BAB I

STATUS PASIEN

Identitas

Nama : Tn. S

No. RM : 00-23-23

Usia : 72 tahun

Alamat : Jl.Jampea LR. 19 No.18 Rt. 6/06, Jakarta Utara

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SD

Status : Menikah

Tanggal masuk ICU : 1 0 November 2016

Meninggal tanggal : --

Tanggal keluar ICU : 19 November 2016

Tanggal Operasi : 16 November 2016

Diagnosa Pra Bedah : Hidrosefalus e.c Sub Arachnoid Hemoragik

Jenis Pembedahan : VP-Shunting

Diagnosa Pasca Bedah : Post VP-Shunting Hidrosefalus e.c Sub Arachnoid

Hemoragik

1
 2

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien dirawat di RS Pelabuhan sejak tanggal 10 November 2016. Pasien datang ke

IGD karena mendadak tidak sadar sejak 3 jam SMRS. Selain itu pasien juga muntah.

Pasien langsung dirawat di ruang ICU. Kesadaran pasien semakin menurun.

Berdasarkan hasil pemeriksan pasien didiagnosis mengalami hidrosefalus e.c SAH.

Kemudian dilakukan operasi VP-Shunting pada tanggal 16 November 2015. Setelah

operasi pasien dirawat di ICU kembali. Keadaan umum pasien semakin membaik

sehingga dapat dipindahkan ke ruang perawatan biasa setelah total 10 hari perawatan

di ICU.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol.

Riwayat stroke dan DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Pemeriksaan Fisik ( 10 November 2016, pukul 16.45 )

Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

Kesadaran : GCS: E2V3M5

Tekanan Darah : 200/100 mmHg

Nadi :92x /menit

 3

RR :20x/ menit

Suhu : 36, 8OC

Berat Badan : 56 kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : 20,6

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, RCL +/+, RCTL +/+,

pupil anisokor

Mulut : Tidak ada kelainan

THT : Telinga = Sekret -/-

Hidung = Tidak ada deviasi, sekret -/-

Tenggorokan = Sulit dinilai

Leher : KGB = Tidak teraba membesar

Paru : Inspeksi = Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi = Vokal fremitus teraba simetris normal kanan dan

kiri, depan dan belakang.

Perkusi = Paru kanan dan kiri, depan dan belakang sonor.

Auskultasi = Bunyi nafas dasar vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung : Inspeksi = Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi = Iktus kordis teraba di IC. 5 garis midclavicula

 4

sinistra

Perkusi = Batas Paru Hati : tidak dilakukan

Batas Paru Lambung : tidak dilakukan

Batas Jantung kanan : tidak dilakukan

Batas Jantung kiri : tidak dilakukan

Auskultasi = S1=S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Inspeksi = Perut tampak tidak membuncit, umbilikus tidak

menonjol, distensi vena(-), gerakan

hiperperistaltik(-), jejas(-), kelainan kulit(-)

Auskultasi = Bising usus (+), 4 x/menit

Perkusi = Timpani, nyeri ketok (-)

Palpasi = Supel, nyeri tekan pada region lumbalis sinistra,

defence muscular (-).

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Ketok CVA : -/-

Ekstremitas : Atas = Akral hangat, capilarry refill time > 2 detik,

edema (-/-)

Bawah = Akral hangat, capilarry refill time > 2 detik,

edema (-/-)

Warna kulit = Sawo matang

Kuku = Sianosis (-)

 5

Turgor = Normal

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 10 November 2016

Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 8,2 g/dl

Leukosit 14,6 ribu/uL

Hematokrit 27,5 %

Trombosit 378 ribu/uL

Ureum 31,0 mg/dL

Kreatinin 1,0 mg/dL

LAPORAN ANESTESI OPERASI

 6

Tanggal Operasi : 16 November 2016

Status ASA : III

Ahli anestesiologi : dr. Rinaldi, Sp.An

Operator : dr.Nurhasan, Sp.BS

Tindakan Operasi : VP-Shunting

Jenis Anestesi : General Anestesi

Teknik Anestesi : Pasien dalam posisi supine , pasien di induksi dengan

recofol 100 mg (iv) dan di beri mucle relaksan

farelax 5 mg(iv). Dilakukan pemasangan LMA No.4 Cuff +.

Kemudian di alirkan gas inhalasi untuk maintenance berupa

O2 2Lpm dan Isofluran 1.5vol%

Anestesi dengan :

Premedikasi : Miloz 5 mg (iv) , Fentanyl 50 mcg (iv)

Induksi : Propofol 100 mg

Medikasi : O2 2 lpm dan Isofluran 1.5vol%

Respirasi : Kontrol Respiratori ( menggunakan ventitalor )

Keseimbangan cairan :

Input : Pra anestesi : RL 300 cc

Durante op : Ring As 1000cc

Output : Pra anestesi :Urin 200 cc

Durante op : Urin 500 cc, darah 200 cc

 7

Lama Operasi : 60 menit

Lama Anestesi : 90 menit

Persiapan Pra Anestesi

Informed consent

Bertujuan untuk menginformasikan kepada pasien tentang tindakan medis apa yang
akan dilakukan kepada pasien, bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan hasilnya
dan resiko tindakan yang akan dilakukan

Surat persetujuan operasi

Bertujuan untuk memperoleh bukti tertulis dari pasien sendiri atau dari keluarga
pasien yang menunjukkan persrtujuan dari pihak pasien terhadap tindakan medis
yang akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, keluarga
pasien tidak mengajukan tuntutan 567

Persiapan Alat Anestesi

Monitor Elektrokardiografi ( EKG )

Sfigmomanometer digital

Oksimeter/saturasi

Infus set dan cairan infus

Abbocath no 20

Plester, kapas alcohol, kassa steril

Spuit 20 cc
 8

Sungkup muka ( sesuaikan dengan ukuran wajah pasien )

Goedel/ Oropharyngeal airway

Suction

Handschoon

LMA No.4

Mesin anestetik

Pasien dipuasakan sejak pukul 10.00 WIB tanggal 16 November 2016

Bertujuan untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum operasi
untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang
akan membahayakan pasien

Pelaksanaan Anestesi

Pukul 14.35 :

Pasien dalam posisi supine diatas meja operasi

Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse

Mengukur TD : 192/95 mmHg, Nadi 57 x/menit, RR 18x/menit

Obat-obatan yang dimasukkan secara intravena :

Propofol 100 mg

Farelax 5 mg
 9

Fentanyl 50 mcg

Ondancetron 8mg

As. Tranexamat 500 mg

Ketorolac 30 mg

Post operatif

Pasien masuk ICU

Maintenance dengan : Non Rebreathing Mask

Monitor: tanda-tanda vital pasien, produksi urin, saturasi oksigen

Observasi tanda-tanda vital, tanda-tanda perdarahan

Instruksi Post-op

Minum bertahap bila sadar penuh

Observasi tensi , nadi, kesadaran per 5 menit dan urin per jam.

Terapi:

Ketorolac 3x30mg bila nyeri

Ondansetron 4 mg/IV bila mual/muntah

Antibiotika dan obat-obatan lain sesuai dr. Nurhasan, SpBS

 10

Keadaan Post-op

Waktu selesai operasi : 16.00

Kesadaran : GCS: E2V2 M3

TD : 175/98 mmHg

N : 83 x/menit

RR : 15 x/menit

SpO2 : 99%
 11

Follow UP

Tanggal pemeriksaan : 17 Agustus 2016

Nama : Tn.S

Umur : 76 tahun

Ruangan : ICU

S:-

O : STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS : E4M6V4

Tekanan Darah : 145/84 mmHg

Nadi : 100x/menit

Suhu : 38,7C

Respirasi : 18x/menit

Pemeriksaan fisik

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, RCL +/+,

RCTL +/+, pupil

Mulut : tidak ada kelainan

 12

THT : Telinga : sekret -/-

Hidung : tidak ada deviasi, sekret -/-

Tenggorokan : sulit dinilai

Leher : KGB : tidak teraba membesar

Paru : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan

kiri, depan dan belakang.

Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris normal kanan

dan kiri, depan dan belakang.

Perkusi : Paru kanan dan kiri, depan dan belakang

sonor.

Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler,kanan dan kiri,

Rh -/-, Wh-/-

Jantung : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di IC. 5 garis midclavicula

sinistra

Perkusi : Batas Paru Hati : tidak dilakukan

Batas Paru Lambung : tidak dilakukan

Batas Jantung kanan : tidak dilakukan

Batas Jantung kiri : tidak dilakukan

Auskultasi : S1=S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : Perut tampak tidak membuncit,

umbilikus tidak menonjol,

 13

distensi vena (-), gerakan

hiperperistaltik (-), jejas (-),

kelainan kulit (-).

Auskultasi : Bising usus (+), 4 x/menit

Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)

Palpasi : supel, defence muscular (-).

Hepar: tidak teraba membesar

Lien : tidak teraba membesar

Ketok CVA : -/-

Ekstremitas : Atas : akral hangat, capilarry refill time > 2 detik,

edema (-/-)

Bawah : akral hangat,capilarry refill time >2 detik,

edema (+/+)

Diagnosis : Hidrocefalus e.c SAH Post Op VP-Shunting

Terapi:

Restriksi cairan :500cc/8 jam

S.pump : Nicardex 0,5 u / jam
Infus : Manitol 2x125 cc
Injeksi : Ketorolac 3x300mg
Levofloxacin 1x500mg (IV)
Cepepin 2x1g
Vit K 1x30g
Vit C 1x1g
 14

Pantoprazole 1x40g
Paracetamol 3x100 g
Oral : Asam Folat 1x20g
Pronalges 1x30g
Nimotop 4x60 mg
Azytromicin 1x500 mg
Inbion 1x10g
KSR 1x30
Ramipril 2x5mg