanan darah yang terkontrol selama 2 tahun follow up dibandingkan pasien
dengan kadartransaminase normal. Secara prospektif, penilaian dari meminum alcohol
yang berat oleh sekelompok kecil pasien berkurang 24jam dalam tekanan darah sistolik
terambulasi hingga 7,2 mmHg dan tekanan darah diastolic hingga 6,6 mmHg sementara
jatuh prevalensi dari 42% ke 12%

X. Penyebab Terkait dengan Obat-obatan


Beberapa penyebab agen farmakologis dapat meningkatkan tekanan darah dan
berkontribusi terhadap reseistensi terapi (table 2). Efek dari agen ini, bagaimanapun, dapat
tinggi secara individual, dengan kebanyakan orang bermanifestasi sedikit atau tidak ada efek,
sementara yang individu yang lain dapat mengalami beberapa peningkatan yang berat pada
tekanan darah.
Dengan memberikan penggunaan yang lebar, analgetik non narkotik, termasik agen anti
inflamasi mon steroid (NSAID), aspirin dan asetaminofen, kemungkinan merupakan agen
pertahanan dalam memperburuk control tekanan darah. NSAID, terutama, dikaitkan dengan
sedang, tetapi prediksi tekanan darah. Meta analisis dari efek NSAID telah diindikasikan
rata-rata untuk meningkay pada tekanan arterial rata-rata sekitar 5 mmHg. Studi tambahan
mengindikasikan bahwa NSAID dapat menumpulkan efek penurunan tekanan darah dari
beberapa kelas medikasi anti hipertensi, termasuk diuretic, ACE inhibitor, angiotensin
receptor loker, dan -bloker. Efek yang sama telah dijelaskan dengan inhibitor
cyclooksigenase (COX-2) selektif.
Meskipun NSAID mempunyai efek sedang pada kesemua efek kadar tekanan darah, pada
individu yang mengalami retensi cairan yang signifiksan, meningkatkan tekanan darah dan
atau penyakit ginjal akut dapat timbul. Efek ini diasumsukan timbul secara sekunder untuk
menghambar produksi prostaglandin ginjal, terutama prostaglandin E2 dan Prostaglandin I2,
dengan sodium berurutan dan retensi cairan. Pasien yang lebih tua, diabetes m dan pasien
dengan CKD berada pada resiko yang meningkat dalam manifestasi efek samping ini.
Kelas medikasi lain yang dapat memperburuk control tekanan darah termasuk kandungan
simpatomimetik seperti dekongestan dan beberapa pil diet, stimulant seperti amphetamine,
modafinil, serta kontrasepsi oral. Glukokortikoid, seperti prenidson, sodium yang
menyebabkan retensi cairan dan dapat menghasilkan peningkatan signifikan dalam tekanan
darah. Kortikosteroid dengan efek mineralokortikoid (kortison, hidrokortison) menghasilkan
jumlah yang besar dari retensi cairan, tetapi meskipun agen tanpa aktivitas mineralokortikoid
(dexamethasone, triamcinolone, betamethasone) menghasilkan beberapa retensi cairan.
Persiapan herbal yang mengandung ephedra (atau ma huang) telah dikaitkan dengan
perburukan tekanan darah. Licorice, kandungan yang sering dalam produk rokok oral, dapat
meningkatkan tekanan darah dengan menekan efek metabolism kortisol, menghasilkan
peningkatan stimulasi metabolism kortisol, menghasilkan peningkatan stimulasi dari reseptor
mineralokortikoid. Pada pasien anemis dengan CKD agen eritropoetin dapat meningkatkan
tekanan darah pada kedua pasien yang hypertensive dan normotensive.

XI. Penyebab sekunder


Penyebab sekunder hipertensi lebih sering pada pasien dengan hipertensi resisten,
meskipun keseluruhan prevalensi tidak diketahui. Keadaan yang telah diketahui dalam
penyebab sekunder hipertensi adalah lebih besar pada pasien yang tua dikarenakan prevalensi
yang besar dari sleep apnea, penyakit parenkim ginjal, stenosis arteri renalis, dan
kemungkinan aldosteronisme primer. Penyebab sekunder yang tidak biasa dari hipertensi
termasuk feokromositoma, sindrom cushing, hiperparatiroidism, koartasio aorta dan tumor
intra cranial.

XII. Sleep Apnea Obstruktif


Obstruktive sleep apnea yang tidak tertangani sangat terkait dengan orang hipertensi dan
normotensive dapat memprediksikan perkembangan hypertensi. Sleep apnea terutama umum
pada pasien dengan hipertensi resisten. Dalam sebuah evaluasi dari 41 pasien berturut-turut
(24 laki-laki, 17 perempuan) dengan hipertensi resisten, 83% yang didiagnosis dengan sleep
apnea yang tidak dicurigai berdasarkan indeks apnea-hypopnea 10 events/jam. Ada
perbedaan signifikan pada jenis kelamin, dengan sleep apnea yang lebih baik secara umum
dan lebih parah dibandingkan dengan pas ien laki-laki danperempuan. Lintas-kelompok studi
menunjukkan bahwa semakin parah sleep apnea, kurang kemungkinan tekanan darah
terkendali meskipun peningkatan penggunaan jumlah obat.
Mekanisme sleep apnea yang berkontribusi pada perkembangan hipertensi belum
sepenuhnya jelas. Efek yang telah dijelaskan dengan baik adalah hypoxemia intermiten, dan /
atau peningkatan resisten saluran nafas atas yang dengan sleep apnea, mendorong dalam
meningkatkan aktivitas system saraf simpatis (SNS). Peningkatan SNS output akan
diharapkan untuk meningkatkan tekanan darah melalui peningkatan output di jantung dan
resisten perifer serta meningkatkan retensi cairan. Sebagai tambahan, sleep apnea dikaitkan
dengan peningkatan reaktif oksigen spesies yang mengurangi senyawa pada bioavailabilitas
nitrat oksida

XIII. Aldosteronisme Primer


Studi baru-baru ini menunjukkan bahwa aldosteronism primer penyebab umum dari
hipertensi dibandingkan riwayat demografis. Evaluasi pada lebih dari 600 pasien dengan
hipertensi, prevalensi hyperaldosteronism primer ditemukan menjadi 6,1%. Dalam studi ini,
prevalensi dari aldosteronism primer bervariasi sesuai dengan beratnya hipertensi, dengan
prevalensi 13% di antara pasien dengan hipertensi berat (180/110 mm Hg). Penting Dari
sudut klinis, dalam kajian ini dan dokumentasi lain-lain yang tinggi prevalensi aldosteronism
primernya, serum kalium tingkat rendah yang jarang pada pasien dikonfirmasi memiliki
dasar aldosteronism, menyatakan bahwa akhir hypokalemia merupakan manifestasi dari awal
gangguan perkembangan hipertensi
Aldosteronism primer adalah umum pasien pada hipertensi resisten dengan prevalensi
sekitar 20%. Dalam sebuah evaluasi pasien yang dirujuk ke klinik khusus hipertensi,
penyelidik di Universitas Alabama di Birmingham menemukan bahwa 18 dari 88, atau 20%,
turut dievaluasi resistesi pasien yang didiagnosis dengan hipertensi aldosteronism primer
berdasarkan supressi aktivitas renin dan 24-jam urine ekskresi aldosterone dari makanan
yang tinggi intake sodium. Prevalensi aldosteronism perimer adalah serupa pada pasien
Afrika dan Amerika. Dalam studi yang dilakukan di Seattle, Washington, aldosteronism
primer didiagnosis pada 17% pasien dengan hipertensi resisten. Demikian pula, penyelidik di
Oslo, Norwegia, membenarkan laporan pada aldosteronism primer pada 23% dari pasien
dengan hipertensi resisten
Seperti pada umumnya populasi hypertensive, untuk pasien dengan kelebihan rangsangan
aldosterone pada hipertensi resisten belum teridentifikasi. Aktivasi umum sistem renin-
angiotensin-aldosterone sistem dideskripsikan dengan obesitas, sementara studi lainnya
menunjukkan pelepasan adipocytes Mei secretagogues yang merangsang pelepasan
aldosterone independen dari angiotensin-II. Selain itu, hasil awal berhubungan dengan
kelebihan aldosterone pada pasien sleep apnea dan hipertensi resisten. Meskipun efek dan
penyebab belum konfirmasi, studi ini menunjukkan bahwa peningkatan terjadinya
aldosteronism primer mungkin terkait dengan meningkatnya insidensi obesitas.

XIV. Feokromositoma
Pheochromocytoma merupakan pecahan kecil tapi penting dari kedua penyebab
hipertensi resisten. Prevalensi pheochromocytoma adalah 0,1% menjadi 0,6% dari
hypertensives pada populasi ambulasi umum. Prevalensi pasti pheochromocytoma sebagai
penyebab hipertensi resisten tidak diketahui, tetapi literature sedikit dengan laporan kasus
dari hipertensi maligna dan sulit terkontrol yang sifatnya sekunder terhadap feokromositoma.
Walaupun presentasi klinis dari pheochromocytoma sangat bervariasi, sekitar 95% dari
pasien menunjukkan hipertensi dan 50% hipertensi berkelanjutan. Selain itu, ciri
pheochromocytoma adalah meningkatnya variabilitas tekanan darah, yang merupakan
tambahan meningkatnya faktor resiko independen melebihi tekanan darah itu sendiri untuk
morbiditas dan mortalitas cardiovascular. Kejadian yang berkelanjutan dapat meningkatkan
variabilitas tekanan darah yang baik terkait dengan tingkat sekresi norepinephrine oleh tumor
Meskipun meningkatkan teknik diagnostik yang dapat mengurangi waktu untuk
identifikasi spesifik pada seorang pasien hipertensif dengan pheochromocytoma, masih ada
rata-rata 3 tahun antara gejala awal dan akhir diagnosis. Banyak kasus-kasus
pheochromocytoma yang tidak terjawab sekaligus berbasis studi autopsi dimana tumors
berkontribusi 55% dari kematian dan tidak diduga dalam 75% kasus
Diagnosis dari pheochromocytoma harus dilakukan pada pasien hypertensive dengan
kombinasi
sakit kepala, palpitations, dan berkeringat, biasanya terjadi tdk sengaja, dengan ketegasan
diagnostik sebesar 90%. Tes skrining pheochromocytoma yang terbaik adalah plasma bebas
metanephrines (normetanephrine dan metanephrine), yang sebuah sensitivitas 99% dan
spesivitas 89%

XV. Sindrom Cushing


Hipertensi 70% menjadi 90% pada pasien dengan Cushings syndrome. Meskipun
mekanisme utama hipertensi dalam Cushings syndrome adalah overstimulasi nonselective
receptor mineralocorticoid oleh cortisol, a factor lainny seperti sleep apnea dan syndrome
resistance insulin adalah kontributor utama untuk penyakit hipertensi
Walaupun prevalensi hipertensi resisten yang tepat pada pasien dengan Cushings
syndrome tidak diketahui, salah satu grup menemukan bahwa 17% hipertensi berat. Selain
itu, telah didokumentasikan target kerusakan organ dalam Cushings sindrom lebih parah
daripada SD hipertensi. Keseluruhan resiko cardiovascular pada Cushings syndrome adalah
substansial karena terkait dengan kekacauan besar pada faktor risiko lainnya seperti diabetes
mellitus, metabolis sindrom, sleep apnea, kegemukan, dan dyslipidemia, di samping
hipertensi.
Karena pathogenesis dari hipertensi di Cushings sindrom melibatkan aktivasi receptors
mineralocorticoid, agen antihypertensive yang biasa digunakan dalam merawat hipertensi
(renin-angiotensin sistem blockers, calcium saluran antagonists, adrenergic blockers,
diuretics) tidak akan efektif dalam menurunkan tekanan darah tujuan. Eksisi bedah dari
adrenocorticotropic hormon (ACTH) atau produksi cortisol-tumor-efektif menurunkan
tekanan darah. Yang paling efektif agen pharmacological antihypertensive pada Cushings
syndrome adalah antagonist receptor mineralocorticoid (spironolactone atau eplerenone)

XVI. Penyakit Ginjal Parenkim


CKD adalah penyebab sering dan komplikasi yang buruk untuk mengontrol hipertensi.
Studi terbaru meninjau 16 589 peserta dalam NHANES menunjukkan bahwa 3% dari
populasi serum creatinine telah meningkat di atas 1,6 mg / dl, sesuai untuk lebih dari 5,6 juta
dari populasi umum. Sebagian besar penduduk ini telah menerima terapi obat
antihypertensive (75%), tetapi tingkat pencapaian tujuan sekarang (130/85 mm Hg) telah
jarang. Dalam analisis cross sectional pasien dengan CKD n di klinik, kurang dari 15%
mendapat tekanan darah terkontrol ke 130/80 mm Hg sekalipun penggunaan rata-rata dari 3
agents antihypertensive berbeda.8Dalam ALLHAT, CKD seperti yang ditunjukkan oleh
serum creatinine >1,5 mg / dl adalah prediktor kuat dari kegagalan untuk mencapai tekanan
darah yang diinginkan. Terapi resisten pada pasien dengan CKD adalah meragukan terkait
pada bagian besar untuk meningkatkan sodium dan retensi cairan serta perpindahan volume
intravascular berkelanjutan.

XVII. Stenosis Arteri Renalis


Penyakit Renovascular adalah umum dalam mencari pasien hypertensive yang
melakukan catheterization jantung, dengan lebih dari 20% dari pasien yang sepihak atau
bilateral stenoses (dengan derajat hkerusakan 70%) .
Tidak diketahui, bagaimanapun, peranan lesi tersebut dapay menyebabkan hipertensi.
Studi perawatan hipertensi resisten umumnya mengungkapkan prevalensi yang tinggi
isebelumnya tidak dikenal penyakit renovascular, terutama pada pasien tua. Seri sebelumnya
mendukung bahwa 12,7% dari pasien usia 50 tahun disebut pusat hipertensi yang memiliki
kedua penyebab hipertensi, yang paling umum di antaranya (35%) adalah penyakit
renovascular. Banyaknya pengalaman dengan baik dan bedah revascularisasi endovascular
menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan penyakit renovascular mengalami peningkatan
tekanan darah kontrol setelah koreksi dari ginjal artery stenosis, walaupun pada percobaan
klinis random pada umumnya tidak timbul meyakinkan manfaatnya dalam hal peningkatan
fungsi ginjal atau control tekanan darah
Lebih dari 90% dari stenoses artery ginjal adalah atheroscleroticpada awalnya. Keadaan
dari atherosklerotik stenosis arteri renalis adalah peningkatan usia pasien; pasien perokok,
pada pasien yang mempuyai penyakit atherosclerotic diketahui dan pasien dengan
insufisiensi ginjal. stenoses artery ginjal bilateral harus di curigai pada pasien dengan riwayat
flash atau edema pulmoner episodik, terutama ketika echocardiography menunjukkan
preserved fungsi jantung systolic. Kurang dari 10% dari lesi ginjal adalah fibromuscular pada
etiologi yang berkembang paling sering ditemukan pada perempuan, <50 tahun.
Stenosis artery Ginjal bisa sulit untuk diidentifikasi dengan pasti menggunakan studi
noninvasive. Duplex ultrasound, magnetis resonansi angiography (MRA), scintigraphy
ginjal, dan computed Tomography (CT) angiography mempunyai karakteristik ujian yg baik,
tetapi nilai prediktif negative dan positif akan bervariasi dengan risiko spopulasi serta tingkat
keahlian di masing-masing lembaga. studi imaging Negatif menjamin tambahan pemeriksaan
bagi para pasien yang ada di tingkat tinggi dari kecurigaan klinis dan untuk revascularisasi
ginjal yang serius dipertimbangkan. MRA sangat sensitif untuk stenosis, tetapi dapat menjadi
rendah, dan lesi minimal sering dicirikan sebagai grade moderat atau tinggi.

XVIII. Diabetes
Hipertensi dan diabetes umumnya terkait, khususnya pada pasien yang sulit untuk
mengendalikan hipertensi. Pada ALLHAT, prediksi diabetes adalah kurangnya kontrol
tekanan darah selama waktu yang berbeda dalam study. Uji coba klinis telah menunjukkan
bahwa untuk mencapai tujuan penurunan tekanan darah yang direkomendasikan pada apsien
dengan diabetes adalah berkisar antara 2,8-4,2 obat antihypertensive yang akan diperlukan.
Resisten insulin langsung memberikan kontribusi kepada pengembangan hipertensi
dibandingkan dikaitkan dengan hipertensi karena secara umum belum ditentukan.
Pathophysiologic dikaitkan dengan efek insulin resisten yang dapat berkontribusi untuk
hipertensi termasuk peningkatan aktivitas saraf simpatik, vascular proliferasi sel otot halus,
dan intake sodium

XIX. Evaluasi
Hasil evaluasi pasien dengan hipertensi resisten akan diarahkan ke arah yang benar
resistennya; identifikasi penyebab yang berkontribusi untuk resisten, termasuk penyebab
hipertensi sekunder, dan dokumentasi sasaran-organ kerusakan (Gambar). penilaian ketaatan
pengobatan yang baik Akurat dan menggunakan tekanan darah pengukuran teknik yang
diperlukan untuk mengecualikan pseudoresistance. Pada kebanyakan kasus, pengobatan
resisten adalah multifactorial dalam etiologi dengan obesitas, diet lebih intake sodium,
obstruksi sleep apnea, dan CKD menjadi faktor umum. Target-organ kerusakan seperti
retinopathy, CKD, dan LVH mendukung diagnosa dari hipertensi tidak terkontrol serta kasus
CKD akan mempengaruhi dalam kelas agen terpilih serta mencapai tekanan darah tujuan
130/80 mm Hg

XX. Riwayat Medis


Riwayat medis harus mengetahu lamanya, keparahan, dan perkembangan hipertensi;
ketaatan pengobatan; respon obat sebelumnya, termasuk kejadian; obat-obatan saat ini,
termasuk medikasi dan over-the-counter; gejala dan kemungkinan penyebab sekunder
hipertensi. Daytime sleepiness, dengkur keras, dan apnea yang mencurigakan untuk sleep
apnea. riwayat penyakit perifer atau atherosclerotic koroner akan meningkatkan
kemungkinan ginjal artery stenosis Hipertensi labil, dalam asosiasinya dengan palpitatasi
dan/atau diaphoresis, yang menunjukkan kemungkinan pheochromocytoma.

XXI. Penilaian Kepatuhan


Akhirnya, ketaatan dalam pengaturan klinis hanya dapat diketahui oleh laporan pasien
sendiri. Pasien harus ditanya secara khusus, dalam yang nada yang tidak menghakimi,
keberhasilan mereka dalam meminum semua resep dosis mereka, termasuk diskusi tentang
efek samping, biaya, dan ketidaknyamanan dosis, semua yang dapat membatasi ketaatan.
Anggota keluarga akan sering memberikan penilaian yang lebih obyektif ketaatan pasien,
tetapi seperti biasanya harus menjadi masukan di hadapan pasien

XXII. Pengukuran Tekanan Darah


Penting untuk diagnosis yang akurat dari hipertensi resisten, termasuk pasien yang duduk
tenang di kursi selama 5 menit sebelum mengambil pengukuran; menggunakan ukuran yang
benar, memukul dengan udara encircling sekurang-kurangnya 80% dari lengan (cuff dewasa
besar sebagian besar pasien), dan di lengan jantung pada tingkat pengukuran spontan.
Minimal 2 pembacaan harus diambil pada interval minimal 1 menit dan rata-rata pembacaan
yang harus dilakukan untuk mewakili tekanan darah pasien. Tekanan darah harus hati-hati
diukur di kedua lengan dan tangan dengan tekanan yang lebih tinggi biasanya harus
digunakan untuk membuat pengukuran kedepan. Terlentang dan tekanan darah tegak lurus
harus diukur selama tindak lanjut untuk mendeteksi komplikasi orthostatic dengan
pengobatan.

XXIII. Pemeriksaan Fisik


Dokumen pemeriksaan fundoscopic dan retinopati yang berat harus ada. Kehadiran nadi,
abdominal, yg berhubung dgn tulang paha atau bruits meningkatkan kemungkinan bahwa
ginjal artery stenosis ada. Yg berhubung dengan tulang paha diraba nadi dan/atau
ketidakcocokan tekanan darah antara lengan dan paha menyarankan aortic coarctation atau
penyakit aortoiliac signifikan. penyakit Cushings yang menampakkan oleh striae abdominal,
terutama jika pigmented; moon facies atau menonjolnya lemak endapan interscapular.

XXIV. Ambulasi Pengukuran Tekanan Darah


Dokumentasi yang signifikan efek terselubung merupakan penilaian yang diandalkan
untuk nilai tekanan darah di luar kantor. Hal ini dicapai paling objektif dengan penggunaan
24-jam dpemantauan tekanan darah. Atau, pengukuran oleh para praktisi kesehatan dan/atau
di luar kantor dengan menggunakan penilaian secara manual atau pemantau tekanan darah
otomatis dapat diandalkan. Dalam kasus penilaian pasien sendiri, penggunaan tekanan darah
teknik validasi yang baik dengan akurasi adalah pembacaan yang penting.
Signifikan terselubung harus di curigai pada pasien dengan hipertensi resisten di klinik
yang pengukuran tekanan darah secara konsisten lebih tinggi dari pengukuran diluar kantor;
pada pasien yang menunjukkan Tanda-tanda kelebihan terapi berulang, khususnya gejala
orthostatic; dan berkesinambungan pada pasien dengan tekanan darah tinggi kantor tetapi
nilai-nilai tanpa kerusakan target organ (LVH, retinopathy, CKD). Dalam kasus tersebut, 24-
jam pemantauan tekanan darah sangat dianjurkan. tekanan darah dari 135/85 mm Hg siang
hari adalah meningkat dan dianggap efek terselubung signifikan terkonfirmasi, pengukuran
di luar kantor harus diandalkan untuk menyesuaikan pengobatan.

XXV. Evaluasi Biokimia


Evaluasi perawatan Biochemical hypertensive resisten harus menyertakan profil
metabolis rutin (sodium, potassium, khlorida, bikarbonat, glucose, urea nitrogen darah, dan
creatinine); urinalysis; dan berpasangan, plasma aldosterone pagi dan plasma renin plasma
renin atau aktivitas aldosteronisme primer. Bahkan dalam pengaturan terus-menerus
medikasi antihypertensive (kecuali potassium sparing diuretics, khususnya aldosterone
antagonists), maka aldosterone/renin adalah rasio yang efektif untuk tes skrining
aldosteronism primer, yang memiliki tinggi value input negatif. Rasio yang tinggi, namun
memiliki ketegasan rendah aldosteronism primer, mungkin mencerminkan umum kejadian
rendahnya renin-pasien dengan hipertensi pada hipertensi resisten. Yang menentukan adalah
rasio yang meningkat jika minimum aktivitas plasma renin 0,5 ng/mL/h digunakan dalam
perhitungan dan/ tau tingkat aldosterone plasma >15 ng/dl rasio dianggap tinggi. rasio yang
tinggi (biasanya 20-30 ketika plasma aldosterone dilaporkan dalam nanograms per deciliter
plasma renin dan aktivitas pada nanograms per milliliter per jam) adalah aldosteronism
primer, tetapi evaluasi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.
24 jam air seni dikumpulkan selama proses menelan pada pasien diet normal dapat
membantu dalam memperkirakan diet potassium dan sodium intake, menghitung creatinine
clearance,
dan mengukur ekskresi aldosterone. Untuk melakukannya dari pengumpulan yang sama,
namun, yang mengharuskan nonsalt asam (misalnya, acetic acid) digunakan sebagai bahan
untuk aldosterone. Jika 24 jam air seni tidak digunakan untuk menghitung creatinine
clearance, fungsi ginjal dapat dihitung dengan jumlah air seni bebas kandungan tervalidasi.
pengukuran 24-jam air kencing metanephrines atau plasma adalah screening metanephrines
yang efektif bagi para pasien yang diduga pheochomocytoma

XXVI. Imaging Non Invasive


Imaging untuk artery stenosis ginjal harus dilindungi undang-undang untuk pasien yang
ada dalam peningkatan tingkat kecurigaan. Ini termasuk pasien muda, terutama perempuan,
yang presentasi menunjukkan keberadaan fibromuscular dysplasia tua dan pasien pada
peningkatan risiko penyakit atherosclerotic. Imaging pengandaian yang disukai oleh institusi
akan berbeda-beda, tergantung pada tingkat pelatihan dan pengalaman. Untuk pasien dengan
CKD, modalities yang tidak melibatkan iodinated kontras mungkin lebih disukai CT
angiography. Diagnostik ginjal pada arteriograms tanpa kecurigan, noninvasive imaging
tidak dianjurkan. Demikian juga, karena kurangnya kekhususan, abdominal CT imaging
tidak dianjurkan untuk skreening adrenal untuk adenomas pada biochemical tanpa konfirmasi
aktif dari tumors secara hormonal (hyperaldosteronism, pheochromocytoma, Cushings
syndrome).
Rekomendasi Terapi
Hipertensi resisten hampir selalu etiologi multifactorial. Perawatan predicated adalah pada
identifikasi dan dari gaya hidup untuk faktor kontribusi resisten; diagnosa akurat dan tepat
penyebab hipertensi sekunder dan penggunaan efektif regimen multi-obat (Gambar). Perubahan
gaya hidup, termasuk berat badan; latihan rutin; proses makan yang tinggi serat, rendah lemak,
rendah garam diet, dan asupan pengurangan alkohol iharus didorong jika sesuai. pencegahan
sleep apnea harus diterapi jika ada.
Peningkatan Kepatuhan
Perawatan ketaatan memburuk dengan peningkatan penggunaan jumlah pil, dengan
meningkatnya kompleksitas dari dosing, dan biaya meningkat. Dengan demikian, resep regimens
harus disederhanakan sebanyak mungkin, termasuk penggunaan yang produk kombinasi long-
acting untuk mengurangi jumlah pil yang diresepkan dan memungkinkan untuk sekali-hari dosis.
Ketaatan juga lebih ditingkatkan dengan kunjungan klinik dan dengan catatan pengukuran
tekanan darah pasien. Walaupun mahal dan intensif, tenaga kerja, penggunaan pendekatan yang
multidisiplin perawatan termasuk manajer perawat, ahli farmasi, dan nutritionists dapat
meningkatkan hasil perawatan. Melibatkan pasien untuk menjaga tekanan darah di rumah harus
ditingkatkan tindak lanjut dan meningkatkan ketaatan obat, sementara keterlibatan anggota
keluarga akan meningkatkan kegigihan dengan perubahan gaya hidup.
Rekomendasi Non Farmakologis
Penurunan Berat Badan
Berat badan, walaupun tidak secara khusus dievaluasi pada pasien hipertensi resisten, yang jelas
memiliki keuntungan dalam hal mengurangi tekanan darah dan seringkali memungkinkan untuk
pengurangan dalam jumlah resep obat. Sebuah review jangka panjang studi berat badan
menunjukkan bahwa 10 kg berat badan adalah terkait dengan pengurangan rata-rata 6,0 mm Hg
systolic dan 4,6 mm Hg pengurangan tekanan darah diastolic. Sebelumnya, meta analisis
randomized, dikontrol, uji berat badan menemukan keuntungan yang besar, setidaknya untuk
penurunan tekanan darah diastolic, pasien sudah menerima therapy antihypertensive. Walaupun
sulit untuk mencapai dan bahkan lebih sulit untuk mempertahankan, berat badan harus didorong
dalam setiap pasien dengan hipertensi yang resisten baik kegemukan atau obese.
Batasan Diet Garam
Manfaat dari diet garam adalah pengurangan secara umum pasien hypertensive diamati dengan
penurunan systolic dan tekanan darah diastolic dari 5-10 dan ke 2 6 mm Hg. pasien Afrika-
Amerika dan orang tua cenderung lebih besar untuk menampilkan keuntungan. pengurangan diet
garam belum secara khusus dievaluasi pada pasien dengan hipertensi resisten. Namun, pada
evaluasi pasien yang tekanan darah yang tidak terkendali kombinasi dari ACE inhibitor dan
hydrochlorothiazide, diet rendah garam tekanan darah systolic dan diastolic pada 1 bulan tindak
lanjut adalah 8 dan 9 mm Hg. Dengan demikian, pembatasan diet garam, ideal untuk kurang dari
100 mEq dari sodium/24-hour, harus disarankan untuk semua pasien dengan hipertensi resisten.
Pengurangan asupan alcohol
Baik oleh perubahan efek negatif fisiologis dan/atau perbaikan dalam ketaatan obat, penghentian
dari berat proses meminum alkohol secara signifikan dapat meningkatkan kontrol hipertensi.
Harian asupan alkohol harus dibatasi untuk tidak lagi dari 2 minuman (1 ounce of ethanol) per
hari (misalnya, dari 24 ounces bir, 10 ounces anggur, atau 3 ounces bukti minuman keras dari
80) untuk kebanyakan laki-laki dan 1 minuman per hari untuk perempuan-ringan atau berat
orang
Peningkatan Aktifitas Fisik
Dalam sekelompok kecil orang Afrika-Amerika dengan hipertensi berat(Tanpa systolic 180 atau
darah diastolic tekanan 110 mm Hg yang diterima hingga 3 antihypertensive agen untuk
menurunkan tekanan darah diastolic oleh 10 mm Hg dan / atau hingga 95 mm Hg), 16 bulan
aerobik latihan
(stationary bersepeda 3 kali seminggu) menurunkan tekanan darah 5 mm Hg systolic dan tekanan
darah diastolic 7 mm Hg, walaupun yang kedua adalah tidak mengubah statistik significant.
Penurunan tekanan darah diastolic dipertahankan setelah 32 minggu latihan, bahkan dengan
penarikan beberapa obat antihypertensive. Dalam sebuah meta analisis yang termasuk studi
kedua normotensive dan hypertensive cohorts, latihan aerobik diproduksi rata-rata penurunan
dari 4 mm Hg dalam systolic dan 3 mm Hg dalam tekanan darah diastolic. Berdasarkan
pengamatan manfaat ini, pasien harus digalakkan untuk melakukan minimal 30 menit di paling
hari dalam seminggu
Makanan Tinggi Serat-Diet Rendah Lemak
Proses menelan makanan yang kaya buah-buahan dan sayuran; tinggi dalam rendah lemak-
produk susu, potassium, magnesium, dan kalsium; rendah dan total jenuh lemak (Pendekatan diet
untuk Hipertensi atau berhenti Dash diet) dikurangi dan systolic tekanan darah diastolic oleh
11,4 dan 5,5 mm Hg lebih, masing-masing, dibandingkan dengan kontrol diet di hypertensive
patients. Manfaat dari suatu diet belum dievaluasi secara terpisah pada pasien dengan hipertensi
resisten, tetapi beberapa derajat penurunan tekanan darah terjadi.
Terapi untuk Penyebab Hipertensei Sekunder
Ketika aldosteronism utama, pheochromocytoma, atau Cushings penyakit yang dicurigai atau
dikonfirmasi, perawatan akan khusus bagi disorder. Efektif pengelolaan penyakit ini memerlukan
arahan yang sesuai untuk spesialis.
Terapi Obstruktif Sleep Apnea
Perawatan dengan sleep apnea dengan CPAP kemungkinan akan meningkatkan tekanan darah
kontrol, walaupun keuntungan intervensi CPAP dalam persidangan bervariabel. Dalam evaluasi
dikontrol dengan baik yang meliputi normotensive dan subjek agak hypertensive, 9 bulan CPAP
(5,5 jam per malam) menurunkan 24 jam berarti dpt berjalan tekanan darah systolic dan diastolic
10,3 9,5 mm Hg. Dalam sebuah evaluasi yang tak terkendalikan 11 pasien dengan hipertensi
resisten, 2 bulan CPAP digunakan adalah yang terkait dengan penurunan malam dan siang hari
dpt berjalan tekanan darah systolic dari 14,4 dan 9,3 mm Hg, masing-masing, dan 7,8 mm Hg
pengurangan malam diastolic darah pressure.113 CPAP menggunakan rata-rata 4,2 jam per
malam. Besarnya penurunan tekanan darah diamati dalam 2 studi, namun perlu didamaikan
dengan studi lain yang ada laporan atau tidak sederhana dengan manfaat penggunaan
antihypertensive CPAP. Tinjauan acak intervensi percobaan CPAP menunjukkan bahwa
penggunaan CPAP dapat diharapkan untuk tekanan darah rendah pada pasien hypertensive,
dengan keuntungan terbesar yang terlihat pada pasien dengan sleep apnea berat dan pasien
antihypertensive yang telah menerima perawatan.
Terapi Stenosis Arteri Renalis
Angioplasty dari lesi fibromuscular hampir selalu bermanfaat, dan sering kuratif, yang terkait
hipertensi karena itu adalah perawatan yang dianjurkan. Restenosis, Namun, mungkin terjadi di
lebih dari 20% dari pasien setelah 1 tahun. Revascularization endovascular diperlukan untuk lesi
atherosclerotic yang paling kontroversial. Pada pasien yang tekanan darah dengan baik dikontrol
atau hipertensiresisten, yang relatif bermanfaat terapi medis intensif versus angioplasty stenting
belum jelas. Control hipertensi yang buruk akan meningkatkan risiko cardiovascular. Namun,
angioplasty dan endovascular, dengan atau tanpa stenting, harus dipertimbangkan ketika obat
terapi saja gagal. Informasi berharga ini topik harus datang dari dalam Cardiovascular Outcomes
Ginjal Atherosclerotic lesi percobaan, yang merupakan terus-menerus NIH didanai studi yang
dirancang untuk menentukan lebih apakah tepat percutaneous intervensi dengan stenting plus
medis terapi dibandingkan terapi medis saja meningkatkan jangka panjang cardiovascular hasil
pasien dengan ginjal artery stenosis. Sambil menunggu hasil percobaan karang, tidak tersedia
bukti yang mendukung keuntungan relatif baik dibandingkan perawatan medis prosedur
revascularization untuk perawatan ginjal stenosis. Namun, jika darah tekanan masih kurang
dikontrol walaupun terapi medis optimal, revascularization dianjurkan, mengakui bahwa tekanan
darah yang signifikan tidak terjamin.
Terapi Medikasi
Penolakan Pengobatan Campuran
Obat yang mungkin terganggu dengan kontrol tekanan darah, khususnya NSAIDs, sebaiknya
dihindari atau diambil pada pasien dengan hipertensi resisten. Namun, karena hal ini sering sulit
secara klinis, dosis efektif terendah harus digunakan setelah turun titration bila memungkinkan.
Kapan
melakukan perawatan dengan agen ini, tekanan darah harus dipantau terus sambil mengakui
bahwa untuk penyesuaian antihypertensive hidup yang mungkin menjadi perlu.
Lainnya seperti analgesics nonnarcotic, acetaminophen terkait dengan peningkatan risiko
pengembangan hipertensi, meskipun bila dibandingkan dengan ibuprofen kecil kemungkinannya
tekanan darah memburuk. Dengan demikian, analgesics jika diperlukan, acetaminophen mungkin
lebih baik untuk subjek dengan NSAIDs pada hipertensi resisten, diakui, bahwa acetaminophen
akan memberikan sedikit manfaat jika ada antiinflammatory. Pemantauan terus sambil mengakui
bahwa untuk penyesuaian antihypertensive mungkin menjadi perlu.
Terapi Diuretik
Evaluasi pasien dengan hipertensi resisten sebagaimana dimaksud khusus klinik telah konsisten
dalam mencari pengobatan yang resisten adalah pada bagian yang berkaitan dengan kurangnya
atau underuse dari, terapi diuretic. Setelah pengukuran output jantung, resisten vascular, dan
volume intravascular, penyelidik di Mayo Klinik menemukan bahwa pasien yang dirujuk untuk
hipertensi resisten
sering telah tersembunyi perlakuan yang mereka resistance. Kontrol tekanan darah yang
meningkat terutama melalui penggunaan dosis meningkat dari diuretics. Dalam sebuah evaluasi
retrospektif pasien yang dirujuk ke Rush Universitas Klinik hipertensi, kurangnya kontrol
tekanan darah telah paling sering dikaitkan dengan penggunaan medis suboptimal yang hidup,
yang paling sering dimodifikasi dengan menambahkan diuretic, meningkatkan dosis yang
diuretic, atau mengubah kelas resep diuretic berdasarkan fungsi ginjal terpisah. Studi itu
melaporkan bahwa peningkatan diuresis dengan menggunakan furosemide meningkatkan
tekanan darah signifikan pada 12 pasien orang tua dengan tekanan darah hipertensi yang tadinya
tak terkendalikan pada multidrug regimens.
Studi di atas menunjukkan bahwa pasien dengan hipertensi resisten sering tidak sesuai volume
ekspansi
kontribusi terhadap perlakuan resisten seperti yang diuretic adalah penting untuk
memaksimalkan kontrol tekanan darah. Di sebagian besar pasien, penggunaan yang panjang-
thiazide diuretic yang akan paling efektif. Blinded dalam perbandingan hydrochlorothiazide 50
mg dan 25 mg chlorthalidone harian, yang kedua diberikan 24-jam lebih dpt berjalan penurunan
tekanan darah, dengan perbedaan terbesar terjadi overnight. Mengingat menunjukkan hasil
keuntungan dengan chlorthalidone dan kemanjuran unggul dibandingkan dengan
hydrochlorothiazide, chlorthalidone harus digunakan pada pasien dengan hipertensi resisten.
kontras ke hydrochlorothiazide, chlorthalidone tersedia sangat sedikit tetap-dosis kombinasi dan
jadi gunakan umumnya akan memerlukan terpisah dosing. Dalam pasien dengan yang CKD
(creatinine clearance <30 mL / menit), loop diuretics mungkin diperlukan untuk efektif volume
dan kontrol tekanan darah. Furosemide adalah yang relatif singkat dan biasanya memerlukan
minimal dua kali sehari dosing. Atau, loop diuretics dengan durasi yang lebih panjang
tindakan, seperti torsemide, dapat digunakan.
Terapi Kombinasi
Sebuah studi menunjukkan kelimpahan dari tambahan keuntungan antihypertensive dengan
menggabungkan 2 agen dari berbagai kelas. Ini terutama dari thiazide diuretics, yang
meningkatkan kontrol tekanan darah signifikan bila digunakan dalam kombinasi dengan
sebagian besar tidak semua kelas agen. Di Veteran Urusan Single Drug Therapy, pasien tidak
terkontrol (tekanan darah diastolic> 90 mm Hg) pada satu obat antihypertensive ditugaskan
secara acak (thiazide diuretic, zat yg mencegah ACE-blocker, calcium channel blocker, B-
blocker, atau pusat bertindak agonist) yang kemudian randomized ke salah satu obat yang lain.
Jika tekanan darah diastolic masih tidak dikontrol, yang pertama adalah obat ditambahkan
kembali untuk menguji berbagai kombinasi obat-2 kombinasi yang menyertakan thiazide diuretic
yang konsisten lebih efektif daripada kombinasi yang tidak termasuk yang diuretic.
Melebihi dari studi 2-obat kombinasi, ada sedikit data menilai manfaat khusus dari kombinasi
dari 3 atau lebih obat. Dengan demikian, rekomendasi yang spesifik kombinasi multidrug sangat
empiris dan / atau anecdotal. Secara intuitif, tampaknya paling sesuai untuk melanjutkan untuk
menggabungkan agen mekanisme yang berbeda dari tindakan. Dalam kaitan itu, sebuah triple
obat dari zat ACE inhibitor atau ARB, saluran kalsium blocker, dan thiazide diuretic efektif dan
umumnya baik ditoleransi. Tripel ini dapat dicapai dengan 2 pil dengan menggunakan berbagai
kombinasi dosis tetap.
Meskipun-antagonists ditunjukkan dalam pengaturan penyakit jantung koroner atau gagal
jantung congestive, digabungkan Antagonists, karena kombinasi dual tindakan, mungkin akan
lebih efektif sebagai antihypertensives, walaupun headto-127 Kepala perbandingan dari dosis
yang kurang maksimal.
studi saat ini menunjukkan sebuah tambahan keuntungan antihypertensive aldosterone
antagonists pada pasien regimens multidrug tak terkendali. Pusat yang efektif adalah agen
antihypertensive agen tetapi ada yang lebih tinggi insiden efek sampingnya dan kurangnya hasil
data. Terakhir, vasodilators kuat seperti hydralazine minoxidil bisa jadi sangat efektif, khususnya
di tingkat dosis, tetapi efek samping yang umum. Dengan minoxidil khususnya, refleksif
peningkatan denyut jantung dan cairan seperti yang terjadi seiring dengan penggunaan-blocker
dan lingkaran diuretic biasanya diperlukan.
Pada akhirnya, kombinasi dari 3 atau lebih obat-obatan harus disesuaikan pada masing-masing
menjadi dasar pertimbangan sebelum mengambil manfaat, sejarah kejadian, kontribusi faktor,
termasuk seiring proses penyakit seperti CKD atau diabetes, dan pasien keterbatasan keuangan.
Rekomendasi perawatan dalam pengaturan ini tidak dapat terlalu standar, terutama ketika terjadi
diluar obat 3.
Secara luas kesulitan dalam mengendalikan tekanan darah telah mengakibatkan proliferasi
algoritma untuk perawatan resep antihypertensive sebagai agen dari monotherapy dan
kombinasi.
128-130 algoritma ini terutama bergantung pada kemungkinan keberadaan atau ketiadaan tidak
patut volume sebagai perluasan diusulkan oleh renin. Renin yang direkomendasikan yang akan
diukur secara langsung atau disangka berdasarkan etnis dan usia. Algoritma ini belum divalidasi,
seperti yang beragam rekomendasi cohorts empiris yang besar. Selain itu, seperti yang diusulkan
oleh studi dibahas di atas, pasien dengan hipertensi biasanya tahan tahan panas ekspansi volume
seperti yang perawatan rekomendasi dichotomized sesuai dengan volume status sepertinya
kurang relevan.
Laporan baru-baru ini telah menyarankan agar menggunakan gabungan dari Zat yg mencegah
ACE dan ARB atau dihydropyridine dan non-dihydropyridine calcium channel blocker
menyediakan signifikan
antihypertensive manfaat tambahan dibandingkan dengan monotherapy berbeda
dengan agents.131, 132 studi ini, namun belum umumnya digunakan dosis maksimal dari salah
satu
gabungan agen, sehingga tidak mungkin untuk mengetahui apakah tambahan penurunan tekanan
darah sangat unik dengan kombinasi atau hanya titration efek. Dengan demikian, maka
prematur murni dari perspektif tekanan darah untuk merekomendasikan penggunaan kombinasi
sama kelas atas penggunaan agen dari berbagai kelas. Seperti ini adalah rekomendasi didukung
oleh beberapa evaluasi pasien yang darah tekanan yang tak terkendalikan pada ARB. Dalam
studi ini, menambahkan
diuretic atau calcium channel blocker yang lebih efektif daripada ACE menambahkan zat yg
mencegah
Antagonis Reseptor Mineralokortikoid
Sesuai dengan laporan yang tinggi prevalensi utama aldosteronism pada pasien dengan hipertensi
yang tahan studi telah menunjukkan bahwa mineralocorticoid receptor antagonists memberikan
manfaat yang signifikan antihypertensive ketika ditambahkan ke multidrug regimens yang ada.
Dalam sebuah evaluasi dari 76 pasien yang dirujuk ke sebuah klinik untuk universitas hipertensi
buruk dikontrol hipertensi, spironolactone (12,5 sampai 50 mg setiap hari) di buka-label evaluasi
menurunkan tekanan darah rata-rata oleh tambahan 25 mm Hg systolic dan 12 mm
Hgdiastolic.134 The antihypertensive manfaat adalah serupa di kedua African American dan
putih pasien. Dalam studi ini, pasien sedang dirawat dengan rata-rata dari 4 obat, yang disertakan
dalam semua pasien yang diuretic dan ACE atau zat yg mencegah ARB. Menariknya, tekanan
darah tidak Tanggapan prediksi dengan dasar plasma aldosterone atau 24-jam air kencing
aldosterone, aktivitas renin plasma, atau plasma aldosterone / renin rasio. Hasil ini mirip dengan
yang sebelumnya belajar menunjukkan bahwa spironolactone menurunkan systolic dan diastolic
tekanan darah oleh 24 dan 10 mm Hg, masing-masing, ketika ditambahkan ke dalam hidup
pasien yang tekanan darah yang tak terkendalikan dengan sedikitnya 2medications.135 Dalam
kebanyakan pasien, ini termasuk suatu zat yg mencegah ACE atau ARB dan diuretic.
Amiloride antagonizes yang epithelial sodium saluran dalam mengumpulkan duct distal dari
ginjal, sehingga berfungsi sebagai langsung aldosterone antagonist. Dalam studi dari 38 pasien
dengan
renin rendah hipertensi adalah tekanan darah yang tak terkendalikan dengan beberapa obat,
termasuk diuretic, substitution dengan kombinasi amiloride 2.5/hydrochlorothiazide 25
mg harian untuk diuretic sebelum menurunkan systolic dan diastolic tekanan darah tanggal 31
dan 15 mm Hg, respectively.61 Dalam 26 pasien, yang amiloride / hydrochlorothiazide dosis
yang berlipat ganda dengan tambahan pengurangan systolic dan diastolic tekanan darah dari 11
mm Hg dan 4, masing-masing.
Blinded dalam perbandingan, amiloride 10 mg harian, spironolactone 25 mg setiap hari, atau
kombinasi keduanya digunakan sebagai add-on terapi di Afrika-Amerika darah pasien yang
tekanan yang tak terkendalikan pada 2-obat yang terdiri dari aturan hidup a diuretic (a diuretic
thiazide di 92% dari mata pelajaran dan loop diuretic di sisa 8%) dan kapur
saluran blocker.136 Rata-rata penurunan systolic dan diastolic darah tekanan dibandingkan
dengan placebo itu, masing-masing, dan 12,2 4,8 mm Hg untuk amiloride, 7,3 dan 3,3 mm Hg
untuk spironolactone, dan 14,1 dan 5,1 mm Hg untuk kombinasi. Dengan demikian, kedua agen
menurunkan tekanan darah tetapi amiloride agak lebih. Amiloride yang signifikan terkait dengan
peningkatan aktivitas plasma renin sementara ituspironolactone tidak, menyatakan bahwa dengan
terus titration dari spironolactone menurunkan tekanan darah tambahan mungkin memiliki
terjadi.
Dalam studi ini dari spironolactone dan amiloride, baik agen ini umumnya aman dan ditoleransi
dengan baik. Yang paling Common Adverse efek spironolactone payudara adalah kelembutan
dengan atau tanpa pembesaran payudara, terutama pada laki-laki. Hyperkalemia adalah agen
biasa dengan baik, namun dapat terjadi, pemantauan necessitating dekat. Risiko hyperkalemia
meningkat pada pasien tua, pasien dengan diabetes dan / atau CKD, atau bila ditambahkan ke
perawatan berkelanjutan dengan ACE inhibitors, ARBs, dan / atau NSAIDs. Mekanisme yang
mineralocorticoid receptor blokade dalam perawatan hipertensi resisten mungkin melibatkan
diuresis lebih efektif daripada yang disediakan dengan thiazide diuretics sendiri, namun
konfirmasi dari efek atau demonstrasi yang tidak berhubungan dengan volume efek yang kurang.
Dosis
Sebuah analisis cross sectional berjalan kontrol tekanan darah menunjukkan bahwa pasien
mengambil setidaknya satu dari mereka hypertensive agen lebih baik di waktu tidur 24 jam
berarti tekanan darah dan, khususnya, lebih rendah malam systolic and diastolic blood
pressure values.18 ini terakhir perbedaan mungkin terutama relevan sebagai studi baru-baru ini
telah menyarankan agar malam hari tekanan darah tinggi lebih baik memprediksi cardiovascular
risiko selain dilakukan siang hari values.137, 138 Mungkin yang dua kali sehari-dosing dari
nondiuretic obat tekanan darah akan meningkatkan kontrol pasien dengan harga di hipertensi
resisten. Potensi keuntungan, bila perlu didamaikan dengan penurunan ketaatan yang justru akan
terjadi dengan menggunakan kurang nyaman dan berpeluang lebih banyak dosing regimens
mahal.
Spesialis Hipertensi
Klinis dari hasil studi menunjukkan bahwa pasien dengan hipertensi resisten melakukan manfaat
dari arahan ke hipertensi spesialis. Dalam evaluasi retrospektif pasien dirujuk ke universitas
hipertensi klinik untuk hipertensi resisten, tekanan darah telah ditolak oleh 18 / 9 mm Hg di 1
tahun tindak lanjut, dan kontrol harga telah meningkat dari 18% ke 52% ,139 Dalam analisis
yang terpisah retrospektif, hipertensi spesialis di Universitas Rush Hipertensi Pusat telah mampu
untuk mengendalikan tekanan darah 140/90 mm Hg ke dalam 53% dari pasien yang dirujuk
untuk hipertensi resisten
Jika tertentu penyebab sekunder hipertensi diduga pada pasien dengan hipertensi resisten,
rujukan ke
sesuai spesialis dianjurkan jika diperlukan. Dalam tanpa diduga penyebab hipertensi sekunder,
rujukan ke spesialis hipertensi dianjurkan bila tekanan darah tetap tinggi walaupun 6 bulan
perawatan.
Hipertensi Resisten yang Terkontrol
Sekarang dengan definisi dari hipertensi resisten, pasien tekanan darah yang dikendalikan tetapi
yang menggunakan 4 atau lebih obat harus tetap dianggap tahan terhadap perlakuan. Dalam
banyak hal yang memerlukan obat-obatan, seperti pada pasien yang meningkat resiko dpt
dibatalkan dan / atau kedua penyebab hipertensi dan dapat memperoleh manfaat dari diagnostik
pertimbangan dijelaskan di atas. Apakah akan menyesuaikan perlakuan dalam hidup ini situasi
harus memutuskan seorang individu dengan dasar Tujuan utama adalah untuk menjaga tekanan
darah kontrol tapi menggunakan obat yang lebih sedikit dan / atau menggunakan cara hidup yang
minimizes Adverse effects. Dalam hal ini, pasien akan preferensi menjadi pertimbangan penting
Tantangan dan Kebutuhan Penelitian
Hipertensi resisten sebagai bagian jenis tertentu tetap belum sepenuhnya diketahui.
Eksperimental penilaian pasien dengan hipertensi resisten yang rumit yang terkait dengan tinggi
cardiovascular risiko, yang batas-batas yang aman penarikan obat dan yang membatasi jenis dan
durasi percobaan intervensi yang dapat digunakan untuk mencari usulan etiologies. Studi yang
lebih lanjut dibatasi oleh penyakit seiring proses seperti diabetes, CKD, sleep apnea, dan
atherosclerotic penyakit. Yg berbarengan penyakit ini dan perawatan yang sulit untuk secara
sistematis dan kontrol untuk membaurkan interpretasi
hasil studi. Cukup mendaftarkan nomor peserta juga merupakan tantangan penelitian yang
signifikan, terutama dalam Berkaitan menilai keberhasilan dari percobaan perawatan modalities.
Mengatasi tantangan seperti ini akan memerlukan konsorsium hipertensi pusat memungkinkan
untuk multicenter partisipasi. Terakhir, bahkan di antara pasien dengan hipertensi resisten,
subgroups pasien dengan berbagai etiologies niscaya ada. Sebagai contoh ekstrim, pasien yang
muda dikombinasikan dengan systolic dan diastolic hipertensi resisten adalah niscaya berbeda
dari segi etiologi, prognosis, dan
kemungkinan pengobatan yang efektif dari orang tua pasien dengan parah, terpencil, tahan
systolic hipertensi. Juga cenderung berbeda adalah pasien dengan benar tahan panas hipertensi,
yaitu tekanan darah yang tidak pernah dikontrol walaupun terapi medis maksimal. Perbedaan
yang bermakna subgroups ini akan kecepatan identifikasi masing-masing penyebab perlawanan
perawatan dan pengembangan strategi pengobatan khusus.
Banyak tambahan pengetahuan yang diperlukan untuk mengidentifikasi dan merawat pasien
dengan hipertensi resisten. Sementara Prevalensi dan tahan dari prognosa hipertensi dapat
diperkirakan dan disangka, tidak dikenal. Cross-petak dan hasil penelitian telah mengidentifikasi
karakteristik pasien terkait dengan hipertensi resisten, tetapi yang Mekanisme perawatan
perlawanan, khususnya potensi
mekanisme genetika, belum banyak penyelidikan. Kemanjuran penilaian tertentu multidrug
regimens adalah diperlukan untuk lebih baik panduan pengobatan. Juga diperlukan adalah akurat
alat menilai kecukupan diuretic perawatan. Sementara beberapa studi menunjukkan bahwa
perlakuan perlawanan sering tahan panas yang berkaitan dengan volume ekspansi, ada sedikit
Tujuan informasi tentang penyesuaian diuretic therapy, termasuk alternatif menggunakan dosing
dan dari berbagai jenis diuretics.
References
1. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, andcontrol of hipertensi in
the United States, 19882000. JAMA. 2003;
290:199 206.
2. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, ODonnell CJ, Rocella EJ,
Levy D. Differential control of systolic and diastolic blood pressure:factors associated with lack
of blood pressure control in the community.
Hipertensi. 2000;36:594 599.
3. Peralta CA, Hicks LS, Chertow GM, Ayanian JZ, Vittinghoff E, Lin F,
Shlipak MG. Control of hipertensi in adults with chronic kidney
disease in the United States. Hipertensi. 2005;45:1119 1124.
4. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative
Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive
patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or
calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-
Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA.
2002;288:29812997.
5. Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, Margolis KL, Davis BR, Grimm
RH, Black HR, Hamilton BP, Holland J, Nwachuku C, Papademetriou
V, Probstfield J, Wright JT, Alderman MH, Weiss RJ, Piller L,
Bettencourt J, Walsh SM, for the ALLHAT Collaborative Research
Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North
American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens.
2002;4:393 404.
6. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive
Agents. Effect of treatment on morbidity in hipertensi: results in
patients with diastolic blood pressure averaging 115129 mm Hg.
JAMA. 1967;202:1038 1034.
7. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Treatment and control
of hipertensi in the community: a prospective analysis. Hipertensi.
2002;40:640646.
8. Hannila-Handelberg T, Kontula K, Tikkanen I, Tikkanen T, Fyhrquist F,
Helin K, Fodstad H, Piipo K, Miettinen HE, Virtamo J, Krusius T, Sarna
S, Gautschi I, Schild L, Hiltunen TP. Common variants of the beta and
gamma subunits of the epithelial sodium channel and their relation to the
plasma renin and aldosterone levels in essential hipertensi. BMC
Medical Genetics. 2005;6:4 doi:10.1186/1471235064.
9. Givens RC, Lin YS, Dowling ALS, Thummel KE, Lamba JK, Schuetz
EG, Stwart PW, Watkins PB. CYP3A5 gentoype predicts renal CYP3A
activity and blood pressure in healthy adults. J Appl Physiol. 2003;95:
12971300.
10. Ho H, Pinto A, Hall SD, Flockhart DA, Li L, Skaar TC, Cadman P,
OConnor DT, Wagner U, Fineberg NS, Weinberger MH. Association
between CYP3A5 genotype and blood pressure. Hipertensi. 2005;45:
294298.
11. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, Jones
DW, Kurtz T, Sheps SG, Rocella EJ. Recommendations of blood
pressure measurement in humans and experimental animals. Part 1:
blood pressure measurement in humans. A Statement for Professionals
from the Subcommittee of Professional and Public Education of the
American Heart Association Council on High Blood Pressure Research.
Circulation. 2005;111:697716.
12. Yiannakopoulou ECh, Papadopulos JS, Cokkinos DV, Mountlkalakis
TD. Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood
pressure control. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12:243249.
13. Caro JJ, Speckman JL, Salas M, Raggio G, Jackson JD. Effect of initial
drug choice on persistence with antihypertensive therapy: the
importance of actual practice data. CMAJ. 1999;160:41 46.
14. Massaglia G, Mantovani LG, Sturkenboom MCJM, Filippi A, Trifiro G,
Cricelli C, Brignoli O, Caputi AP. Patterns of persistence with antihypertensive
medications in newly diagnosed hypertensive patients in
Italy: a retrospective cohort study in primary care. J Hypertens. 2005;
23:20932100.
15. Van Wijk BLG, Klungel OH, Heerdink ER, de Boor A. Rate and
determinants of 10-year persistence with antihypertensive drugs.
J Hypertens. 2005;23:21012107.
16. Garg JP, Elliott WJ, Folker A, Izhar M, Black HR, for the RUSH
Hipertensi Service. Resistant hipertensi revisited: a comparison of
2 university-based cohorts. Am J Hypertens. 2005;18:619626.
17. Brown MA, Buddle ML, Martin A. Is resistant hipertensi really
resistant? Am J Hypertens. 2001;14:12631269.
18. Hermida RC, Ayala DE, Calvo C, Lpez JE, Mojn A, Fontao MJ, Soler
R, Fernndez JR. Effects of time of day of treatment on ambulatory
blood pressure pattern of patients with resistant hipertensi. Hipertensi.
2005;46:10531059.
19. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, Di Tommaso R, Di Mascio R,
Manente BM, Caldarella MP, Neri M, Cuccurullo F, Mezzetti A. Cardiovasular
outcome in treated hypertensive patients with responder,
masked, false resistant, and true resistant hipertensi. Am J Hypertens.
2005;18:14221428.
20. Muxfeldt ES, Bloch KV, Nogueira AR, Salles GF. Twenty-four hour
ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hipertensi.
Blood Press Monit. 2003;8:181185.
21. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope LM.
Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory
hipertensi: a prospective study. Hipertensi. 1998;31:712718.
22. Bramlage P, Pittrow D, Wittchen H-U, Kirch W, Boehler S, Lehnert H,
Hoefler M, Unger T, Sharma AM. Hipertensi in overweight and
obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled.
Am J Hypertens. 2004;17:904 910.
23. Nishizaka MK, Pratt-Ubunama M, Zaman MA, Cofield S, Calhoun DA.
Validity of plasma aldosterone-to-renin activity ratio in African American
and white subjects with resistant hipertensi. Am J Hypertens. 2005;18:
805812.
24. Hall JE. The kidney, hipertensi, and obesity. Hipertensi. 2003;
41(part 2):625 633.
25. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on
blood pressure. The Cochrane Database of Systemic Reviews. 2004;(3):
CD004937.
26. Luft FC, Weinberger MH. Review of salt restriction and the response to
antihypertensive drugs: satellite symposium on calcium antagonists.
Hipertensi. 1988;11(suppl I):I-229 I-232.
27. Weinberger MH, Cohen SJ, Miller JZ, Luft FC, Grim CE, Fineberg NS.
Dietary sodium restriction as adjunctive treatment of hipertensi.
JAMA. 1988;259:25612565.
28. Boudville N, Ward S, Benaroia M, House AA. Increased sodium intake
correlates with greater use of antihypertensive agents by subjects with
chronic kidney disease. Am J Hypertens. 2005;18:1300 1305.
29. Wildman RP, Gu D, Muntner P, Huang G, Chen J, Duan X, He J.
Alcohol intake and hipertensi subtypes in Chinese men. J Hypertens.
2005;23:737743.
30. Henningsen NC, Ohlsson O, Mattiasson I, Trell E, Kristensson H, Hood
B. Hipertensi, levels of serum gamma glutamyl transpeptidase and degree
of blood pressure control in middle-aged males. Acta Med Scand.
1980;207:245251.
31. Aguilera MT, de la Sierra A, Coca A, Estruch R, Fernndez-Sol J,
Urbano-Mrquez A. Effect of alcohol abstinence on blood pressure:
assessment by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hipertensi.
1999;33:653 657.
32. Dedier J, Stampfer MJ, Hankinson SE, Willett WC, Speizer FE, Curhan
GC. Nonnarcotic analgesic use and the risk of hipertensi in US
women. Hipertensi. 2002;40:604608.
33. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Non-narcotic analgesic dose and
risk of incident hipertensi in US women. Hipertensi. 2005;46:
500507.
34. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory
drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med. 1994;
121:289 300.
35. Radack KL, Deck CC, Bloomfield SS. Ibuprofen interferes with the
efficacy of antihypertensive drugs. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of ibuprofen compared with acetaminophen.
Ann Intern Med. 1987;107:628635.
36. Conlin PR, Moore TJ, Swartz SL, Barr E, Gazdick L, Fletcher C,
DeLucca P, Demopoulos L. Effect of indomethacin on blood pressure
lowering by captopril and losartan in hypertensive patients. Hipertensi.
2000;36:461 465.
37. Whelton A, White WB, Bello AE, Puma JA, Fort JG; SUCCESS-VII
Investigators. Effects of celecoxib and rofecoxib on blood pressure and
edema in patients _ or _65 years of age with systemic hipertensi and
osteoarthritis. Am J Cardiol. 2002;90:959 963.
38. White WB, Kent J, Taylor A, Verburg KM, Lefkowith JB, Whelton A.
Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in hypertensive
patients on ACE inhibitors. Hipertensi. 2002;39:929 934.
39. Taneja I, Diedrich A, Black BK, Byrne DW, Paranjape SY, Robertson
D. Modafinil elicits sympathomedullary activation. Hipertensi. 2005;
45:612 618.
40. Ernst E. The risk-benefit profile of commonly used herbal therapies:
ginkgo, St. Johns wort, ginseng, echinacea, saw palmetto, and kava.
Ann Intern Med. 2002;136:4253.
41. Mansoor GA. Herbs and alternative therapies in the hipertensi clinic.
Am J Hypertens. 2001;14:971975.
42. Walker BR, Edwards CR. Licorice-induced hipertensi and syndromes
of apparent mineralocorticoid excess. Endocrinol Metab Clin North Am.
1994;23:359 377.
43. Dellow EL, Unwin RJ, Honour JW. Pontefract cakes can be bad for you:
refractory hipertensi and liquorice excess. Nephrol Dial Transplant.
1999;14:218 220.
44. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The
occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults.
N Engl J Med. 1993;328:1230 1235.
45. Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on
prevalence of secondary forms of hipertensi in 4429 consecutively
referred patients. J Hypertens. 1994;12:609615.
46. Olivieri O, Ciacciarelli A, Signorelli D, Pizzolo F, Guarini P, Pavan C,
Corgnati A, Falcone S, Corrocher R, Micchi A, Cressoni C, Blengio G.
Aldosterone to renin ratio in a primary care setting: the Bussolengo
study. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:4221 4226.
47. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S,
DAgostino RB, Newman AB, Lebowitz MD, Pickering TG. Association
of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hipertensi in a
large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA. 2000;
283:1829 1836.
48. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the
association between sleep-disordered breathing and hipertensi.
N Engl J Med. 2000;342:1378 1384.
49. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand
M, Leung RS, Bradley TD. High prevalence of unrecognized sleep
apnoea in drug-resistant hipertensi. J Hypertens. 2001;19:
22712277.
50. Grote L, Hedner J, Peter JH. Sleep-related breathing disorder is an
independent risk factor for uncontrolled hipertensi. J Hypertens.
2000;18:679685.
51. Lavie P, Hoffstein V. Sleep apnea syndrome: a possible contributing
factor to resistant. Sleep. 2001;24:721725.
52. Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Sympathetic neural
mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest. 1995;96:
18971904.
53. Grassi G, Facchini A, Trevano FQ, DellOro R, Arenare F, Tana F,
Bolla G, Monzani A, Robuschi M, Mancia G. Obstructive sleep apneadependent
and -independent adrenergic activation in obesity. Hipertensi.
2005;46:321325.
54. Lavie L, Hefetz A, Luboshitzky R, Lavie P. Plasma levels of nitric oxide
and L-arginine in sleep apnea patients: effects of nCPAP treatment.
J Mol Neurosci. 2003;21:57 63.
55. Duchna HW, Orth M, Schultze-Werninghaus G, Guilleminault C,
Stoohs RA. Long-term effects of nasal continuous positive airway
pressure on vasodilatory endothelial function in obstructive sleep apnea
syndrome. Sleep Breath. 2005;9:97103.
56. Mosso L, Carvajal C, Gonzlez A, Barraza A, Avila F, Montero J, Huete
A, Gederlini A, Fardella CE. Primary aldosteronism and hypertensive
disease. Hipertensi. 2003;42:161165.
57. Fardella CE, Mosso L, Gmez-Snchez C, Corts P, Soto J, Gmez L,
Pinto M, Huete A, Oestreicher E, Foradori A, Montero J. Primary
hyperaldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical
profile, and molecular biology. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:
18631867.
58. Gordon RD, Stowasser M, Tunny TJ, Klemm SA, Rutherford JC. High
incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hipertensi.
Clin Exp Pharmacol Physiol. 1994;21:315318.
59. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Thakkar RB, Weissmann P.
Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant
hipertensi. Hipertensi. 2002;40:892 896.
60. Gallay BJ, Ahmad S, Xu L, Toivola B, Davidson RC. Screening for
primary aldosteronism without discontinuing hypertensive medications:
plasma aldosterone-renin ratio. Am J Kidney Dis. 2001;37:699 705.
61. Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A, Babovic A, Lilledahl NP. Low-renin
status in therapy-resistant hipertensi: a clue to efficient treatment.
J Hypertens. 2004;22:22172226.
62. Engeli S, Bhnke J, Gorzelniak K, Janke J, Schling P, Bader M, Luft FC,
Sharma AM. Weight loss and the renin-angiotensin-aldosterone system.
Hipertensi. 2005;45:356 362.
63. Goodfriend TL, Ball DL, Gardner HW. An oxidized derivative of
linoleic acid affects aldosterone secretion by adrenal cells in vitro.
Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2002;67:163167.
64. Ehrhart-Bornstein M, Lamounier-Zepter V, Schraven A, Langenbach J,
Willenberg HS, Barthel A, Hauner H, McCann SM, Scherbaum WA,
Bornstein SR. Human adipocytes secrete mineralocorticoid-releasing
factors. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:1421114216.
65. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Harding SM. Aldosterone
excretion among subjects with resistant hipertensi and symptoms of
sleep apnea. Chest. 2004;125:112117.
66. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, Nishikawa T. Prospective
study on the prevalence of secondary hipertensi among hypertensive
patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res.
2004;27:193202.
67. Sinclair AM, Isles CG, Brown I, Cameron H, Murray GD, Robertson
JW. Secondary hipertensi in a blood pressure clinic. Arch Intern Med.
1987;147:1289 1293.
68. Manger WM, Gifford RW. Pheochromocytoma. J Clin Hypertens. 2002;
4:6272.
69. Zelinka T, Strauch B, Petrk O, Holaj R, Vrankov A, Weisserov H,
Pack K, Widimsky J Jr. Increased blood pressure variability in pheochromocytoma
compared to essential hipertensi patients.
J Hypertens. 2005;23:20332039.
70. Bjrklund K, Lind L, Zethelius B, Berglund L, Lithell H. Prognostic
significance of 24-h ambulatory blood pressure characteristics for cardiovascular
morbidity in a population of elderly men. J Hypertens.
2004;22:16911697.
71. Kikuya M, Hozawa A, Ohokubo T, Tsuji I, Michimata M, Matsubara M,
Ota M, Nagai K, Araki T, Satoh H, Ito S, Hisamichi S, Imai Y.
Prognostic significance of blood pressure and heart rate variabilities: the
Ohasama study. Hipertensi. 2000;36:901906.
72. Ito Y, Fujimoto Y, Obara T. The role of epinephrine, norepinephrine,
and dopamine in blood pressure disturbances in patients with pheochromocytoma.
World J Surg. 1992;16:759 763.
73. Amar L, Servais A, Gimenez-Roqueplo AP, Zinzindohoue F, Chatellier
G, Plouin PF. Year of diagnosis, features at presentation, and risk of
recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma.
J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:2110 2116.
74. Sutton MG, Sheps SG, Lie JT. Prevalence of clinically unsuspected
pheochromocytoma. Review of a 50-year autopsy series. Mayo Clinic
Proc. 1981;56:354 360. 75. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K.
Phaeochromocytoma.
Lancet. 2005;366:665 675.
76. Moneva MH, Gomez-Sanchez CE. Pathophysiology of adrenal hipertensi.
Semin Nephrol. 2002;22:44 53.
77. Ferrari P. Cortisol and the renal handling of electrolytes: role in
glucocorticoid-induced hipertensi and bone disease. Best Pract Res
Clin Endocrinol Metab. 2003;17:575589.
78. McFarlane SI, Banerji M, Sowers JR. Insulin resistance and cardiovascular
disease. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:713718.
79. Sacerdote A, Weiss K, Tran T, Rokeya Noor B, McFarlane SI. Hipertensi
in patients with Cushings disease: pathophysiology, diagnosis,
and management. Curr Hypertens Rep. 2005;7:212218.
80. Arnaldi G, Mancini T, Polenta B, Boscaro M. Cardiovascular risk in
Cushings syndrome. Pituitary. 2004;7:253256.
81. Muiesan ML, Lupia M, Salvetti M, Grigoletto C, Sonino N, Boscaro M,
Rosei EA, Mantero F, Fallo F. Left ventricular structural and functional
characteristics in Cushings syndrome. J Am Coll Cardiol. 2003;41:
22752279.
82. Faggiano A, Pivonello R, Spiezia S, De Martino MC, Filippella M, Di
Somma C, Lombardi G, Colao A. Cardiovascular risk factors and
common carotid artery caliber and stiffness in patients with Cushings
disease during active disease and 1 year after disease remission. J Clin
Endocrinol Metab. 2003;88:25272533.
83. Buckalew VM Jr, Berg RL, Wang SR, Porush JG, Rauch S, Schulman
G. Prevalence of hipertensi in 1,795 subjects with chronic renal
disease: the modification of diet in renal disease study baseline cohort.
Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Am J Kidney Dis.
1996;28:811 821.
84. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW,
Striker G. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure
control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet
in Renal Disease Study Group. N Engl J Med. 1994;330:877 884.
85. Coresh J, Wei GL, McQuillan G, Brancati FL, Levey AS, Jones C, Klag
MJ. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine
level in the United States: findings from the third National Health and
Nutrition Examination Survey (1988 1994). Arch Intern Med. 2001;
161:12071216.
86. Saelen MG, Prsch LK, Gudmundsdottir H, Dyrbekk D, Helge Hunderi
O, Arnesen E, Paulsen D, Skjnsberg H, Os I. Controlling systolic blood
pressure is difficult in patients with diabetic kidney disease exhibiting
moderate-to-severe reductions in renal function. Blood Press. 2005;14:
170176.
87. Aqel RA, Zoghbi GJ, Baldwin SA, Auda WS, Calhoun DA, Coffey CS,
Perry GJ, Iskandrian AE. Prevalence of renal artery stenosis in high-risk
veterans referred to cardiac catheterization. J Hypertens. 2003;21:
1157-1162.
88. Crowley JJ, Santos RM, Peter RH, Puma JA, Schwab SJ, Phillips HR,
Stack RS, Conlon PJ. Progression of renal artery stenosis in patients
undergoing cardiac catheterization. Am Heart J. 1998;136:913918.
89. van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma
CT, Dees A, Woittiez AJ, Bartelink AK, Man in t Veld AJ, Schalekamp
MA. The effect of balloon angioplasty on hipertensi in atherosclerotic
renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative
Study Group. N Engl J Med. 2000;342:10071014.
90. Ives NJ, Wheatley K, Stowe RL, Krijnen P, Plouin PF, van Jaarsveld
BC, Gray R. Continuing uncertainty about the value of percutaneous
revascularization in atherosclerotic renovascular disease: a meta-analysis
of randomized trials. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:298 304.
91. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:
431442.
92. Leiner T, de Haan MW, Nelemans PJ, van Engelshoven JM, Vasbinder
GB. Contemporary imaging techniques for the diagnosis of renal artery
stenosis. Eur Radiol. 2005;15:2219 2229.
93. Bakker J, Beek FJ, Beutler JJ, Hene RJ, de Kort GA, de Lange EE,
Moons KG, Mali WP. Renal artery stenosis and accessory renal arteries:
accuracy of detection and visualization with gadolinium-enhanced
breath-hold MR angiography. Radiology. 1998;207:497504.
94. Bakris GL. A practical approach to achieving recommended blood
pressure goals in diabetic patients. Arch Intern Med. 2001;161:
26612667.
95. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ;
National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating
Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560 2572.
96. Braam RL, Aslan B, Thien T. Accuracy of the Omron RX-M, an
automated blood pressure measuring device, measuring blood pressure
at the wrist, according to a modified British Hipertensi Society
protocol. Blood Press Monit. 2004;9:2530.
97. Cuckson AC, Moran P, Seed P, Reinders A, Shennan AH. Clinical
evaluation of an automated oscillometric blood pressure wrist device.
Blood Press Monit. 2004;9:3137.
98. Niiranen TJ, Kantola IM, Vesalainen R, Johansson J, Ruuska MJ. A comparison
of home measurement and ambulatory monitoring of blood pressure
in the adjustment of antihypertensive treatment. Am J Hypertens. 2006;19:
468474.
99. Schwartz GL, Turner ST. Screening for primary aldosteronism in
essential hipertensi: diagnostic accuracy of the ratio of plasma aldosterone
concentration to plasma renin activity. Clin Chem. 2005;51:
386394.
100. Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ, Young WF Jr. A comparison of
biochemical tests for pheochromocytoma: measurement of fractionated
plasma metanephrines compared with the combination of 24-hour
urinary metanephrines and catecholamines. J Clin Endocrinol Metab.
2003;88:553558.
101. Stason WB, Shepard DS, Perry HM Jr, Carmen BM, Nagurney JT,
Rosner B, Meyer G. Effectiveness and costs of veterans affairs hipertensi
clinics. Med Care. 1994;32:11971215.
102. Ogedegbe G, Schoenthaler A. A systematic review of the effects of
home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin
Hypertens. 2006;8:174 180.
103. Goessens BM, Visseren FL, Olijhoek JK, Eikelboom BC, van der Graaf
Y. Multidisciplinary vascular screening program modestly improves the
medical treatment of vascular risk factors. Cardiovasc Drugs Ther.
2005;19:429435.
104. Aucott L, Poobalan A, Smith WC, Avenell A, Jung R, Broom J. Effects
of weight loss in overweight/obese individuals and long-term hipertensi
outcomes: a systematic review. Hipertensi. 2005;45:
10351041.
105. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of
weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Hipertensi. 2003;42:878884.
106. He FJ, Markandu ND, MacGregor GA. Modest salt reduction lowers
blood pressure in isolated systolic hipertensi and combined hipertensi.
Hipertensi. 2005;46:66 70.
107. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, Appel LJ, Bray GA, Simons-Morton
DG, Conlin PR, Svetkey LP, Erlinger TP, Moore TJ, Karanja N; DASHSodium
Trial Collaborative Research Group. Effects of diet and sodium
intake on blood pressure: subgroup analysis of the DASH-sodium trial.
Ann Intern Med. 2001;135:1019 1028.
108. Singer DR, Markandu ND, Sugden AL, Miller MA, MacGregor GA.
Sodium restriction in hypertensive patients treated with a converting
enzyme inhibitor and a thiazide. Hipertensi. 1991;17:798803.
109. Kokkinos PF, Narayan P, Colleran JA, Pittaras A, Notargiacomo A,
Reda D, Papademetriou V. Effects of regular exercise on blood pressure
and left ventricular hypertrophy in African-American men with severe
hipertensi. N Engl J Med. 1995;333:14621467.
110. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood
pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern
Med. 2002;136:493503.
111. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks
FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja
N. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure.
DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336:
11171124.
112. Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, Peter
JH. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on
blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation.
2003;107:68 73.
113. Logan AG, Tkacova R, Perlikowski SM, Leung RS, Tisler A, Floras JS,
Bradley TD. Refractory hipertensi and sleep apnoea: effect of CPAP
on blood pressure and baroreflex. Eur Respir J. 2003;21:241247.
114. Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, Mullins R,
Jenkinson C, Stradling JR, Davies RJ. Ambulatory blood pressure after
therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure
for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet. 2002;
359:204 210.
115. Barb F, Mayoralas LR, Duran J, Masa JF, Maim A, Montserrat JM,
Monasterio C, Bosch M, Ladaria A, Rubio M, Rubio R, Medinas M,
Hernandez L, Vidal S, Douglas NJ, Agust AG. Treatment with continuous
positive airway pressure is not effective in patients with sleep
apnea but no daytime sleepiness: a randomized, controlled trial. Ann
Intern Med. 2001;134:10151023.
116. Robinson GV, Stradling JR, Davies RJ. Sleep 6: obstructive sleep
apnoea/hypopnoea syndrome and hipertensi. Thorax. 2004;59:
10891094.
117. Birrer M, Do DD, Mahler F, Triller J, Baumgartner I. Treatment of renal
artery fibromuscular dysplasia with balloon angioplasty: a prospective
follow-up study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23:146 152.
118. Textor SC. Progressive hipertensi in a patient with incidental renal
artery stenosis. Hipertensi. 2002;40:595 600.
119. Balk E, Raman G, Chung M, Ip S, Tatsioni A, Alonso A, Chew P,
Gilbert SJ, Lau J. Effectiveness of management strategies for renal
artery stenosis: a systematic review. Ann Intern Med. 2006;145:
901912.
120. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant hipertensi: comparing
hemodynamic management to specialist care. Hipertensi. 2002;39:
982988.
121. Vlase HL, Panagopoulos G, Michelis MF. Effectiveness of furosemide
in uncontrolled hipertensi in the elderly: role of renin profiling.
Am J Hypertens. 2003;16:187193.
122. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phillips BB,
Zimmerman MB, Bergus GR. Comparative antihypertensive effects of
hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood
pressure. Hipertensi. 2006;47:352358.
123. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons
with isolated systolic hipertensi. Final results of the Systolic Hipertensi
in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research
Group. JAMA. 1991;265:32553264.
124. Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in the Multiple
Risk Factor Intervention Trial. Circulation. 1990;82:1616 1628.
125. Sica DA. Chlorthalidone: has it always been the best thiazide-type
diuretic? Hipertensi. 2006;47:321322.
126. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, Henderson WG. Results of
combination anti-hypertensive therapy after failure of each of the components.
Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on
Anti-hypertensive Agents. J Hum Hypertens. 1995;9:791796.
127. Townsend RR, DiPette DJ, Goodman R, Blumfield D, Cronin R,
Gradman A, Katz LA, McCarthy EP, Sopko G. Combined alpha/betablockade
versus beta 1-selective blockade in essential hipertensi in
black and white patients. Clin Pharmacol Ther. 1990;48:665 675.
128. Laragh J. Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for
treating hipertensi. Am J Hypertens. 2001;14:491503.
129. Lip GY, Beevers M, Beevers DG. The Birmingham Hipertensi
Square for the optimum choice of add-in drugs in the management of
resistant hipertensi. J Hum Hypertens. 1998;12:761763.
130. Brown MJ, Cruickshank JK, Dominiczak AF, MacGregor GA, Poulter
NR, Russell GI, Thom S, Williams B; Executive Committee, British
Hipertensi Society. Better blood pressure control: how to combine
drugs. J Hum Hypertens. 2003;17:81 86.
131. Saseen JJ, Carter BL, Brown TE, Elliott WJ, Black HR. Comparison of
nifedipine alone and with diltiazem or verapamil in hipertensi.
Hipertensi. 1996;28:109 114.
132. Stergiou GS, Skeva II, Baibas NM, Roussias LG, Kalkana CB,
Achimastos AD, Mountokalakis TD. Additive hypotensive effect of
angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin-receptor
antagonism in essential hipertensi. J Cardiovasc Pharmacol. 2000;
35:937941.
133. Stergiou GS, Makris T, Papavasiliou M, Efstathiou S, Manolis A.
Comparison of antihypertensive effects of an angiotensin-converting
enzyme inhibitor, a calcium antagonist and a diuretic in patients with
hipertensi not controlled by angiotensin receptor blocker monotherapy.
J Hypertens. 2005;23:883 889.
134. Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA. Efficacy of low-dose spironolactone
in subjects with resistant hipertensi. Am J Hypertens. 2003;
16:925930.
135. Ouzan J, Prault C, Lincoff AM, Carr E, Mertes M. The role of
spironolactone in the treatment of patients with refractory hipertensi.
Am J Hypertens. 2002;15:333339.
136. Saha C, Eckert GJ, Ambrosius WT, Chun TY, Wagner MA, Zhao Q,
Pratt JH. Improvement in blood pressure with inhibition of the epithelial
sodium channel in blacks with hipertensi. Hipertensi. 2005;46:
481487.
137. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, OBrien ET, Clement D, de Leeuw PW,
Mancia G, Nachev C, Palatini P, Parati G, Tuomilehto J, Webster J.
Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood
pressure in older patients with systolic hipertensi. Systolic Hipertensi
in Europe Trial Investigators. JAMA. 1999;282:539 546.
138. Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, Metoki H, Obara T, Saito S,
Hashimoto J, Totsune K, Hoshi H, Satoh H, Imai Y. Ambulatory blood
pressure and 10-year risk of cardiovascular and noncardiovascular mortality:
the Ohasama study. Hipertensi. 2005;45:240 245.
139. Bansal N, Tendler BE, White WB, Mansoor GA. Blood pressure control
in the hipertensi clinic. Am J Hypertens. 2003;16:878880.