PENDAHULUAN

Meningitis adalah penyakit infeksi penting pada kelompok pediatrik

karena memiliki komplikasi sosial dan medis yang serius. Meningitis memiliki

efek kronik berupa ketulian, kejang, gangguan belajar, dan kebutaan. 1

Meningitis merupakan inflamasi pada lapisan meninges duramater, spasia

araknoid atau pia mater. Meningitis dapat dibagi menjadi klasifikasi luas yakni

meningitis bakterial dan meningitis tuberkulosis.1

Laju morbiditas dan mortalitas pada meningits meningkat khususnya pada

periode neonatus. Sekitar 25-30 % neonatus yang mengalami sepsi mengalami

meningitis juga.1

Meningitis Bakterial adalah suatu peradangan pada selaput otak, ditandai

dengan peningkatan jumlah sel polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal dan

terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam cairan serebrospinal. 2

Meningitis Tuberkulosis adalah radang selaput otak yang disebabkan oleh

Mycobacterium Tuberculosis. Angka kejadian jarang dibawah usia 3 bulan dan

mulai meningkat dalam 5 tahun pertama. 2

Tanda dan gejala meningitis paling sering adalah mual, muntah, rewel dan

letargi, gejala konstitusional non spesifik. Sekitar 80 % pasien mengalami demam

dan beberapa kasus pasien dengan koma dan 20-30 % memiliki defisit neurologis

selama 3 tahun pertama kehidupan. Pengobatan antibiotik empirik dimulai pada

pertengahan dan disarankan harus dimulai setelah lumbal pungsi dilakukan. 1

Berikut ini akan dibahas refleksi kasus tentang meningitis pada anak usia
11 bulan.

1
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS :
Nama : An. A Agama : Islam
Umur : 5 Tahun Ruangan : Edelweis
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Masuk : 3 Maret 2017
Alamat : Desa Bungin

II. ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)

Keluhan utama : Sesak Napas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien rujukan dari Puskesmas Bakalan dengan keluhan sesak napas yang
telah dialami sejak 1 minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Selain itu
pasien juga mengeluh batuk yang dialami sejak 1 bulan sebelum masuk RS.
Keluhan ini dialami berulang ulang dan belum pernah mengalami perbaikan.
Pasien juga mengeluh demam dan nafsu makan menurun.

Keluarga pasien mengaku bahwa pasien belum pernah mendapat terapi

yang adekuat dan selama ini hanya dirawat di rumah oleh keluarganya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Batuk lama (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Terdapat keluarga ( Nenek Pasien) yang mengalami keluhan yang sama dan
tinggal serumah bersama pasien.

2
Riwayat Kelahiran :
Anak lahir spontan secara normal, cukup bulan di Bidan Desa. Berat badan lahir
tidak diketahui oleh ibu pasien.

Riwayat Makanan :
Pasien minum ASI sampai usia 0-9 bulan, usia 9 bulan sekarang pasien
mengkonsumsi susu formula dan bubur susu.

Riwayat perkembangan pasien :

Usia 7 bulan pasien sudah bisa mengucapkan mama, papa, dan kakak. Usia
sekarang pasien sedang belajar berjalan.

Riwayat imunisasi :
Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat kebiasaan dan lingkungan :

Anak aktif bermain diluar. Anak merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara.

Riwayat sosio-ekonomi :
Menengah keatas.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum :

Status Pasien : Sakit berat

Kesadaran : Koma (GCS : E1V1M4) BB: 6.8 kg TB: 73 cm

Status gizi : <-3 SD (Gizi Buruk)

b. Tanda Vital :
Respirasi : 40 x/mnt TD : 90/60 mmHg

3
Nadi : 180 x/mnt Suhu : 39 C

c. Kulit :
Tidak ada sianosis, Tidak ada ikterik, CRT < 2 detik

d. Kepala

Wajah : Tampak pucat Deformitas : Tidak ada

Bentuk : Normochepal Rambut : Hitam, lurus, rontok (-)

Mata :

Konjungtiva : Tidak tampak anemis

Sklera : Tidak ikterik kanan dan kiri.

Pupil : Isokor, refleks cahaya positif.

Hidung : tidak terdapat rhinore.

Mulut : Bibir biasa, sianosis dan pucat tidak ada. Lidah kotor tidak ada.

Kaku kuduk (+)

Leher :

Kelenjar GB : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

Tiroid : Tidak ada pembesaran, mengikuti gerakan menelan.
JVP : Tidak ada Peningkatan.
Massa lain : Tidak ada

e. Paru-paru

Inspeksi : Pengembangan kedua paru simetris, tidak ada retraksi

intercosta.Terdapat retraksi substernal

4
 Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler. Terdapat ronki pada pulmo

Sinistra. Wheezing (-)

f. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra.

Perkusi : Pekak.

Auskultasi : BJ I dan II murni reguler, tidak ada bunyi jantung

tambahan.

g. Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung. Tidak terdapat asites.

Auskultasi : Peristaltik usus positif, kesan normal.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

h. Anggota gerak

Atas : Akral hangat, edema tidak ada, terdapat spastik

Bawah : Akral hangat, edema tidak ada, terdapat spastik

Pemeriksaan Lain :

- Tanda-tanda meninges :
a. Burdzinski sign I,II,III,IV (-)

5
 b. Kernig Sign (-)
c. Lasegue Sign (-)

IV. RESUME

Anak laki-laki usia 11 bulan masuk dengan kejang sejak 1 hari SMRS. Ibu
pasien tidak mengetahui secara spesifik lama dan frekuensi kejangnya. Ibu pasien
tiba-tiba menemukan mata anaknya sudah mendelik ke atas dengan tangan
mengeras dan mengepal disertai kaki mengeras. Koma (E1V1M4), Febris (+)
sekitar 2 minggu lalu, mimisan (-) dan menggigil (-). Batuk (+) berlendir, darah
(-) sejak 3 minggu lalu. Muntah (-), Mual(-), Nafsu makan berkurang. BAB dan
BAK biasa.

Riwayat pengobatan di RS Budi Agung sekitar 2 minggu lalu dengan

keluhan masuk muntaber. Muntah (+) sebanyak 3 kali, BAB encer selama 3 hari
sebanyak 5 kali dalam sehari. Penurunan kesadaran (+) sejak perawatan hari ke 3
di RS Budi Agung. Pemeriksaan fisik ditemukan febris (+) 39 C. Ronki pada
pulmo sinistra. Ekstremitas ditemukan spastik.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Darah lengkap :

WBC :23.85 x 103/mm3 GRA : 90.55 %

MCHC : 297.75 g/l PLT : 337 x 103/mm3

HCT :0.27 %

2. Radiologi

6
 Bronkopneumonia et causa proses spesifik

SCORING TB ANAK
- Riwayat kontak TB :0
- Tes Tuberkulin : Tidak dilakukan
- Gizi kurang :2
- Batuk 3 minggu :1
- Demam 2 minggu :1
- Pembesaran KGB :0
- Pembesaran tulang/sendi :0
- Rontgen toraks :1
TOTAL SKOR :5

VI. DIAGNOSIS KERJA

Suspek Meningitis

VII. DIAGNOSA BANDING

1. Meningitis bakterial
2. Meningitis tuberkulosa

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

1. Lumbal Pungsi (Pemeriksaan mikroskopik likuor serebrospinalis)

VIII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa : Tirah baring

Rencana terapi IV pada kondisi gizi buruk

Medikamentosa : - IVFD KAEN 3B 16 tetes/menit

- O2 2 liter/menit

- Injeksi Ceftriaxone 340 mg/12 jam/IV

- Injeksi Deksametason 1 mg/6 jam/IV (selama 4 hari)

7
 - Paracetamol syrup 4x3/4 cth

IX. PROGNOSIS : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 25 Mei 2014

S : BAB 2 kali, BAB berampas, lendir tidak ada. Kejang tidak ada. Batuk
berlendir masih ada.

O : Nadi : 120x/menit, Pernapasan : 32x/menit, Suhu:38C , GCS : E4V2M4

Terdapat ronki pada pulmo sinistra

A : Meningitis

8
P : - IVFDKAEN 3B 16 tetes/menit

- O2 2 liter/menit

- Injeksi Ceftriaxone 250 mg/12 jam/IV

- Injeksi Gentamicin 20 mg/12 jam/IV

- Injeksi Deksamethasone 1,5 mg/8 jam/IV

- Paracetamol syrup 4x3/4 cth

Tanggal 26 Mei 2014

S : BAB dan BAK biasa. Batuk berlendir masih ada.

O : Nadi : 128x/menit, Pernapasan : 36x/menit, Suhu:37.6C

GCS : E4V4M4

Terdapat ronki pada pulmo sinistra

A : Meningitis

P : - IVFDKAEN 3B 16 tetes/menit

- O2 2 liter/menit

- Pemberian OAT rimcured 1x1

- Injeksi Ceftriaxone 250 mg/12 jam/IV

- Injeksi Gentamicin 20 mg/12 jam/IV

- Injeksi Deksamethasone 1,5 mg/8 jam/IV

- Paracetamol syrup 4x3/4 Cth

Tanggal 28 Mei 2014

S : BAB cair, muntah (-), batuk (+), Panas (+), BAK biasa, kejang (+)

9
O : Nadi : 128x/menit, Pernapasan : 36x/menit, Suhu:37.6C

GCS : E4V4M4

Terdapat ronki pada pulmo sinistra

A : Meningitis

P : - IVFDKAEN 3B 16 tetes/menit

- O2 2 liter/menit

- Pemberian OAT rimcured 1x1

- Injeksi Ceftriaxone 250 mg/12 jam/IV

- Injeksi Gentamicin 20 mg/12 jam/IV

- Injeksi Deksamethasone 1,5 mg/8 jam/IV

- Paracetamol syrup 4x3/4 Cth

- Luminal 2 x 20 mg OGT

- Diet F100

Tanggal 30 Mei 2014

S : BAB cair, muntah (-), batuk (+), Panas (+) naik turun, BAK biasa, kejang (-
)

O : Nadi : 128x/menit, Pernapasan : 36x/menit, Suhu:37.6C

GCS : E4V4M4

Terdapat ronki pada pulmo sinistra,spastik ekstremitas

10
A : Meningitis

P : - IVFDKAEN 3B 12 tetes/menit

- O2 2 liter/menit

- Pemberian OAT rimcured 1x1

- Injeksi Ceftriaxone 250 mg/12 jam/IV

- Injeksi Gentamicin 20 mg/12 jam/IV

- Injeksi Deksamethasone 1,5 mg/8 jam/IV

- Sanmol drips 100 mg/8 jam

- Luminal 2 x 20 mg OGT

- Diet F100

- Konsultasi rehabilitasi medik

2/6/2014

Pemfis :
- Ronki (-),Wh(-)

- Kejang (-), Panas (+), BAB Encer (-), BAK biasa, Batuk berlendir (+)

- Os pulang paksa

DISKUSI

Meningitis adalah inflamasi pada lapisan meninges duramater, spasia

araknoid atau pia mater. Meningitis dapat dibagi menjadi klasifikasi luas yakni

meningitis bakterial dan meningitis tuberkulosis.1

11
 Meningitis bakterialis adalah suatu peradangan pada selaput otak, ditandai

dengan peningkatan jumlah sel polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal dan

terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam cairan serebrospinal.2

Sekitar 80 % dari seluruh kasus meningitis bakterial terjadi pada anak dan

70 % dari jumlah tersebut terjadi pada anak berusia 1 sampai 5 bulan. 2

Meningitis bakterial pada anak biasanya manifestasi klinik berupa nyeri

kepala, perubahan tingkat status mental. Pada beberapa kasus, pasien dapat

menjadi koma. 20-30 % pasien mengalami defisiti neurologis fokal selama 3

tahun pertama kehidupan.1

Temuan fisik dapat berupa perubahan status mental, fotofobia, dan

fonofobia, tanda kernig dan brudzinski, dehidrasi, muntah, peningkatan tekanan

intrakranial seperti hipertensi, papil edem dan palsi nervus 6. 1

Secara klinis saat meninges telah terinfeksi, kadang belum timbul gejala

yang jelas. Manifestasi klinis yang timbul berkaitan dengan kelainan patologis

yang terjadi yaitu :

1. Eksudat tipis di dasar otak bisa menyebabkan paralisis saraf kranial dan

hidrosefalus

2. Vaskulitis dan oklusi pembuluh darah akan menimbulkan tanda neurologis

fokal

3. Reaksi alergi terhadap tuberkuloprotein menyebabkan perubahan cairan

serebrospinal

4. Edema pada otak akan menyebabkan penurunan kesadaran, kejang, dan

peningkatan tekanan intrakranial

12
5. Adanya tuberkuloma akan menimbulkan gejala proses desak ruang.

Infeksi dapat mencapai selaput otak melalui :

1. Aliran darah (hematogen) oleh karena infeksi di tempat lain seperti faringitis,

tonsilitis, endokarditis, pneumonia, infeksi gigi,dan lain-lain. Pada keadaan

ini sering didapatkan bahan kuman yang positif pada darah, yang sesuai

dengan kuman yang ada dalam cairan otak.

2. Perluasan langsung dari infeksi (perkontinuitatum) yang disebabkan oleh

infeksi dari sinus paranasalis, mastoid, abses otak, sinus cavernosus.

3. Implantasi langsung : trauma kepala terbuka, tindakan bedah otak, pungsi

lumbal dan mielokel.

Sebagian besar infeksi susunan saraf pusat terjadi akibat penyebaran

hematogen.2

Diagnosis ditentukan atas dasar gejala klinis dan hasil pemeriksaan

mikroskopik likuor serebrospinalis yang didapatkan dengan pungsi lumbal pada

saat anak masuk di rumah sakit. 2

Gejala klinis meningitis bakterialis dapat berupa :

1. Gejala Infeksi Akut

Anak menjadi lesu, panas, muntah, anoreksia dan pada anak yang besar

mungkin didapatkan keluhan sakit kepala. Pada infeksi yang disebabkan oleh

meningococcus terdapat petekia dan herpes labialis.

2. Gejala tekanan intrakranial yang meninggi

13
 Anak sering muntah, nyeri kepala (pada anak besar), moaning cry (pada

neonatus) yaitu tangis yang merintih. Kesadaran bayi/anak menurun dari apatis

sampai koma. Kejang yang terjadi dapat bersifat umum, fokal atau twitching,

Ubun-ubun besar menonjol dan tegang, terdapat gejala kelainan serebral lainnya

seperti paresis atau paralisis, strabismus. Crack pot sign dan pernafasan Cheyne

Stokes. 3. Gejala rangsangan meningeal

Terdapat kaku kuduk, malahan dapat terjadi rigiditas umum. Tanda-tanda

spesifik seperti Kernig, Brudzinsky I dan II positif.

Bila terdapat gejala tersebut di atas, selanjutnya dilakukan pungsi lumbal

untuk mendapatkan cairan serebrospinal. Umumnya cairan serebrospinal

berwarna opalesen sampai keruh, tetapi pada stadium dini dapat diperoleh cairan

yang jernih. Reaksi Nonne dan Pandy umumnya positif kuat. Jumlah sel

umumnya ribuan permilimeter kubik cairan yang sebagian besar terdiri dari sel

polimorfonukleus.

Pada stadium dini didapatkan jumlah sel hanya ratusan permilimeter kubik

dengan hitung jenis lebih banyak limfosit daripada segmen. Oleh karena itu pada

keadaan demikian, pungsi lumbal perlu diulangi keesokan harinya untuk

menegakkan diagnosis yang pasti. Kadar protein dalam likuor meninggi. Kadar

gula menurun tetapi tidak serendah pada meningitis tuberkulosa. Kadar klorida

kadang-kadang merendah. Dari pemeriksaan sediaan langsung di bawah

mikroskop mungkin dapat ditemukan kuman penyebab.Diferensiasi kuman yang

dapat dipercaya hanya dapat ditentukan secara pembiakan.3

14
 Penderita meningitis purulenta atau bakterialis pada umumnya berada

dalam kesadaran yang menurun yang seringkali disertai muntah muntah dan

atau diare serta terkadang ditemukan kondisi asidosis metabolik.3

Dari anamnesis pada pasien ini diketahui adanya gejala klinik berupa

demam sejak 2 minggu lalu, batuk lama sejak 3 minggu lalu, riwayat kontak TB

dengan pasien belum jelas . Penurunan kesadaran, dan diketahui sebelumnya

pasien mengalami muntah dan BAB cair. Dari pemeriksaan fisik didapatkan

adanya ronki pulmo sinistra, dan pemeriksaan refleks didapatkan kaku kuduk (+)

serta ditemukan parese dan spastik pada ekstremitas. Hasil foto rontgen pasien

juga menunjukkan gambaran bronkopneumonia karena proses spesifik

(tuberkulosis paru). Pada kasus ini pasien memiliki skor TB 5 dan hasil

laboratorium pemeriksaan darah lengkap ditemukan leukositosis 23,85 x 103 (5-10

x 103, granulosit 90,55 % (40-70 %). Hal ini dapat menggambarkan adanya

infeksi bakterial.

Pada kasus ini pasien tidak dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi sehingga

diagnosis belum dapat ditegakkan apakah meningitis yang disebabkan oleh

tuberkulosis atau karena bakterial. Akan tetapi melihat riwayat sebelumnya yakni

adanya infeksi di tempat lain berupa kejadian BAB cair beberapa hari sebelumnya

dan kondisi nutrisi (gizi buruk) sehingga diduga adanya penyebaran secara

hematogen ke lapisan meninges dan memperburuk kondisi penderita hingga

mengalami penurunan kesadaran.

15
 Pemeriksaan cairan serebrospinal pada pasien meningitis tuberkulosa

dapat ditemukan cairan serebrospinal berwarna santokrom, namun tidak jarang

juga cairannya jernih. Sel meningkat hingga 500/mm3 dimana dominan sel

limfosit walaupun awalnya sel polimorfnuklear dapat dominan, protein meningkat

hingga 500 mg/dl dan kadar glukosa menurun.4,5

Terjadinya manifestasi spastik pada pasien ini disebabkan oleh infark

cerebri karena pada meningitis terjadi peradangan pada pembuluh darah otak

(arteri dan vena), terjadi fokus nekrosis dan trombus yang dapat menyebabkan

oklusi total atau parsial pada lumen pembuluh darah sehingga menyebabkan

terjadinya infark cerebri. Dan umumnya manifestasi ini membutuhkan

penanganan rehabilitasi medik. Pada pasien ini telah mendapatkan terapi dari

rehabilitasi medik berupa positioning. 5,6

Pada kasus meningitis bakterial Diawali dengan terapi empiris, kemudian

disesuikan dengan hasil biakan dan uji resistensi. Terapi empirik antibiotik yakni

pada Usia1-3 bulan berupa Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4

dosis + sefotaksim 200-300 mg/ kgBB/hari. IV dibagi dalam 4 dosis, atau

Seftriakson 100 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 2 dosis Usia > 3 bula berupa

Sefotaksim 200-300 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 3-4 dosis, atau Seftriakson

100 mg/kgBB/hari. IV dibag 2 dosis, atau Ampisislin 200-400 mg/kgBB/hari IV

dibagi dalam 4 dosis + kloramfenikol 100 mg/ kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis.

Jika sudah terdapat hasil kultur, pemberian antibiotik disesuaikan dengan hasil

kultur dan resistensi. Steroid sebagai anti inflamasi dapat ditambahkan untuk

mengurangi resiko sequele dari meningitis yakni deksametason 0,6 mg/kgBB/hari

16
IV dibagi dalam 4 dosis selama 4 hari. Injeksi deksametason diberikan 15-30

menit sebelum atau pada saat pemberian antibiotik. Lama pengobatan tergantung

dari kuman penyebab, umumnya 10-14 hari. 3,7

Pada pasien ini diberikan pengobatan sesuai dengan protokol dalam

pengobatan meningitis bakterial yaitu awalnya berupa terapi empiris antibiotik

ceftriakson dan karena riwayat penyakit sebelumnya telah diberikan OAT maka

pada pasien ini dilanjutkan pemberian Izoniasid, rifampisin, pirazinamide

(Rimcured) 1x1.

Prognosis pada pasien meningitis dapat dipengaruhi faktor, antara lain:

usia penderita, lama sakit sebelum mendapatkan pengobatan (stadium penyakit

saat pengobatan dimulai).Pasien yang tidak diobati atau terlambat datang berobat

dapat meninggal dunia. 3,4

Pada pasien ini, prognosis ragu-ragu untuk sembuh sempurna karena

pasien walaupun kesadarannya mulai membaik dan beberapa terakhir sudah bebas

demam akan tetapi spastik yang terjadi pada ekstremitas dapat menimbulkan

gejala sisa. Hal ini diupayakan dengan terapi rehabilitasi medik (fisioterapi).

REFERENSI

17
1. Jackson, MA. Meningitis. Pediatric Rev. Pubmed (12) Pp. 417-29 USA;

2008.

2. IDAI. Pedoman Pelayanan Medik IDAI. Jakarta ; 2009

3. FKUI, 1985. Ilmu Kesehatan Anak jilid 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

4. Bergstein, JM. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Volume 3,

EGC. Jakarta ; 2000

5. Soetomenggolo TS & Ismail S. Buku Ajar Neurologi Anak, Ikatan Dokter

Indonesia, Jakarta ;1999.

6. FK UNHAS.Standar Pelayanan Medik Kesehatan Anak, Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK Unhas. Makassar ; 2012.

7. Kementerian Kesehatan RI. Panduan Tata Laksana Tuberkulosis Sesuai

ISTC Dengan Strategi Dots Untuk Praktik DOTS Untuk Praktik Dokter

Swasta ( DPS). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia & Ikatan

Dokter Indonesia. Jakarta ; 2012.

18